胆道外科学的发展与未来
外科理论与实践２００７年第１２卷第４期
关键词：胆道疾病；中图分类号：Ｒ６５７．４
胆道外科学的发展与未来
张延龄
（复旦大学上海医学院华山医院外科，上海２０００４０）胆道外科手术：发展趋势
文献识别码：Ａ文章编号：１００７—９６１０（２００７）０４—０３０５—０２
胆道外科学的发展由萌发到成熟已经历一个多世纪的洗礼，有关专家发表了不少总结胆道外科发展和瞻望未来的文章，甚至同一位专家在各种杂志上发表了上述相关的文章．述及胆道结石（胆囊结石、肝内胆道结石等）和胆道肿瘤（尤其是肝门部癌肿）两大类疾病的诊治成果。我国广大外科医务工作者经临床努力实践，在防治胆道疾病方面作出了不少成绩，单中华医学会胆道外科学组就先后组织了５次全国２８个省市３９５所医院的回顾性调查，累计病例数２４４７０例．基本掌握了我国近２０年各类胆道疾病的现状及变迁，为进一步深入研究奠定了坚实的基础【１］。对胆道外科学的发展和未来，个人不再重复以往各杂志发表的雷同观点，仅就其提高和普及谈一些看法。
胆道外科的提高
近二十多年来，胆道外科的发展已取得非凡的成就．但与同期的肝脏外科、胰腺外科相比，仍逊色不少。肝脏原被列为手术禁区，经临床和基础研究以及临床各科的通力合作．在肝癌的发生等基础理论研究、肝癌的早期诊断、肝癌手术根治、肝切除的规范操作、肿瘤肝转移的介入治疗以及再手术等方面均取得了可喜成果，５年生存率不断提高。肝脏外科已列为普通外科中领先学科之一。在胰腺外科方面，急性胰腺炎的诊治规范已经推出。胰腺癌列为癌中之王，经二十多年的努力，手术切除率已逐步提高至４０％，５年生存率接近１５％。反观胆道外科，其中胆道结石病是发病率最高的一类疾病，患病人数众多，治疗方法仍是以胆囊切除为主，其中腹腔镜技术的引进仅是增加一种新的手术技术，其治疗原则与１００多年前胆囊结石的治疗完全一致。结石预防的研究，仍徘徊不前，胆石病研究从２０世纪６０年代后的胆汁研究阶段到８０年代开始的胆汁成核因子研究阶段．直至近期对胆石病家系以及
?述评?
胆固醇结石病人的易感基因研究Ｉａ，但迄今仍未揭开胆石病发生机制的全貌，这是有待重点研究的课题。
近年，胆道癌的发病率有增多的趋势，中华医学会胆道外科学组先后两次举行了全国性和地方性调查，在１０９８例肝外胆道癌中，胆管癌占７５．２％，而胆囊癌占２４．８％，在我国胆囊癌似乎更为多见ｐＩ。肝门胆管癌外科治疗在提高手术切除率、规范手术步骤、减少手术后并发症和降低死亡率方面有了很大的进步，然而在术后长期生存率方面仍令人失望［４］。胆囊癌的早期表现隐蔽，待发现时多已无法根治，这些都是有待提高的课题。一些胆道疾病的晚期病例需采用肝移植治疗，但是胆道并发症又成为肝移植的致命弱点．关于胆管血供的研究、胆道上皮对创伤反应和免疫学特性等方面仍知之甚少，这些综合研究在本世纪的胆道外科学发展中占有重要地位。
胆道外科的普及
胆道手术是普外科医师必需掌握的手术，一些基层医院都在进行这类手术，但非计划性胆道再次手术仍然困惑着我们翻。非计划性胆道再次手术往往是由于第一次手术方法和方式选择不当，或因手术失败及发生并发症而被迫进行再次手术，这无疑给病人带来额外的创伤和经济负担，也给再次手术带来了困难和危机。胆道再次手术的原因有胆道残余结石、术中未及时发现胆道损伤、手术方式选择不合理以及手术错误等。分析其根本原因还是对手术治疗胆道疾病的原则不理解、目的性不明确及估计不足等，也是不重视理论学习和纯手术观点的后果．在此就要强调普及胆道外科的理论知识和手术经验，不要认为胆道手术人人会做，轻视疏忽而不予重视。
腹腔镜胆囊切除术已成为近期普外科的热点，
万方数据
各基层医院纷纷开展。个人在无张力疝修补术的讨论会上曾经表态，外科老年医师不能随意对新技术指责，只有待自己参与这一新技术和严谨总结后，本着关注和爱护这一新技术发展和提高的原则，提出意见；但推行新技术不能一哄而上，必须重视队伍的建设和培＿｝＝ＪｌｌＣ６１。腹腔镜胆囊切除术的开展过程也是这样，上海有多所大医院同时起步开展这一新技术，早期的并发症率大致相仿，但经过几年后并发症的差别有的竞高达数十倍之多（０．２％：５．０％）。并发症高的单位就是不重视队伍的建设和培训．值得深思。腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤并发症要比剖腹胆囊切除中所见者严重得多，也难处理。这些都是在普及胆道外科中值得重视的问题。
胆道外科的展望
胆道不单是一条排泄管道，应将胆道系统作为一个“器官”来对待同。临床上所见的“胆心综合征”、“胃胆相照”是指胆道系统与邻近器官的关联．后者表达胆囊切除后导致的胆汁反流以及胃大部切除术后导致胆囊胆汁滞留和结石易发的现象。“肝胆相照”又说明了肝脏、胆道之间相互依存的关系。胆道狭窄导致胆汁排泄不畅或逆行而致上行性感染，可以增加胆道癌肿的发生。因此，应借鉴攻克肝癌的经验，联合临床、基础研究以及临床各科间的人力和物力，先集中对一二个有待提高的问题进行突破。胆石成因的研究要持之以恒，胆石病普查工作要坚持和扩大。在提高的同时兼顾普及，不断提高各种手术的成效，规范操作步骤。对在市场经济情况下所出现的“小切口胆囊切除术”、“保留胆囊的取石术”要加以论证，小切口手术不属于微创手术范畴，且又不易探查邻近脏器：单纯取石而保留有病变的胆囊是不妥当的，这些都要通过长期随访和按照循证医学原则来审定。过去对胆囊隆起样病变均以切除胆囊为治疗原则，经数年的论证，现对多发性小息肉、胆固醇结晶样息肉均予观察，而对于直径＞１ｃｍ或逐渐增大的孤立性肿瘤性息肉才采取胆囊切除治疗，这是一个很好的正面例子。
总之，胆道外科的发展很快。成就显著，但存在的问题也不少．要继续加强基础研究，对日常进行的临床工作也要加以重视，及时纠正偏差。
［参考文献］
ｆ１］祝学光．浅谈我国胆道外科今后的发展方向［Ｊ】外科理论与实践，２００３，８（２）：８９—９１．
ｆ２１张圣道，韩天权．对二十一世纪胆石病研究方向的思考叨．外科理论与实践，２００１，６（３）：１２９—１３０．
［３】赵玉沛．２００５年普通外科进展的回顾与展望［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００６，２６ｆ５）：３２１—３２７．
ｆ４】黄志强．肝门部胆管癌外科治疗的现状与展望［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志，２００５，１２ｆ４１：３１７—３２０．
［５】梁力建．努力避免非计划性的胆道再次手术［Ｊ］．中国实用外科杂志．２００６．２６ｆ３１：１６１—１６２．
［６］张延龄．关注和爱护无张力疝修补术的发展和提高［Ｊ】．外科理论与实践。２００２，７ｆ６）：４０８—４０９．
【７］黄志强．当今胆道外科的发展与方向［Ｊ］．中华外科杂志．２００６．４４（２３）：１５８５—１５８６．
（收稿日期：２００７—０５—２１）
（本文编辑：王晔呜）
第四期《胆胰疾病内镜诊治新进展》学习班通知
经国家卫生部继续教育委员会批准，上海交通大学医学
院附属瑞金医院２００７年国家级继续医学教育项目——《胆
胰疾病内镜诊治新进展》第四期学习班，定于２００７年８月８
日～８月１２日举办。届时将请张圣道、蒋渝、郑民华、吴卫泽
和其他国内知名专家教授授课，内容主要是系统介绍内镜
技术在胆胰疾病的诊断与治疗上的应用和新进展。
参加者经考试合格可取得国家级Ｉ类学分１０分。本学习班
的项目编号为２００７—０４一０１—１３４。
现将有关事项通知如下：
１．学习班举办时间：２００７年８月８日一８月１２日．为期?简讯?
５天。
２．地址：上海交通大学医学院附属瑞金医院。
３．学员对象：中级职称及以上的医务人员。
４．学杂费：５００元／人，报到时交款。住宿及交通费自理，
由组织者统一安排，价格优惠。
５．有意参加本班学习者，请速于７月９日前将回复寄
至：上海市瑞金二路１９７号瑞金医院继教办沈以刚老
师收邮编：２０００２５电话：０２１—６４３７００４５转６６２９５５或
６６２９５８。我们将于７月２０日后陆续发出报到通知。
万方数据