医疗质量管理检查考核细则(医院、临床部)

4、购进设备验收入库及时，分类保管，账物相符。 5、设备实行定人使用、定人管理、定期维护保养，使用科室建立设 备使用登记本（万元以上设备）、医疗设备分户账。 6、 设备维修、 检修及时， 质量控制范围内设备维修后及时计量检测。 7、新购质量控制范围内设备按要求及时向计量站上报备案，用前进 行医学计量。
2011 年度医疗质量考核评价标准 年度医疗质量考核评价标准 医疗质量
二、医疗法规落实情况
考评内容 1.医疗核心制度落实到位，主要包括首诊医师负责制、三级医师查房制度、 疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、死亡病例讨 论制度、医生交接班制度、病历管理制度、病历书写规范、分级护理制度等。 查阅会议 2.手术、输血、特殊检查等项目向患者书面告知率达到100%。 记录、人 3.急救药品器材完好率达100%，专人专管。 4.机关医疗值班、科室值班在岗在位，交接班记录规范完整。 计等有关 5.医疗事故登记准确，报告及时，差错登记准确，发生率＜0.1%，发生医疗 事故和差错及时上报和处理。 6.科室医用传呼系统，装置配套、畅通;有条件的设置无障碍通道。 抽 查 内 7.每季度召开1次医疗工作质量分析会，每月进行1次质量讲评。 执业人员按相关法规取得相应资质，并在注册范围内开展执业活动。 9.医院（临床部）、科室领导坚持查房制度，每周查房1次，有查房记录。 科、外科、 门诊。 随机抽查20人，医务人员无执业证书。 查房次数未达到规定次数，无查房记 录，无查房记录。 未建立质量管理组织，未定期召开质 量分析会。 资料，召 开 座 谈 会，现场 医用传呼系统不符合要求。 无医疗事故登记，弄虚作假或隐瞒不 报。差错发生率每高于规定标准0.1%。 员名单和 工作登统 值班不在位，记录有缺项。 完好率达不到100%，未设专人。 缺少书面告知签字。 考评方式 考评方式
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（2）相关制度健全：麻醉、精神药品专项检查制度，采购、运输、验收、 储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、 现场检查。 值班巡查等制度。 （3）各类人员定期培训，熟知政策、法规。 （4）开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考 核合格，取得处方资格。 2、采购、储存 采购、 （1）麻醉、精神药品采购渠道合法，采购程序规范，库存合理。 （2）入库验收应双人签字，专用验收登记簿，要素齐全。 （3）储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用出入库账册，进出 逐笔记录。 （4）麻醉、精神药品销毁程序规范。 3、调配、使用 调配、 （1）专人负责麻醉、精神药品调配，门急诊、住院药房等周转库（柜） 现场检查， 每日结算。 抽查相关 （2）《麻醉药品专用卡》办理程序及管理规范。 记录。 （3）麻醉、精神药品处方管理符合要求，专用处方统一编号，专册登记， 随机抽查 要素齐全。 20份处方。 （4）麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求。 4、安全管理 现场检查， 抽查相关 抽查相关 记录。 随机抽查 50份处方。
未健全相关制度。
未工作人员对政策法规不熟悉，没有 学习记录。 配制、使用无药检合格证明的制剂。
采购企业资质不全。 登记要素不齐全。 未设专人、专库（柜）、账目不符。 记录。 销毁不规范。
结算不及时。 未办理《麻醉药品专用卡》。 未使用专用处方，专册登记。
用法、用量不符合要求。
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（1）麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。存有麻醉、 精神药品的地点，如病房、手术室等配备必要的防盗设施。 （2）麻醉、精神药品管理实行批号管理和追踪。 （3）麻醉、精神药品注射剂或贴剂再次调配时，收回原批号的空安剖或 废贴并作记录，销毁有登记。 （4）麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。 （三）医疗设备管理工作 1、医疗设备管理和医学计量制度落实，医疗设备管理委员会、卫装 质控领导小组定期召开会议。 2、有医疗设备建设规划和年度采购计划，管理措施落实。 3、按规定购置设备和医用耗材，A、B类设备论证充分，并有购置设 备申请表、 论证报告书， 按照规定参加招投标。 200万元以上设备 “三 证”齐全。 抽查处方。 现场检查。
受检部门： 受检部门：
具体方法 具体方法
检查人： 检查人：
备注
无技术建设规划、年度计划、工作总 结。
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受检部门： 受检部门：
检查人： 检查人：
具体方法 具体方法 备注
三、药品器械管理工作
考评内容 （一）药品供应管理工作 1.处方合格率达到100%。 2.药事管理委员会定期召开会议，研究处理有关问题及时。 3.药品采购、供应有计划，采购渠道正规，审批手续完备，管理严格， 无假冒、伪劣、变质药品。 查阅资料， 4.药库管理严格，设施配套，进出库手续齐全，定期清点，账物相符， 无过期药品。 5.抗菌药物使用符合要求，战备药品保管完好。 6.查对制度落实，药品调剂规程遵守严格，调配处方准确无误。 7.药品清点和消耗登记及时，核算准确，处方保管符合规定。 8.制剂室设备齐全、配套，自制制剂符合操作规程，审批手续完备，有 药检合格证明。 （二）特殊药品管理工作 特殊药品管理工作 抽查相关 1、组织机构、规章制度 组织机构、 记录。 （1）成立毒麻、精神药品管理机构或指定专人负责。 未成立相应组织或未设立专人负责。 抽查处方 账物不符，有过期、失效药品。 及药品，召 开座谈会， 现场检查。 未按规定查对处方。 登记不及时、不准确，处方保管不符 合规定要求。 配制、使用无药检合格证明的制剂。 抗菌药物使用不符合要求，战备药材 未按规定要求保管。 处方合格率<100%。 未定期召开药事管理委员会会议。 无年度计划，采购渠道不正规，购入 假、劣药品。 考评方式 考评方式
未使用专用处方，专册登记。 用法、用量不符合要求。 空安剖销毁不符合要求。
未按要求保存处方。
年度未召开医疗设备委员会（会议记录）。抽查医务管 理和医护人员对卫生装备质量控制基本常识的了解。 无设备建设规划和年度采购计划。 无购置设备申请表，A、B类设备无申请表（一式三份）、 论证报告书（一式三份），未按规定参加招投标，200 万元以上设备无“三证”，医用耗材采购无厂家资质证 明。 购进设备未验收和分类保管，无验收报告单，账物不相 符。 “三定”管理不落实。使用科室无设备使用登记本、医 疗设备分户账。 未及时维修、检修，没有维修申请单、计量合格证。 新购质量控制范围内设备，未报计量站备案，未进行医 学计量。
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受检部门： 受检部门：
检查人： 检查人：
四、对外医疗合作项目情况
考评内容 （一）对外医疗合作项目 1. 2.审批程序正规。 3.经常委会或办公会研究。 4.合作方资质符合规定，论证充分。 5.无超出规定业务范围开展对外医疗合作项目。 6.无在医疗机构外擅自铺摊设点开展对外医疗合作项目。 7.无以医疗合作名义开展其他对外合作项目。 查阅资料， 8.未发布医疗广告。 现场检查。 9.财务管理符合要求。 （二）对外出租、承包科室 对外出租、 不存在将对外医疗合作项目整体或部分出租承包或变相出租承包给地方单 位或个人。 （三）医疗设备合作项目 1.按程序履行报批手续。 2.不存在规避招标采购。 3.财务支出符合要求。 手续不齐全。 规避招标。 不符要求。 存在。 不符规定。 违规发布医疗广告。 检查许可证及有效期，不符规定。 未按要求逐级上报审批。 无会议研究记录。 资质不符规定，论证不充分。 检查许可范围，不符规定。 未按规定。 不符规定。 考评方式 考评方式 具体方法 具体方法 备注
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8、 医疗设备和医学计量仪器档案健全， 保管完整。 有医疗设备总账、 分户账。医疗设备有随机医疗设备卡 9、有关计量规定执行严格，17种质量控制范围内设备检测及时，在 用质量控制范围内设备受检率达到100%。计量、质控检测证书保管 完整。
医疗设备档案不健全、不完整、不规范。医疗设备无随 机医疗设备卡。 强检、质控范围内医疗仪器设备受检率<100%。计量、 质控检测证书保管不完整。