北医李睿医考：急性下消化道出血处理指南
内科应急预案应对急性下消化道出血的关键步骤
内科应急预案应对急性下消化道出血的关键步骤急性下消化道出血是内科中常见的急危重症之一，临床上需要及时采取有效的应对措施来遏制出血源并保护患者的生命安全。
本文将从急性下消化道出血的定义、病因、临床表现以及应对措施等方面进行详细介绍，以提供内科医生在处理此类病例时的参考。
一、急性下消化道出血的定义急性下消化道出血是指血液从食管、胃、十二指肠以及小肠下段进入大肠或直接经直肠排出。
通常以血便为主要症状，可以是红色、暗红色或者柏油样黑便。
临床上常伴有不同程度的出血量增多、贫血以及休克等表现。
二、急性下消化道出血的病因急性下消化道出血的病因多种多样，常见的包括：1. 消化性溃疡：胃及十二指肠溃疡是急性下消化道出血的重要原因之一，溃疡面破裂时可导致出血。
2. 黏膜下血肿：胃肠道黏膜下黏膜下血肿破裂时也会引起急性下消化道出血。
3. 肿瘤：胃肠道肿瘤如胃癌、结肠癌等都是急性下消化道出血的常见原因。
4. 静脉曲张：肝硬化等疾病引起的食管和胃底静脉曲张可出现急性下消化道出血。
5. 其他：如出血性胃炎、缺血性肠病、消化道血管畸形等都可以导致急性下消化道出血。
三、急性下消化道出血的临床表现急性下消化道出血的临床表现多样，一般会根据出血量的多少以及出血部位的不同而有所差异。
主要表现包括：1. 血便：常为鲜红色，暗红色或者柏油样黑便。
出血量多时，甚至可以出现大量鲜红色血块混合在粪便中。
2. 腹痛：出血导致肠道充血、扩张以及痉挛等反应，患者往往会出现不同程度的腹痛。
3. 体征改变：由于出血导致的贫血可以表现为面色苍白、乏力、头晕等，而大量出血还可能引起休克的表现，如脉搏快速、血压下降等。
四、内科应急预案的关键步骤在急性下消化道出血病例中，内科医生需要根据患者的病情进行快速、准确的应对。
以下是内科应急预案应对急性下消化道出血的关键步骤：1. 快速评估患者病情：了解患者的病史、症状以及体征，进行临床评估，包括意识状态、血压、脉搏、呼吸等生命体征。
急性消化道出血的急诊处置
选择性动脉血管造影
未获确诊者可做选择性动脉血管造影 血管病变引起旳出血旳唯一旳诊疗措施。 检验时机选择在出血旳活动期，当出血量在
0.5ml/分以上时，可显示造影剂外溢，从而拟 定出血部位。 对于血管畸形，动脉瘤及某些富血管性肿瘤虽 然在出血间歇期，也可血管形态异常而明确诊 疗。 可应用于介入性治疗
组织粘合剂
histoacryl 、D-TH
金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）
histoacryl注射治疗胃底静脉曲张出血
息肉高频电凝切除术
介入治疗
在多种影象学措施旳引导下经皮穿刺和/ 或插入导管对疾病进行治疗
血管加压素经动脉灌注 选择性动脉栓塞术
手术治疗
经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多， 呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进
因为小儿消化道出血病因复杂，病情变化 快，对成人属不多旳血量可危及小儿生命，故 必须尽早作出诊疗!!
诊疗检验程序
拟定消化道出血诊疗 估计出血量和速度 判断出血连续还是停止 明确病因及出血部位
拟定消化道出血
呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病 出血相区别，
经过病史、体格检验不难鉴别，并须排 除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所 引起旳黑便。
生长抑素及其类似物
生长抑素14肽（SS-14肽） (商品名:思他宁)
半衰期短，约3-5分钟 使用方法:首剂3.5ug/kg静脉推注，继以 3.5ug/kg静脉维持 其他:生长抑素8肽 （SS-8肽）
半衰期长，约70-90分钟
胃管止血
主要用于上消化道出血 充分减压 药物灌注
去甲肾上腺素 1:5000 凝血酶 (200-2023U/20ml), q6h 中药: 云南白药(1瓶/20ml)
急性消化道出血怎样治疗
急性消化道出血怎样治疗经常看电视和电影的朋友们会发现，总有主人公突然吐血的情景来推动剧情，大家沉迷剧情，往往会忽视其吐血背后的真正原因。
吐血在生活中是常见的病例，其最大的原因是消化道出血。
突然的呕血可能是急性消化道出血的状况，如果不及时治疗，出血量过大的话，则有可能危及生命。
我们一定要对其多加了解，以防有一天主人公的情况突然降临到自己身上。
一、急性消化道出血的特征和临床表现医学上根据人体的生理结构，把消化道分为上消化道和下消化道，我们所说的消化道出血，在临床表现上一般多为上消化道出血。
消化道出血是指从食管到肛门的管道，其中包括了胃十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠和直肠的某个或多个部位的出血。
上消化道出血包括了食管、胃十二指肠上段，空肠以及胰管和胆管的出血。
下消化道出血包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。
其中上消化道出血又包括了食管胃静脉曲张出血和非食管胃静脉曲张出血。
急性消化道出血多伴有呕血和黑便的症状，在呕血前通常会感觉到腹部不适和恶心，呕吐的颜色一般从咖啡色到暗红至鲜红，因为血液在胃里停留的时间过长，由胃酸的作用导致酸性血红蛋白从而出现血液呈咖啡色。
急性消化道出血可能伴随着失血性周围循环衰竭，导致人的免疫力下降，头晕心悸、恶心、乏力等，如出血量过大时，容易导致休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒而死亡。
急性消化道出血通常也伴随着发热的情况，一般在38度以下，通常持续3~5天，发热的原因可能是由于血量减少，周围循环衰竭等因素导致的体温调节中枢的功能障碍。
消化道出血可能是消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张和胃癌的原因，还有像食管损伤、血管瘤等其他的疾病，也有可能导致消化道出血。
溃疡的表现则是腹痛，反酸，出血后疼痛消缓或者消失。
急性糜烂性胃炎由于受到了严重疾病的创伤引起的应急状态，滥用某些药物，如一些抗炎药，胃粘膜屏障受到严重刺激，导致胃黏膜受到损伤，引出的糜烂出血。
常见的症状有上腹部隐痛、餐后饱胀感、食欲减退和反酸。
下消化道大出血应急处置流程
下消化道大出血应急处置流程一、引言消化道大出血是一种严重的医疗急症，常见于胃溃疡、食管静脉曲张破裂、胃癌等消化道疾病。
及时有效地处理消化道大出血是保证患者生命安全的关键。
本文将介绍消化道大出血应急处置的流程和注意事项。
二、初步评估1. 初步判断：判断患者是否出现呕血、黑便、血性呕吐等症状。
若有明显消化道出血症状，应立即怀疑消化道大出血。
2. 评估患者病情：了解患者的病史、就诊情况、心率、血压、呼吸等生命体征，并评估患者的出血程度和休克情况。
3. 快速建立静脉通道：在评估患者病情的同时，迅速建立静脉通道，以便后续治疗。
三、止血处理1. 给予氧气：将氧气面罩戴在患者口鼻部位，保持呼吸道通畅，提供足够的氧气供应。
2. 心电监护：监测患者的心电图，及时发现心律异常，为后续处理提供参考。
3. 快速输液：给予患者大量的晶体液体，以维持循环血容量，防止休克发生。
四、制定治疗方案1. 根据患者情况，制定相应的治疗方案。
常见的治疗手段包括内镜止血、药物止血和手术止血等。
2. 内镜止血：对于食管静脉曲张破裂等原因引起的消化道大出血，可以通过内镜检查和治疗进行止血。
内镜治疗包括注射硬化剂、电凝止血和夹闭止血等。
3. 药物止血：药物止血常用的药物包括血管收缩剂、凝血因子和负压吸引等。
根据患者的具体情况，选择合适的药物进行治疗。
4. 手术止血：对于病情严重、其他治疗无效的患者，可以考虑进行手术治疗，如胃大血管结扎术、胃切除术等。
五、监测和观察1. 监测生命体征：持续监测患者的心率、血压、呼吸等生命体征，及时发现并处理可能的并发症。
2. 观察出血情况：观察患者的呕血、黑便等出血情况，及时记录出血量和出血性质，为治疗效果评估提供参考。
3. 保持患者安静：保持患者平卧位，减少活动，以降低出血风险。
六、并发症处理1. 休克处理：对于出血量大、休克明显的患者，应立即进行休克处理，包括补液、输血和使用血管活性药物等。
2. 感染预防：消化道大出血患者易发生感染，应注意预防。
如何进行下消化道出血的紧急处理？
如何进行下消化道出血的紧急处理？一、了解下消化道出血的症状和原因下消化道出血是指胃肠道下部出血。
其症状包括呕血、黑便、贫血等。
其引起的原因多种多样，如消化性溃疡、胃泌素瘤、急性胃肠炎、肿瘤等。
了解这些症状和原因，对于下消化道出血的紧急处理至关重要。
二、立即采取应急措施1.保持患者安全：当发现患者出现下消化道出血症状时，首先要确保患者的安全。
将患者放平，保持呼吸道通畅，并尽量避免患者暴力运动，以免加重出血情况。
2. 停止进食：停止患者的进食，避免刺激胃肠道，以减轻出血量。
3.保持患者稳定：保持重要器官的血液灌注，如心脏、脑部等。
可以提高床头高度，以促进血液回流，并及时监测患者的生命体征。
三、及时就医寻求专业治疗1.就近就医：在出现下消化道出血症状后，应立即就近就医，寻求专业医生的治疗建议。
医生会根据患者的症状和体征，进行进一步的检查和判断，以确定出血的具体原因和治疗方案。
2.药物治疗：医生可能会给患者使用抗酸剂、止血剂等药物来减轻出血情况，并避免感染的发生。
3.内镜检查和治疗：在医院环境下，医生可以通过内镜检查观察和评估出血的情况。
同时，可以进行内镜下止血或者进行介入治疗，以止住出血点。
4.手术治疗：在严重的情况下，可能需要进行手术治疗，包括切除出血组织、结扎出血血管等。
四、术后恢复和日常注意事项1.术后护理：术后患者需要密切观察，保持休息和饮食调理。
根据医生的建议，患者可能需要适当的药物治疗，以促进伤口愈合和预防感染的发生。
2.饮食调理：在术后恢复期间，患者需要注意饮食调理。
采取少量多餐的方式，避免进食过饱或者刺激性食物，以减轻胃肠道的负担。
3.定期复诊：术后患者需要定期复诊，进行相关检查和评估，以及接受进一步的治疗。
总结起来，当出现下消化道出血症状时，我们需要迅速采取应急措施，确保患者的安全和稳定。
然后及时就医，寻求专业医生的治疗建议，并根据医生的指导进行相应的治疗和恢复。
同时，在术后恢复阶段和日常生活中，患者需要注意饮食调理和定期复诊，以保持良好的康复状态。
消化道出血的处置流程
Treatment process of gastrointestinal bleeding
消化道出血定义
• 从食管到肛门之间的消化道出血。 • 出血部位：上、中、下消化道出血。 • 临床表现：出血量、出血速度、出血部位及性质
与病人的年龄及循环功能的代偿能力有关。 • 呕血、黑便、便血
④补液和尿量 足够的情况下， 血尿素氮持续
增高；
⑤胃管抽出物 有较多新鲜血。
THANKS
不超过1000ml;
出血量的判断
② 患者觉心慌、头晕、
面色苍白，脉率 >100次/分，脉压
缩小
出血量已近全身血量 的 20%，超过 1000ml;
③ 患者有口渴、烦躁、 脉率>120次/分，
血压开始下降
出血基已达全身血 容量的 35%，超过
1500ml；
④ 如患者出现重度休克、
神智不清
出血量已达全身血 容量的 45%，超过 2000ml，已失去代
二、评估-紧急评估
判断是否有危及生命的情况：
● 有无气道阻塞 ● 有无呼吸，呼吸的频率和程度 ● 有无脉搏，循环是否充分 ● 神志是否清楚
• 对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动 不能触及的患者应立即开始心肺复苏；
• 对存在气道阻塞的患者，应当采取必 要的措施以保持气道开放，特别是当 使用高流量吸氧仍不能缓解呼吸窘迫 时，应及时实施人工通气支持。
非静脉曲张出血
药物止血治疗
抑酸剂：PPI 20~80mg静注+8mg/h 静点(80mg+250ml盐水 25ml/h静点 /80mg+50ml盐水 5ml/h泵点）
生长抑素∶250ug静注 +250ug/h静点 （3mg+250ml盐水 20ml/h静点 /3mg+48ml盐水 4ml/h泵点）
急性下消化道出血处理指南35页PPT
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
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谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
急性下消化道出血处理指南
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7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
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烟。Biblioteka 9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
急性消化道出血急救措施和护理方法
急性消化道出血急救措施和护理方法急性消化道出血主要可分两种类型，即急性上消化道出血、急性下消化道出血两大类。
消化道出血是因体内食管到肛门之间的消化道发生出血现象所引起，其症状表现为呕吐带血、大便呈黑色或带血等临床特征，轻者则无任何表现症状，重者会出现贫血导致头晕或血容量相对降低，甚至产生暂时性休克，危及患者的生命安全。
在发生急性消化道出血时，需及时采取相应急救措施，以及有效的护理工作予以配合患者的预后。
引起消化道出血的相关因素很多，在患者发病后，其日常生活将会受到严重影响,以致生活质量大幅下降，急救护理措施地有效开展可指导患者明解相关疾病因素，并及时予以相应的心理护理，为患者营造舒适的休养氛围，提高患者的预后，同时开通静脉通道、加强巡视、密切关注患者生命体征、注重日常饮食搭配以及口腔护理服务等，能够有效平稳患者心态，提升愈后效果，加快身体的恢复。
一、急性消化道出血采取的相关急救措施如患者大量出血又因其他原由导致未能及时到达医院，应辅助患者予以静卧，并为其平稳心态、减轻焦虑等不良心理情绪，同时注意为患者施以保暖措施，指导患者保持正确的侧卧位（头低脚高），以防止产生剧烈呕吐时导致窒息情况的发生，同时在患者大失血时，还可保障脑部血流的有效供应，避免发生虚脱或晕眩以致患者倒地的现象出现。
留存患者的呕吐物（残留物）、粪便，大致评估其总数，并留取部分标本进行医学治疗后给予化验。
1.急性消化道出血的有效护理方法如下：1.为患者营造舒适的病房环境，注重心理指导护理措施：为患者营造舒适的病房环境，保持病房室内外通风，温湿度要适宜，并同时为患者详细讲述可引发此疾病的相关诸多因素、急救方法以及注意事项，给予相应的心理疏导，关心并安慰病患，以减少紧张、抑郁、焦躁等情绪，并鼓励患者重拾战胜病魔的信心。
2.急救护理措施：① 密切观察患者动态并评估病情发展情况：应做到及时、细致、准确地观察并记录患者各项生命体征（面色、口唇、神志是否清醒、瞳孔变化情况、吐血、便血的数量、颜色深浅、性质以及频率等），还需密切观察血压变化情况以及尿量并做详细记录；②对暂时休克的患者要注意肢体温度、湿度、皮肤色泽以及周围静脉充盈度，维持静脉通畅度，并观察患者每小时尿量情况予以详细记录，为临床诊断和治疗提供有利的参考依据。
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消化道出血的病例中有大约20% 左右的患者为下消化道显性出血（LGIB），通常需要入院采用侵入性的方法进行诊断评估，导致大量医疗资源的消耗。
虽然大部分LGIB 患者的出血可以自发停止且预后良好，但在老年患者中，下消化道出血的发病率和死亡率持续在增加，特别是对于存在合并症的患者。
为此，美国华盛顿医学院消化内科Strate 教授牵头，对1968 年1 月至2015 年3 月所有收录在PubMed 以及EMBASE 数据库中关于下消化道出血的临床研究进行了系统性综述，并在此基础上对下消化道出血患者血流动力学复苏、危险分层、同时服用抗凝剂及抗血小板药物患者的处理方法等方面提出了推荐性意见。
虽然下消化道出血是指出血位于Treitz 韧带以远的部位，但小肠出血患者的临床表现、处理原则以及患者的预后都与结肠出血的患者存在差异，所以在本指南中涉及的推荐意见均是诊断结肠、直肠出血的患者所提出。
本指南发表在2016 年3 月的American journal of gastroenterology 杂志上。
指南的主要内容包括：
1. 初步评估
（1）评估及危险分层
在患者出现下消化道出血症状时需立即对患者进行初步评估，包括进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估患者出血的严重程度，对出血部位和诱因进行预估等，并立即进行血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。
当患者出现便血合并血流动力学不稳定时可能存在上消化道出血，有必要进行上消化道内镜检查。
当怀疑上消化道出血程度为中度时可进行鼻饲管插入进行抽血及灌洗（强烈推荐，低质量）。
需对患者及时进行风险评估及分层，以便对患者进行更好的分组以确定行消化道内镜检查的时间、护理的级别以及对预后进行初步判断。
预后差的危险因素包括：初步评估时患者存在血流动力学不稳定表现（心动过速、低血压及出现晕厥）、存在活动性持续性出血（直肠指诊可见血液、反复出现不成形暗红色血便）、存在其他合并症、年龄>60 岁、有憩室病或血管扩张病史、实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。
（2）血流动力学复苏
对于血流动力学不稳定和/或怀疑持续性活动性出血的患者，需在进行内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压和心率（强烈推荐，极低质量）。
对于血红蛋白低于7 g/dl（存在合并症，特别是缺血性心脏病的患者阈值应为9 g/dl）应推迟进行内镜检查，首先给予浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量）
（3）抗凝药物应用的处理意见
在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若INR 值介于
1.5～
2.5 之间可考虑进行内镜下止血治疗。
当患者INR 值超过2.5，需考虑在行内镜治疗前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐，极低质量）。
对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小板输注以维持血小板计数至少为50×109/l（有条件推荐，极低质量）
输注大量浓缩红细胞的患者建议同时输注血小板和血浆（有条件推荐，极低质量）。
对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经内科和消化内科在内的多学科会诊，共同决定是否可以停药抗凝药物或使用抗凝药物逆转剂以平衡出血和血栓形成的风险（强烈推荐，极低质量）。
2. 结肠镜检查
（1）结肠镜检查作为诊断工具
几乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检查作为初始诊断的工具（强烈推荐，低质量）。
结肠镜检查过程中，进镜时和退镜时均需仔细检查结肠粘膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行判断。
内镜医师需进镜至回肠末端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。
（2）肠道准备
对于血流动力学稳定的患者，需在进行充分的肠道准备后行肠镜检查，可以在行肠镜检查3～4 小时前给予4～6L 的聚乙二醇电解质溶液或其他等价物，当排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准备的情况下不推荐进行结肠镜或乙状结肠镜检查（强烈推荐，低质量）。
对于存在持续性出血，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条件推荐，低质量）。
（3）结肠镜检查的时间
对于高危并存在持续性出血表现的患者，需在血流动力学复苏后进行快速的结肠清洗并进行肠道准备，在24 小时内完善结肠镜检查，这对于提高诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，低质量）。
对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠镜检查（有条件推荐，低质量）。
（4）内镜下止血治疗
当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时进行内镜下止血治疗，活动性出血表现包括可见喷射性出血或血液渗出、无血液渗出的血管裸露、血栓附着（强烈推荐，低质量）。
憩室出血：建议使用消化道内镜下钳夹术止血治疗，在结肠使用止血夹止血比热传导直接接触式的止血方式更为安全，比套扎术更容易操作，特别是出血部位位于右半结肠时（有条件推荐，低质量）
扩张血管出血：推荐进行非接触式氩离子凝固术治疗（有条件推荐，低质量）。
息肉切除术后出血：机械性止血或接触性热传导止血联合或不联合注射稀释性肾上腺素均可用于治疗息肉切除术后创面出血（强烈推荐，低质量）。
肾上腺素注射疗法：肾上腺素使用生理盐水进行1:10000 或1:20000 的稀释，这种方法可以用来对活动性出血病灶的出血进行初步的控制以改善内镜视野，但后续必须联用其他机械性或直接热传导性止血治疗方法进行处理保证止血效果（强烈推荐，极低质量）。
3. 早期复发性出血重复进行结肠镜检查
经治疗后再次出现出血表现的患者，可考虑再次进行结肠镜检查，必要时行结肠镜下止血治疗（强烈推荐，极低质量）
4. 非结肠镜检查外的其他干预措施
对于存在持续性出血的高危患者需进行外科会诊。
在其他治疗方式无效的情况下，并且充分考虑了出血部位、严重程度以及其他合并症，调整止血方案后仍无效的情况下可考虑手术治疗。
需注意要对在切除前需对出血部位进行反复精准定位，避免因未发现潜在出血部位而导致术后持续性出血或出血复发（有条件推荐，极低质量）。
对于具有高危临床表现和持续性出血的患者，上消化道内镜检查未发现出血病灶，但进行积极的血容量复苏仍有血流动力学不稳定表现，但无法耐受肠道准备，不能进行急诊结肠镜检查的患者可考虑进行放射性介入检查及治疗（强烈推荐，极低质量）。
在行血管造影以确定出血部位之前，建议先进行CT 下血管成像检查（有条件推荐，极低质量）。
5. 预防下消化道出血的复发
有下消化道出血病史，特别是有憩室病或血管扩张的患者，应避免使用非阿司匹林的非甾体类消炎药（强烈推荐，低质量）。
对于已诊断为高危心血管疾病同时具有下消化道出血病史的患者，若阿司匹林作为二级预防措施应继续使用，但应避免阿司匹林作为一级预防措施使用（强烈推荐，低质量）。
对于在进行口服二联抗血小板治疗或非阿司匹林单药抗血小板治疗的患者，非阿司匹林的抗血小板药物需尽快恢复使用并进行多学科会诊对心血管疾病发生风险和消化道出血情况及内镜下治疗引起出血的风险进行评估，非阿司匹林的抗血小板药物停用时间不超过7 天（此过程中，阿司匹林无需停用）。
但若患者在过去90 天内出现过急性冠脉综合征或30 天内放置过冠脉支架则二联用药均不能停药（强烈推荐，低质量）。
以上为本实践指南的主要内容。
因现有的关于下消化道出血管理方案的研究数量少，且多为小型随机研究，所以指南推荐意见的证据质量很低，但作者认为这些建议使患者获益的好处要大于潜在风险。
图1. 急性下消化道出血患者管理流程图。