盆腔炎【典型病例分析】
临床技能考试急性盆腔炎病例分析
临床技能考试急性盆腔炎病例分析
快速记忆：（刮宫手术史+）白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎
试题编号：42（2015年）
病历摘要
女性，35岁。下腹痛伴发热2天。
患者2天前出现下腹坠痛，持续性，向腰骶部放射，伴发热，体温最高39.0°C，无恶心、呕吐，无腹泻，无阴道出血。自服“阿莫西林“症状无改善，急诊入院。平素月经规律，周期28～30天，经期3天，量中，无痛经。末次月经4天前。
查体：T 38.9°C，P 100次/分，R 26次/分，BP 110/60mmHG。营养中等，心肺未见异常。腹软，肝脾肋下未触及，下腹压痛（+），无反跳痛，未触及包块。移动性浊音（-），肠鸣音正常。妇科检查：外阴产经式；阴道通畅，壁充血，脓性分泌物多，有异味；宫颈充血，举痛（+），宫颈管有脓性分泌物；宫体前位，稍大，质中，活动可，压痛（+）；附件：左侧增厚，压痛（+），右侧未触及明显异常。
3分
3、血常规：WBC计数和中性粒细胞比例均增高
1分
二、鉴别诊断
5分
1、急性阑尾炎
2分
2、异位妊娠
2分
3、卵巢囊肿蒂扭转或破裂
1分
三、进一步检查
4分
1、宫颈管分泌物涂片行格兰染色，找淋病奈瑟菌，宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验
2、B超检查盆腔情况
四、治疗原则
4分
1、半卧位卧床休息
妇产科常见病 妇科常见疾病 盆腔炎症性疾病案例分析(临床诊疗课件)
实验室检查：WBC 16.5×109/L，RBC 4.7×1012/L， HB 120g/L，Plt 220×109/L。
要求：请根据以上病历，写出初步诊断、诊断依据、鉴 别诊断、进一步检查和治疗原则。
一、诊断及诊断依据 （一）初步诊断 盆腔炎性疾病 （二）诊断依据 患者近期有人流史，术后持续出血，后出现腹痛伴发热，白细胞计数升
高，阴道脓血性分泌物，有臭味，子宫、附件有压痛。 （三）鉴别诊断 急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、异位妊娠。
二、进一步诊断 1.B超检查。 2.宫颈分泌物细菌培养+药敏实验。 3.血沉及C反应蛋白。
三、治疗原则 1.一般治疗：卧床休息，半卧位。 2.控制感染，先使用广谱抗生素控制感染，待药敏结果报告后，根据药敏
结果调整抗生素的使用。 3.对症治疗：物理降温、止痛等。
案例：
女，32岁，人工流产术后2周，腹痛伴发热3天，加重1 天。患者因意外怀孕于2周前行人工流产术，术后阴道持续 流血，未治。3天前患者出现下腹部疼痛，伴发热，阴道 分泌物有臭味，高热1天遂入院。
入院查体：T 38.8℃，P 106次/分，R 25次/分，BP 100/70mmHg。神志清，精神差，耻骨联合上方有压痛。
盆腔炎【典型病例分析】
妇产科病例12盆腔炎姓名：李XX 职业：-性别：女单位：无年龄：30岁住址：南京号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：江苏南京入院日期：2012年10月10日13：20民族：汉族记录日期：2012年10月10日15：00主诉：下腹痛伴发热一天。
现病史：患者平素月经规则，6/28天，量中，无痛经。
LMP 2012-10-01，色量如常。
患者昨日晚间感下腹隐痛，呈持续性，无进行性加重，不向他处放射，伴体温升高、头昏，自服“对乙酰氨基酚”后体温恢复正常，腹痛略缓解。
今来我院就诊，妇科检查示子宫压痛明显；查尿HCG阴性；血常规是WBC26.01×10^9/L；妇科B超提示宫内置环，余未见异常。
故门诊拟“盆腔炎”收住入院进一步诊治。
病程中患者否认有外伤史，否认有不洁饮食史，无腹泻、便秘，无尿频、尿急，无胸闷、心悸，无水肿及皮肤瘙痒、黄疸，无进行性体重减轻，精神、食欲及睡眠好，大小便正常。
既往史：既往否认有高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及药物及食物过敏史，预防接种随社会。
系统回顾：略。
个人史：出生并长期生活于原籍，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，否认接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。
无烟酒嗜好。
否认冶游史。
22岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。
月经史：15 6/28 量中，无痛经，LMP 2012-10-01；生育史：1-0-0-1，末次妊娠：2004年生理产一女婴。
家族史：父亲及母亲健在，兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。
体格检查T：37.9℃ P120次/分 R：20次/分 Bp：103/64mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情较痛苦，神志清晰，对答流利，查体合作。
1皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文患者姓名：李四，性别：男，年龄：35岁，职业：司机，家庭住址：深圳市福田区。
病史：2019年1月20日，李四到深圳市第一医院就诊，主诉腹部剧痛1星期，伴有发热，并出现头晕、恶心等症状，服用普通抗生素无缓解，情况较严重。
体格检查：T：37.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/98mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，心率110次/分，腹部无压痛，双侧肋下有轻度肿块状上膨出，全腹静脉曲张，腹部触诊有双下腹忽隆压痛，双侧股骨外上段有叩击痛。
诊断：《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。
治疗方案：（1）观察病情：观察病人的体征，观察血水成分的变化，对病情变化定期进行评估；（2）药物治疗：给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂，控制炎症；（3）手术治疗：留置引流管，动态监测引流液，清除炎性而病灶，有效缓解病痛；（4）营养支持：采用完全肠内营养支持的方法，调节患者的营养和水分，确保其营养水平；（5）理疗治疗：通过体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等方法，缓解患者疼痛，预防引起的组织损伤，有利于痊愈。
随访：2019年1月29日，患者腹部疼痛、发热症状明显减轻，肿块消失。
给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂继续给药，每周复查一次，若体温正常，可出院，持续用药三个月。
结论：本次治疗的结果表明，采用观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗的方式有效控制了病情，但患者仍需持续的药物治疗，定期随访，确保病情稳定。
李四患者病情经诊断、治疗、随访，痊愈出院，预后良好。
整个盆腔炎病历书写呈现了患者李四在深圳市第一医院接受治疗的情况，患者以腹部轻度剧痛为主诉，发热、头晕、恶心等症状伴随。
体格检查发现双下腹忽隆压痛及叩击痛；根据《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。
治疗方案包括观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗，给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂控制炎症，留置引流管清除炎性病灶，完全肠内营养支持调节营养水平，体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等控制疼痛。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文患者基本信息。
姓名，李某。
性别，女。
年龄，32岁。
病历号，2021001。
入院日期，2021年5月10日。
主诉，下腹部疼痛、发热。
现病史。
患者自述于一周前开始出现下腹部隐痛，伴有发热症状，初时疼痛轻微，后逐渐加重。
患者未及时就诊，自行服用退烧药及消炎药治疗，但症状未见好转。
昨日因疼痛加剧，伴有恶心、呕吐症状，遂来我院急诊就诊。
既往史。
患者无慢性疾病史，婚育史正常，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者平时生活规律，饮食均衡，无不良嗜好，月经正常。
家族史。
患者父母健在，无遗传疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温暖，无皮疹、出血点。
心肺听诊无异常，腹部压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。
辅助检查。
1. 血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
2. B超，盆腔内见双侧附件区回声增强，子宫后方见液性暗区。
诊断。
盆腔炎。
治疗过程。
1. 对症治疗，给予退烧、止痛、抗生素等治疗。
2. 密切观察，监测患者生命体征，及时处理并发症。
3. 术前准备，根据患者病情，计划行盆腔腹腔镜手术。
预后及随访。
患者经积极治疗后症状明显好转，手术顺利进行，术后恢复良好，出院后定期复查，随访至今病情稳定。
结语。
盆腔炎是一种常见的妇科疾病，临床上应及时诊断并给予规范治疗，以免延误病情。
患者在日常生活中要注意个人卫生，避免性生活不洁、月经期间洗浴不当等不良习惯，预防盆腔炎的发生。
希望患者能够重视自身健康，遵医嘱，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生。
急性盆腔炎病历书写模板
主诉：下腹部坠胀痛10余天，加重伴带下量多3天。
现病史：患者10余天前无明显诱因出现下腹部坠胀痛，呈阵发性，无放射痛，近3天加重并伴带下量多及阴道烧灼感，带下呈脓性，有胆臭味，伴外阴瘙痒，无恶心、呕吐，无阴道不规那么流血，无恶寒、发热，今门诊以“盆腔炎性疾病”收入院，入院症见：下腹部阵发性坠胀痛，无放射痛，阴道烧灼感，带下量多，脓性，有腥臭味，外阴瘙痒，周身乏力，无恶寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，无阴道不规那么流血，纳眠可，大便调，发病以来，患者无明显体重减轻。
既往史：否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。
否认外伤及输血史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史：生于山东省烟台市，无特殊不良嗜好。
平素月经周期延长6-7/40-50天，量较少，色深红，有血块，无痛经。
末次月经2012-11-15,经量色质同前。
平素白带正常，无异味，己婚，G4P1A3L1. 2008年足月剖宫产一女孩，现体健，2004 年、2005年、2010年因计划外妊娠行人工流产3次，丈夫、父母皆体健。
否认有家族遗传病史及肿瘤病史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神可，体形适中，步伐稳健，面色红润，语音清晰，气息正常，舌头大小适中，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。
上述记录属实，患方签字：体格检查T36.7°CP70 次/分R17 次/分BP 110/70mmHg患者青年女性，一般情况尚可，发育正常，营养中等，面色红润，语音清晰，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小正常，毛发分布均匀。
五官端正。
睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光、调节反射灵敏。
耳鼻未见异常，II唇色淡红，牙龈、颊粘膜无出血，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
案例---盆腔炎
word格式-可编辑-感谢下载支持案例1 盆腔炎病史汇报患者，女，35岁，因间歇性下腹酸胀感1+年，十余天逐渐增强伴肛门坠胀感而就诊。
无尿频，尿急，尿痛。
前2年曾行人工流产后有高热病史，其后开始有间歇性下腹痛，十余天前无明显诱因，感下腹痛逐渐增强，伴坠胀感发热，口服抗感染药及退热药后，热退，但腹痛不缓解。
门诊拟“盆腔炎”收住入院。
体格检查：患者T36﹒5℃，P72次/分R19次/分BP110/70mmhg. 神志清，精神可，无贫血外观，头颅及其器官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻腔皮肤黏膜完整，口腔无异味。
耳后、下颌锁骨上淋巴节无肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸阔等大，心肺听诊无明显异常，触诊肝、脾无肿大，肾区无叩击痛，下腹无胀痛，听诊肠鸣音５次／分，膝反射存在，神经系统无阳性体征，四肢活动良好。
病人查体合作。
妇科检查：左下腹有压痛，阴道中等量豆渣样分泌物，宫颈正常大小，子宫大小正常、后位、有压痛，活动受限，左附件区触及4×3cm包块，触痛、活动受限。
实验室检查：WBC:9﹒61×１０９／Ｌ，RBC：4﹒17×１０９／Ｌ，HGB：138g/L。
B超示盆腔积液2.5cm。
初步诊断:盆腔炎、阴道炎护理查房问1：什么是盆腔炎？有几种常见阴道炎？问2：盆腔炎多发生于什么年龄的妇女？问3：女性生殖系统有哪些自然防御功能？女性生殖系统为什么容易感染？哪些因素会打破阴道的平衡状态？问4：盆腔炎的病原体主要来自于何处？其感染有何特点？问5：如果盆腔炎不能得到及时治疗，会留下哪些后遗症？问6：盆腔炎治疗原则是什么？问7：如何预防盆腔炎、阴道炎？护理上要注意哪些？。
100例慢性盆腔炎临床分析
100例慢性盆腔炎临床分析目的探讨慢性盆腔炎（Chronic pelvic inlammatory disease）的临床治疗方法。
方法将100例慢性盆腔炎患者，随机分为对照组和治疗组，对照组行单纯抗菌药物治疗，治疗组行抗菌药物加电磁波理疗。
结果两组患者治疗后盆腔包块直径及盆腔积液最深径差异有统计学意义，P＜0.05；两组疗效比较，治疗组治愈率、有效率及总有效率均优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。
结论对于慢性盆腔炎患者，可采取综合治疗方案，疗效独特，且操作简单，经济实用，临床值得推广。
标签：慢性盆腔炎；临床分析盆腔炎是一种妇科常见疾病，也是一种比较顽固的疾病，发病时间长，盆腔炎大多是因为个人卫生、不洁性交等卫生问题和术后感染及邻近器官炎症引起的[1]。
多见于中青年妇女，可导致患者低热，疲劳，下腹坠痛，腰骶部酸痛，性交触痛等，不仅可给患者带来生理痛苦和生活不便，还可能导致不孕或其他妇科疾病，严重降低患者生活质量[2]。
因此，对我院患者采取不同方式进行治疗，以探讨相对适合的治疗方法，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料收集2014年1月～2014年12月在我院妇产科收治的盆腔炎患者100例，均结合临床表现和妇科检查以及B超等确诊，年龄22岁～45岁，平均32±2.52岁。
病程2～6个月，平均（2.5±0.50）个月。
患者主要表现为下腹痛、腰痛及肛门坠胀痛，宫颈举痛，阴道后穹窿触痛，宫体及附件区压痛等，部分患者有恶心，头晕，发热和乏力等症状。
B超提示盆腔积液84例，盆腔包块12例。
所有患者随机分为对照组和治疗组，每组均为50例，一般资料两组差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法对照组患者采取单纯抗菌药物治疗。
先行经验治疗，然后根据药敏+培养结果行目标性治疗。
考虑到慢性盆腔炎患者大多为复合感染，治疗时选用两种抗生素联合用药；治疗组在联合用药的基础上加以电磁波理疗，给药方式为静脉全身给药，一周为一疗程。
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妇产科病例12盆腔炎
姓名：李XX 职业：-
性别：女单位：无
年龄：30岁住址：南京号
婚姻：已婚病史陈述者：患者本人
籍贯：江苏南京入院日期：2012年10月10日13：20
民族：汉族记录日期：2012年10月10日15：00
主诉：下腹痛伴发热一天。
现病史：患者平素月经规则，6/28天，量中，无痛经。
LMP 2012-10-01，色量如常。
患者昨日晚间感下腹隐痛，呈持续性，无进行性加重，不向他处放射，伴体温升高、头昏，自
服“对乙酰氨基酚”后体温恢复正常，腹痛略缓解。
今来我院就诊，妇科检查示子宫
压痛明显；查尿HCG阴性；血常规是WBC26.01×10^9/L；妇科B超提示宫内置环，余
未见异常。
故门诊拟“盆腔炎”收住入院进一步诊治。
病程中患者否认有外伤史，否
认有不洁饮食史，无腹泻、便秘，无尿频、尿急，无胸闷、心悸，无水肿及皮肤瘙痒、
黄疸，无进行性体重减轻，精神、食欲及睡眠好，大小便正常。
既往史：既往否认有高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及药物及食物过敏
史，预防接种随社会。
系统回顾：略。
个人史：出生并长期生活于原籍，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，否认接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。
无烟酒嗜好。
否认冶游史。
22岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。
月经史：15 6/28 量中，无痛经，LMP 2012-10-01；生育史：1-0-0-1，末次妊娠：2004年生理产一女婴。
家族史：父亲及母亲健在，兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。
体格检查
T：37.9℃ P120次/分 R：20次/分 Bp：103/64mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情较痛苦，神志清晰，对答流利，查体合作。
1
皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅：头形正常，头发灰白，分布均匀，头部无瘢痕。
眼部：眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，眼球运动正常，对光反射存在，调节反射灵敏。
耳部：听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。
鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲。
口腔：口唇无紫绀，无疱疹，无口角皲裂；牙齿排列整齐，牙龈无红肿，舌苔较薄，口腔黏膜无出疹、溃疡及色素沉着，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，
吞咽正常，声音无嘶哑。
颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音，无动脉异常搏动，颈静脉无怒张。
胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常，乳房正常，无硬结。
肺脏：视诊：呼吸运动对称，节律规则。
触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：双侧肺叩诊呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第10肋间，呼吸移动度3cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
心脏：视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内侧1cm。
触诊：心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤。
叩诊：心脏无扩大，心浊音界如下表：
右cm 肋间左cm
2 II 3
2 III 4
3 IV 6
V 8
心界不大，锁骨中线与前正中线之间的距离为9cm。
听诊：心率120次/分，心律整齐，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，
2。