社区诊断报告书

金堂县平桥乡卫生院

社区诊断报告

为掌握平桥乡辖区居民健康状况及其有害健康的危险因素，查明社区人群主要健康和社区卫生问题，为制定社区疾病控制策略与措施提供依据，为今后开展社区慢性病综合防治及其过程和效果评价提供本底资料，我们于2010年1月—2010年10月在辖区内开展了居民健康状况基线调查，共调查1029户，共计2618人，占社区常住人口的7.27%。调查结果分析如下：

背景：

（一）必要性

社区卫生服务是我国城市卫生服务的发展方向，大力推广和发展社区卫生服务是我国卫生改革与发展的重中之重。它涉及到每个老百姓的切身利益。大力发展社区卫生服务，不仅可以满足社区居民的基本卫生服务需求，还可以控制医疗费用的增长，减轻疾病经济负担，解决群众看病难、看病贵的问题，保障居民的健康，提高生活质量。

社区卫生服务是面向整个社区居民的，因为每个社区都拥有自身的特征和健康问题，与个人医疗保健一样，社区卫生服务应把整个社区视为一个被照顾者，那么发现社区的主要卫生问题，确定社区居民对健康的需要和需求，及其优先顺序；判断造成社区健康问题的原因及社区各种用以解决健康问题的资源，就成为大力发展社区卫生服务的前提。这也正是我们进行社区诊断的目的，通过了解这些情况，制定出符合具有社区特设的社区卫生计划和措施，从而更好的促进社区卫生服务的开展。

（二）目的

发现平桥乡卫生院社区卫生服务发展中存在的问题及其影响因素，评价居民的卫生服务需求，确定社区卫生问题干预的优先权，以促进平桥乡卫生院社区卫生服务工作更好地开展，有针对性的卫生服务，提高居民的健康水平。

社区诊断方法

（一）现存资料分析

收集现有资料，包括平桥乡辖区的社会资源情况，平桥乡卫生院社区卫生服务的日常工作统计报表及相关的总结报告等资料进行分析。

（二）专项调查

为了了解平桥乡辖区内居民的主要健康问题及卫生服务需求进行了专项调查，主要采用问卷调查方法。采用“社区居民卫生调查表”进行入户面对面访谈调查。

抽样方法：采取整群随机抽样方法抽取平桥乡部分居民作为调查对象。

调查内容：包括调查对象家庭的一般情况、住户成员的个人基本情况、卫生服务需要和利用情况、健康相关影响因素等。

社区诊断结果：

（一）社区资源分析

平桥，是偏僻的小城镇。总人口数：4.2万人（常住人口数36000人、流动人口数1万人）。2个社区，9行政个村。其中残疾人口数：686人；精神病人93人； 65岁以上人口数：4078人。0--6岁人口数：1898人。城镇中孕产妇人口数：293人。低保户：575户。（二）、卫生资源情况

社区内现有镇级卫生机构1所，诊所1家，共有医务人员59人，每千人口平均1.40人，共有病床27张，每千人口平均0.006张. （三）、辖区居民基本情况：

本次调查的2618人中，男性1371人，女性1247,人口比例为1：1.09；常住人口2506人，暂住人口212人。≤6岁以下儿童204人，占总调查对象的7.79%；≥65岁以上老年人224人，占总数的8.55%；15—49岁育龄妇女715人，占总数的27.31%；残疾人52人，低保人群28户，占调查人口3.05%，另有精神疾患8人，，慢性病患者269人，占调查人口10.27%。职业分布以职员为主，其次是离退休和无业待业人员（见表一）；文化分布以中学为主、其次是小学、中专及大专以上学历（见表二）。

表一平桥乡居民职业分布表

表二平桥乡居民文化程度分布表

一、社区居民健康状况：

1、疾病发生情况：

从本次调查情况来看，随着经济发展和居民生活水平的提高，本辖区人口老龄化日益突出，疾病谱也发生了明显改变，以高血压、糖尿病、冠心病、慢支炎等为主的慢性疾病已成为社区居民的主要健康问题（见表三）；而导致居民死亡的主要死因为呼吸系统疾病、其次循环系统疾病是和肿瘤（见表四）。

表三平桥乡居民前十位主要疾病构成表

表四平桥乡居民主要死因顺位统计表

2、生活习惯：

行为习惯是影响居民健康的重要因素，疾病的发生与居民的健康意识、生活饮食习惯、及社会心理等因素息息相关，在此次调查中可以发现，赵镇居民经常参加锻炼的人群以中、老年人为主，而饮酒、抽烟以男性为主、以中青年为主。（表五）

表五平桥乡社区居民饮酒、吸烟人群性别分布

表六平桥乡社区居民吸烟人群年龄分布

二、社区主要卫生问题

社区人群高血压患病率高，占调查人口的8.52%，已成为影响居民健康的首要问题。高血压病可导致冠心病、脑卒中、肾功能损害，使致残率、死亡率升高，而居民的生活习惯如食盐过量、生活水平提高，过食肥甘厚味，肥胖人群增加高血脂症，缺乏运动锻炼，吸烟饮酒等都是高血压病的危险因素，如不能对高血压病进行社区诊断及治疗，将会使该社区高血压居高不下，会使患病率、致残率、死亡率高最终会导致整个社区居民的健康水平，由此带来家庭压力、子女负担过重，家庭社会经济承受能力加重等恶性循环，不利于广大居民的生活水平及生活质量的提高，最终影响整个社区的经济发展以至整个国

民经济的发展和全民族素质的提高。

三、社区主要疾病患病原因分析

1、人口老龄化：由出生率下降导致老年人口相对增加的人口相对效应和由平均寿命延长导致老年人口绝对增加的人口绝对效应，使社区人口日趋老龄化，目前社区65岁以上老人占9.70%

2、不良生活行为方式广泛存在，（我中心的初期基线调查对人群的不良生活习惯了解和记录上存在一定疏漏，导致数据不完全准确，可在今后的访视行为中陆续完善）。人群总吸烟率达，31.70 %，男性为62.5%，女性0.321%，，每日饮酒100 ml以上中老年人占12.6%，青壮年占9.2%；随着生活工作节奏的加快，许多人放弃了锻炼的时间，将吸烟、饮酒作为释放工作压力的手段，作息时间不规律、暴饮暴食等不良的生活习惯是导致各种疾病发病上升；

3、社区人群自我保健意识和保健行为薄弱，自觉规律参加体育运动者少，中老年人常参加锻炼者占26.7%，而体质指数(BMI)大于25(超重)：人数为652人，占26.43%；由于保健意识差而致30%的高血压患者不知自己已患高血压病。

4、社区居民普遍存在收入较低，职业构成绝大多数人为无业或下岗职工、退休人员和儿童，占调查人群的56% ，就医有一定困难。

5、居民普遍文化层次低，小学、初中及高中文化段人员占79.57%，就业及再就业有困难

分析各有关因素对疾病的影响可知：由于人口老龄化、经济收入低，就医困难以及不健康生活方式如吸烟、饮酒、高盐饮食、动物性油脂摄入过多以及缺乏锻炼等原因，是导致社区居民高血压发病呈上升趋势的根本原因。

四、社区优先干预内容：

高血压病是目前影响社区居民健康的首要疾病，是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时又是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的危险因素，因此，高血压病防治是社区首要干预内容。

五、干预措施：

社区优先干预的健康危险因素排序根据该健康危险因素是

否是明确的致病因素，能否定量评价，可否预防控制有无明显健康效益，干预的可接受性和可操作性干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为：控烟、控盐、降体重、不良行为习惯与饮食方式、心理因素等。下面提出具体干预措施：

（1）、针对全人群的干预措施：定期在社区中开展讲座和普查，结合“送卫生进社区”活动开展社区义诊，筛查出高血压、糖尿病病人；落实35岁以上首诊病人测血压、血糖制度；结合“高血压日”

等慢病宣传日，发放高血压、糖尿病防治宣传资料，普及高血压、糖尿病防治知识；在公共场所摆放和张贴控烟标志和设施；配合社区开展全民健身活动等。

（2）、针对高危人群干预措施:高危人群是高血压、糖尿病的潜在人群，对有吸烟喝酒、高盐饮食、超体重、有家族遗传史、精神长期紧张的人群给与健康教育处方，力争改变其高危行为；定期开展针对高危人群的健康检查，从中筛查高血压、糖尿病患者；对年龄在35岁以上的高危人群定期测血压、血糖；配合居委会开展有益老年人身心健康活动。

（3）、针对高血压、糖尿病病人干预措施：通过面对面的健康教育提高其高血压、糖尿病防治知识和自我保健技能；对所管理的病人，根据其血压及血糖等其他危险因素情况，参照《中国高血压防止指南》，决定是否采取药物治疗；通过提供个人健康教育处方和咨询，建议其改变高危生活方式，包括：减重、合理膳食、增加锻炼、减轻精神压力、保持心理平衡等；推广健康管理合同，明确责任医师进行规范化管理，降低致残率、死亡率；对特别严重患者提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床。

六、社区干预评价

卫生院通过分派责任医师入小区将4个社区统一中心管理。家庭医师通过对慢性病人管理；老年人管理；低保、残疾人管理；精神病

人管理等。以及健康讲座的开展；健康宣传资料的发放；义诊工作的开展等一系列的社区卫生工作，提高了部分居民的健康意识，督促居民养成更多、更好的生活习惯。让更多贫困居民有地方看病，看得起病。让卫生工作能走进居民家中，为居民服务。县在有很多社区慢性病人开始信任中心的家庭医师，他们愿意医生上门也愿意到中心来。我门会一直坚持社区工作理念，继续认真工作，达到更好的工作效果。

七、社区诊断小结：

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱和死因构成正在发生改变。为了提高社区居民的健康水平和健康知识及对危险因素的认识，并能够采取良好有效的措施予以预防。本中心决定在加强社区卫生管理工作长效机制的建立，在政府领导的支持下，一方面把社区卫生服务工作纳入政府工作总体目标规化，加大投入；另一方面加大宣传，加强部门协调和社会支持力度。加强社区卫生服务中心内涵建设并以此为依托，推行全科医疗服务，利用城市医疗保健网，依靠社区医生队伍，针对当地高发疾病，积极把开展社区综合防治纳入社区医疗保健，全面深入搞好社区健康教育和健康促进，提高居民的自我保健能力，改善不良生活行为。降低或消除危险因素。减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。

平桥乡卫生院

二○○八年十月三十一日