客户信息登记表

□情绪波动□神经衰弱 □心烦 □心悸 □心慌 □气短 □胸闷 □哮喘 □胸痛□肋痛
□肌肤干枯 □腋下潮湿□多汗□自汗□潮热 □手心汗□脚心烧 □畏寒肢冷□四肢疼痛
□气胀 □呃逆 □嗳气 □胃胀 □胃痛 □反流 □腹胀 □便秘 □便溏 □腹泻 □肠鸣
□颈部疲劳、僵硬 □后枕颞部搏动 □腰酸 □腰胀 □腰痛 □背部疼痛 □膝痛 □痛风
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姓名 病症 诉求 地址
性别 心律
年龄 □齐 □不齐
职业 过敏源 腰围
联系电话
时间： 身高 体重 BMI
年月日
吸烟：□是□否 烟龄 年 支/天； 生活
饮酒：□是□否 酒龄 年 ml/天；
1
熬夜：□无□偶尔□经常□一直 个月；压力：□大 □中 □小；体力活动：□大 □中 □小
方式
脂肪摄入量：□多 □中 □少 盐摄入量：□多 □中 □少 甜食摄入量：□多 □中 □少
肾动脉狭窄：
□单侧 □双侧 □萎缩 □大动脉炎 □大动脉硬化 □血栓 □肾衰竭
□钠潴留症、血钙血钾症 □外周血管病
病程：
颈腰椎病：
□腰肌劳损 □突出 □腰椎增生 □椎管狭窄 □颈椎增生 □压迫神经 □骨质增生病程：
肠胃病：
□食管炎 □肠胃炎 □浅表性胃炎 □胃溃疡 □胃出血 □息肉 □阑尾炎 病程：
症状：□面色苍白 □面晦暗 □面青黑 □面黄 □面红
□嘴淡乏味、苦、咸、甜、辣、泛酸 □干渴 □多饮 □多食 □善饥 □食少 □厌油腻
□舌僵、痛 □咽干 □咳嗽 □痰多色 □头晕 □头痛 □偏头疼 □头皮麻木□后颈痛
□眼胀痛 □耳鸣声 □眼疲劳 □眼干涩 □眼畏风 □流泪 □眼轻度黄络 □轻度红络
□乏力 □恶心 □呕吐 □白天嗜睡 □睡眠呼吸暂停 □记忆下降 □失眠 □多梦□贫血
治疗 历史
用药史: 手术史: 放化疗: 目前用药： 副作用: 其他:
治疗 效果 服药疗效：□好 □一般 □差 ；手术结果：
危险 □年龄 □环境 □工作 □情绪 □性格 □心态 □价值观 □吸烟 □喝酒 □饮食习惯 □睡眠 因素 质量 □房事劳累 □缺乏运动 □肥胖 □血压 □家族史 □手术史 □药物副作用 □高敏
血脂：胆固醇 甘油三脂 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白
病理 糖尿病：□I 型 □Ⅱ型 空腹 餐后 尿糖 病程
2
指标 肝肾治标：尿蛋白 尿素氮或尿酸 尿潜血 肌酐 酮体 ALT 转氨酶（肝细胞）
AST 转氨酶（肝实质） 胆红素 白蛋白 胆碱脂酶 凝血酶原活动 PH
乙肝病毒：表明抗原 表面抗体
E 抗体
核心抗体
□腰酸腿软 □下肢无力 □末梢感觉减退 □下肢麻痹 □上肢麻痹 □间歇性跛行
□四肢浮肿 □面部浮肿 □腹水 □多尿 □夜尿增多 □尿黄 □血尿 □蛋白尿 □尿少
□尿流变细 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿不尽 □痛经 □闭经 □阳痿 □早泄 □性冷淡
其它：
血压： / 最高血压 / 最低血压 / 病程 特点□持续性□阵发性□进展性
其 它
初步 诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
诊断与建议： 危险分层 ： □低危
□中危
□高危 □极高危
备注：
现病 史与 既往 病史
高血压：
□血管性 □内分泌性 □肾源性 □妊娠性 □药物性
病程：
糖尿病:
□I 型□Ⅱ型□心脑血管病 □低血糖 □酮症酸中毒 □尿毒症 □肢端坏疽 病程
肝病：
□大三阳 □小三阳 □脂肪肝 □酒精肝 □硬化 □腹水 □肿块 □急慢肝炎 □肝昏迷
胆病：
□黄疸 □慢性胆囊炎 □胆结石 □胆囊息肉 □胆道梗阻
病程：
冠心病：
□左心室肥厚 □心衰 □心绞痛 □心肌梗塞 □栓塞 □动脉粥样硬化 □哮喘 □痛风
脑血管病：
□缺血性卒中 □脑出血 □短暂性脑缺血 □血栓 □意识障碍 □半身不遂 □四肢瘫痪
□动脉粥样硬化 □脑供血不足 □颈椎管狭窄 □脑瘤
病程：
肾病：
□肾盂肾炎 □肾衰竭 □尿毒症 □前列腺炎 □尿道炎 □附件炎 病程：
（免疫阴性、阳性）
家族 □高血压 □心脏病 □肿瘤 □糖尿病 □乙肝 □肾病 □肠胃病 家族最早发病年龄 岁 病史 说明：
其他 检查
□肺结核 □浅表淋巴结 □甲亢突眼症 □美尼尔氏综合症 □库欣综合症 □帕金森综合症
眼底损害 级 四肢动脉搏动
神经系统
皮肤
头发
指甲
俞血（反射）
殖器
肛门
其它：
心理 □紧张 □焦虑 □抑郁 □急躁 □担忧 □害怕 □多疑 □纠结 □嗔恨 □愤怒 状态 其他：
妇科：
□痛经 □血块 □经期前后 □量多 □量少 □闭经 □崩漏（大出血） □小产 □手术
□白带 □黄带 □异味 □尿道感染 □宫颈炎 □盆腔炎 □子宫肌瘤
病程：
眼病：
□视网膜病变 □眼底病变 □结膜炎 □青光眼 □白内障
病程：
其他 ：
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