脑梗塞护理查房1

相关辅助检查
特殊检查
3月11日：颅脑、胸部CT • 1.左侧基底节陈旧性腔梗； • 2.慢支炎、肺气肿； • 3.左心室稍大。
3月12日：颅脑MR • 1.右侧丘脑急性腔隙性梗塞； • 2.大脑皮质下动脉硬化致脑白质稀疏。
相关辅助检查
化验室检查
• • • • • K:2.99MMOL/L↓. TCHOL:6.81MMOL/L↑. TG:2.41MMOL/L↑ LDL:3.86MMOL/L↑. 尿常规示：潜血2+.
三、发病机制
1、各种病因导致的脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化进而 导致血管内膜增厚管腔狭窄闭塞和血栓形成脑组织局部供 血动脉血流突然减少或停止造成该血管供血区的脑组织缺 血缺氧其结果是脑组织坏死软化并伴有相应部位的临床症 状和体征如偏瘫失语等。 2、脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5椎-基底动脉系统约 为1/5闭塞的血管依次为颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大 脑前动脉及椎-基底动脉等 闭塞血管内可见动脉粥样硬 化或血管炎改变血栓形成或栓子脑缺血一般形成白色梗死 梗死区脑组织软化坏死伴脑水肿和毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死缺血缺氧性损害可出现神 经细胞坏死和凋亡两种方式。
五、治疗护理
1、用药治疗
急性脑梗死的治疗原则是：①综合治疗及个体化治疗： 在疾病发展的不同时间，针对不同病情、病因采取有针 对性的综合治疗和个体化治疗措施。②积极改善和恢复 缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死 的病理进程。③预防和治疗缺血性脑水肿。④急性期应 早用脑细胞保护治疗，可采取综合性措施，保护缺血周 边半暗带的脑组织，避免病情加重。⑤加强护理和防治 并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发。⑥积极进行 早期规范的康复治疗，以降低致残率。⑦其他：发病后 12h内最好不用葡萄糖液体，可用羟乙基淀粉(706代血 浆)或林格液加三磷腺苷(ATP)、辅酶A及维生素C等，避 免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害
二、病因病理
脑血管病是神经科最常见的疾病，病因复杂，受多种因素 的影响，一般根据常规把脑血管病按病因分类分为血管壁 病变，血液成分改变和血流动力学改变。 另外，临床上许多人即使具备脑血管病的危险因素，却未 发生脑血管病，而一些不具备脑血管病危险因素的人却发 生脑血管病，说明脑血管病的发生可能还与其他因素有关， 如遗传因素和不良嗜好等。 流行病学研究证实，高血脂和高血压是动脉粥样硬化的两 个主要危险因素，吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、高密度脂 蛋白胆固醇降低、三酰甘油增高、血清脂蛋白增高均为脑 血管病的危险因素，尤其是缺血性脑血管病的危险因素。
住院期间病情演变及处理2
3月12日改为流质饮食，结合生化全套，诊断 为： 1.高脂血症； 2.低钾血症，治疗长期加服拜阿司匹林 0.1QDpo（抗血小板聚集），补钾。3月14日 患者诉诉左侧肢体麻木、乏力、酸痛，活动 不灵活，颈部酸痛难忍，加用中频脉冲、口 服止痛药（双氯芬酸钠）改善左侧肢体酸痛 症状。
出院指导
1、应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要 有规律，注意劳逸结合。并要持之以恒地坚持肢 体及语言的康复锻炼。 2 、严格按照出院后医嘱用药 如预防复发可口服 肠溶阿司匹林、潘生丁等。平日应保持低盐、低 脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院进 行复查，复查血糖、血压、血脂等指标，以观察 病情变化，随时调整治疗方案。 3、 如有不适及时就诊 如发现眩晕、步态不稳、 血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症 状，应及时就诊，及时处理，防止。
目标:皮肤完整无破损。 护理措施 :
①增加机体营养摄入。 ②保持床铺平整、干爽、无碎屑。 ③ 经常保持患者身体清洁、干爽。 ④增加翻身拍背，每2小时翻身一次。 ⑤当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压，合理 使用约束工具，避免损伤。 ⑥予气垫床，增加小幅度活动，保证30度侧卧。 ⑦静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
1.主要临床症状
(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕 吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫 及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。
(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减 退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
2.脑梗死部位临床分类
生活指导：
1 、加强皮肤护理 脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧 床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧 位。有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以 保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身 粉。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。搬动病人时，应将 病人抬 离床面，不可拖拉，以免擦破皮肤。 2、排便的护理 指导患者要保持大便通畅，养成每日排便的良好 习惯。对于便秘者，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而 加重心脑负担。 3、促进肢体功能恢复的护理 病人卧床休息期间，为预防肢体肿 胀，患肢可垫高，以促进静脉血液回流;为防止足下垂，肢体应保 持功能位。发病2周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予瘫 痪肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每次15～20min。以后 逐渐增加运动次数及时间，待功能有所恢复，再进行肢体的主动 运动、床上活动、床下活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复。 失语者应进行语言康复训练，使其逐步恢复语言功能。
二、肢体移动障碍：与左侧肢体 运动功能丧失有关
目标:尽可能活动患侧肢体，减少伤残程度。
护理措施 :
①给予患者肢体良肢位的摆放。 ②给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼。 ③在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧， 将常用物品放在患者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时 要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。 ④每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按 摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。 ⑤告知家属或陪护人员，请他们在日常生活中经常提醒患者， 提高对患侧肢体的注意力。
目标:病人能维持足够营养摄入，保证进食安全。
护理措施: ①保证每日的输液量。 ②保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。 ③按照患者的吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状 食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。 ④为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污 秽物。 评价:患者营养充足，进食安全。
六、知识缺乏
目标：患者及家属对脑梗塞知识有一定的认识。 护理措施
①评估患者及家属的知识水平及沟通能力。 ②分阶段通过图片、讲解等方法让家属了解疾病的相 关知识及其预后，提高对疾病的认知及预防。
评价：家属对脑梗塞的疾病相关知识有所了 解。
健康教育
饮食指导：
指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐、低胆固醇、适 量碳水化合物、丰富维生素的饮食。限制食盐的摄入量，平均 每日不超过6g;少食动物脂肪、奶油、蛋黄、动物内脏等食物， 防止肥胖和高胆固醇血症;增加膳食中优质蛋白质尤其是鱼类 蛋白和大豆蛋白的摄入量，可多食鱼虾、瘦肉、豆制品、新鲜 蔬菜水果等;适当饮茶以增加血管韧性，改善血液循环;忌食辛 辣，戒烟酒，均有利于降低脑梗塞的发病率。吞咽困难者应取 坐位或头高健侧卧位，给予流质或半流质易消化饮食，进食缓 慢，防止呛咳;有意识障碍或不能进食者，应尽早给予鼻饲饮 食，以保证营养的供给。
评价:患者住院期间未出现压疮及皮肤破损。
五、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗 纤维有关
目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次。 护理措施:
① 行顺时针腹部按摩。 ②鼓励患者多饮温开水。 。 ③指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 ④鼓励病人养成定时排便习惯。
评价:患者在开塞露辅助下每天排便一次。
四、症状体征
脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常 有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心 病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好 的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血 发作病史。起病前多有前驱症状，表现为 头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无 力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡 眠中起病。
脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多，临 床表现为：亚急性起病、头昏、头晕、步 态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞 咽困难，也可有偏瘫，偏身感觉减退，部 分患者没有定位体征。
3.临床表现类型 根据脑梗死发生的速度、
程度，病情是否稳定以及严重程度，将 脑梗死分为以下5种类型
(1)完全型脑梗死 (2)进展型脑梗死 (3)缓慢进展型脑梗死 (4)稳定型脑梗死 (5)可逆性缺血性神经功能缺损
结合MRI+DWI显示：1.右侧丘脑急性腔隙性梗塞； 2.高脂血症； 3.低钾血症。
入科时查体及处理
腋温 36.2℃，脉搏 78 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 134/64mmHg 。神志清，一般情况差，瞳孔等大等 圆直径约 2mm ，对光反射灵敏 , 右侧肢体肌力正常， 左侧肢体肌力4级，查体合作。跌倒/坠床评分9分。 入院时医嘱予内科护理常规Ⅰ级护理，病危通知， 暂禁食，绝对卧床休息，吸氧，心电监护， 注意 神志瞳孔生命体征变化，予予“核黄素、复方氨 基酸注射液”营养脑细胞，“灯盏花素注射液” 活血化瘀、通络止痛等。控制输液速度40d/min。
脑梗塞的疾病相关知识
一、定义 二、病因病理 三、发病机制 四、症状体征 五、治疗护理
一、定义
脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺 血性脑卒中(cerebral ischemic stroke， CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍， 缺血、缺氧而发生的软化坏死。
既往史
既往有“糖尿病”病史1年余，间断服用降 糖药。
个人史
患者出生并生长于原籍。居住条件一般， 否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否 认长期放射性物质及毒物接触史，无烟酒 嗜好，否认冶游史。经济状况一般，家人 关心。
住院期间病情演变及处理1
入院当日患者神清，一般情况差，瞳孔等 大等圆直径约2mm，对光反射灵敏给予患者 吸氧2L/分、持续心新电监测。复方氨基酸 注射液”营养脑细胞，“灯盏花素注射液” 活血化瘀、通络止痛、维生素B2注射液抗 感染。Leabharlann 护理问题、护理措施及评价：