学生健康信息登记表
初三学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
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月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。
学生健康登记表完整
学生健康登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
中学学生健康状况记录表高（）姓名：
说明：1、身体状况分为正常、不正常。
不正常的要在备注栏内写明，比如发热、头痛、咳嗽、乏力等
2、出行方式指自驾、公共交通；是否聚餐，指家庭成员以外的人；
3、没有外出的只要在“是否外出”栏填“否”，“外出情况”其他栏不填。
4、此表在返校时上交班主任，无此表不得返校。
晋中师范高等专科学校学生学籍登记表
备注：三年制只填写前三学年；五年制填写到第五学年
表6：开学前14天学生健康状况登记表
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
学生健康登记表
马头铺中学学生健康登记表
姓名: 性别: 男☐女☐年龄:
住址: 班级：
联系电话: 实测体温: ℃
1、近14天本人或家庭成员是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是☐否☐
如果是,请填写（人员、时间及路线）:
2、近14天本人或家庭成员是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是☐否☐
如果是,请填写具体时间:
3、近14天本人或家庭成员是否密切触过疑似病例、无症状感染者、港澳台或境外回国人员: 是☐否☐
如果是,请填写（何时接触，有何症状，是否隔离）:
4、近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是☐否☐
5、近14天您本人是否有如下症状
发热☐咳嗽☐寒战☐咳痰☐鼻塞☐流涕☐咽痛☐
头痛☐乏力☐肌肉酸痛☐关节酸痛☐气促呼吸困难☐
胸闷☐结膜充血☐恶心☐呕吐☐腹泻☐腹痛☐
6、共同生活的家庭成员目前是否有传染性疾病：是☐否☐
责任。
本人（签字):
监护人(签字)：
填写日期：年月日
（注：1.请在符合实际情况的对应☐内划“√”。
2.学生表格交班主任收集后交到学校统一汇总。
3.学生的健康登记表其监护人必须签字。
）
1。
学生一人一档健康登记表
车次/航班/车牌号等
体温
健康情况
是否居家隔离14天
其信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
确认签字 本人签名确认：
年月日
家长确认签字：
年月日
1.本表全校每位学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
无锡市春城实验小学
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
性别 联系电话
年级班级 现居住地址
身体状况 是否良好
是否接触过 野生动物
是否密切接触疫 区人员
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
返校前近14天 是否离开无锡
出行方式和交 通工具（返校
前14天）
去程 返程
日期
返校前14天内 体温、健康状 况、活动轨迹
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症状，是否存在 接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
等
8 月 17 日 8 月 18 日 8 月 19 日 8 月 20 日 8 月 21 日 8 月 22 日 8 月 23 日 8 月 24 日 8 月 25 日 8 月 26 日 8 月 27 日 8 月 28 日 8 月 29 日 8 月 30 日
离锡日期 当日所在地
返锡日期
车次/航班/车牌号等
《山西大学商务学院学生健康状况信息登记表》
本人承诺：以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
学生签字：日期：2020年月日
（离开常住地者填写）
时间：
目的地：
近14天内有无以下情况：
〇发热〇咳嗽〇流涕〇咽痛〇咳痰〇胸痛〇肌肉酸痛〇关节痛
〇气促〇腹泻〇鼻炎〇过敏〇无上述异常症状
本人返校前14天内：
〇近距离接触过新冠肺炎疑似/确诊患者
〇近距离接触过境外回国人员
〇近距离接触过发热伴有呼吸道症状患者
〇其他特别情况（情况说明： ）
附件2：
山西大学商务学院学生健康状况信息登记表
学院
班级
姓名
学号
身份证号
电话
返校前常住地
监护人姓名
关系
电话
返校日期
当天体温
交通方式
〇火车（车次车厢座位号）
〇飞机（航班座位号）
〇长途汽车（班次Leabharlann 牌号座位号）〇私家车（车牌号）
同车人员姓名及联系方式
（选择私家车时填写）
最近14天是否离开常住地
〇是 〇否
最近14天行程
大学学生健康信息登记表
X月XX日以来是否接触过疫情高、中风险地区人员，如有请详细说明。
其他需要说明的事项：
预计来校时间
尽量精确到点
交通工具及车次：
乘坐公共交通返长途中采取的具体防护措施：
本人承诺：
1.所填健康卡信息均属实；
2.在校期间严格按照学校要求上报疫情数据，并且确保真实有效；
3.在校期间服从学校封闭式管理；
4.在校期间遵守疫情防控纪律。
承诺人签名
家长签名及联系电话
日期
XXX大学学生健康信息登记表
学院
班级
姓名
学号
籍贯
性别
电话
辅导员及联ห้องสมุดไป่ตู้电话
目前居住地
是否为高中风险地区：
X月X日以来，是否出现过以下症状（划√）,无以下症状（ ）
发热
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
咽痛
结膜充血
腹泻
X月XX日以来，家庭成员是否出现过以下症状（划√），无以下症状（ ）
发热
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
咽痛
结膜充血
腹泻
学生放假在家健康信息登记表模板
序号 登记日期
1 年月日 2 年月日 3 年月日 4 年月日 5 年月日 6 年月日 7 年月日 8 年月日 9 年月日 10 年 月 日 11 年 月 日 12 年 月 日 13 年 月 日 14 年 月 日 15 年 月 日 16 年 月 日 17 年 月 日
姓名
主要症状
性别
年龄
班级
发热
咳嗽
皮疹
腹泻
黄疸
结膜 充血
其它
发病日期
男
年月日
是否就诊 是否
是否 按时 吃药
就诊情况
就诊时 就诊家长 好转 签字
是
登记 老师
备注
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
学生健康情况登记表
王官营中学学生健康情况登记
贵家长：您好！
为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请家长如实填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。
说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。
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学生健康状况信息登记表
性别：男 女
寒假期间是否离津：是 否
若选“否”转至体温
交通方式：
飞机（班次 ）座位号: 火车（车次 ）座位号: 汽车（发车时间： ）座位号: 自驾 其他 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为： 否
近14日内有无以下情况： 发热咳嗽流涕咽痛咳痰
胸痛肌肉酸痛 关节痛气促
腹泻无上述异常症状 抵津前14天家庭成员身体健康状况：（发热、咳嗽、流涕、咽痛、咳痰、胸痛、肌肉酸痛、关节痛、气促、腹泻等，或者曾经感染新冠肺炎病毒） 无以上症状
本人承诺学生健康状况信息登记表提供的资料真实准确。
如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任，返校后严格遵守相关规定，自愿接受学校的管理，并每日如实向班主任报告个人信息，如有不实或违反相关疫情防控规定，本人愿承担由此产生的一切后果和法律责任。
学生本人签字： 日期： 家长确认签字： 日期：。