标准病史模板

标准病史
门诊号：
住院号：
姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 婚姻：
出生地： 工作单位： 现住址： 电话：
入院日期： 记录日期： 供史者： 可靠程度：
主诉：（不超过25个字）。
现病史：病人主要的起病情况和症状。
既往史：平素健康状况：良好 一般 较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史
手术外伤史
食物药物过敏史（青霉素、海鲜等食物）
系统回顾：
呼吸系统：咳嗽 咳痰 咯血 喘息 胸痛 呼吸困难
循环系统：心悸 活动后气促 下肢水肿 心前区疼痛 血压升高 晕厥
消化系统：食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸
造血系统：乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛
神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
泌尿生殖系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿 阴部瘙痒 阴部溃烂
肌肉骨骼系统：关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
内分泌与代谢系统：食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发
脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
个人史：出生地 从事工作 居住地地方病情况 冶游史
吸烟史（无、有）约 年，平均 支/日。戒烟（未、已）约 年
饮酒史（无、有）约 年，平均 两/日。其他：（毒品等药物）。
婚姻史：结婚年龄 配偶健康状况
月经史和生育史：
初潮 岁 每次持续 天 末次月经日期 绝经年龄 岁 周期 天
经量（少 一般 多） 痛经（有 无） 经期（规则 不规则） 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎
早产 胎 死产 胎 难产及病情：（有/无）子 个 女 个
家族史：（注意与患者现在疾病有关的遗传病和传染性疾病）
父：健在 患病 已故 死因 母：健在 患病 已故 死因
兄弟姐妹： 子女及其他：
体 格 检 查
生命体征：体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 身高 cm 体重 kg
一般状况：发育：正常 不良 超长 营养：良好 中等 不良 恶病质
面容：无病容 急性 慢性病容 其他：
表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位：自主 被动 强迫 步态：正常 不正常
神智：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄
配合检查：合作 不合作
皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着
皮疹：无 有（分布及类型）
皮下出血：无 有（分布及类型）
毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落（部位）
湿度与温度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退
水肿：无 有（部位及程度） 肝掌：无 有
蜘蛛痣：无 有（部位及数目） 其他：
淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特征）
头部：头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 其它异常：
眼： 眉毛稀疏（无 有） 脱落（无 有） 倒睫（无 有）
眼睑：正常 水肿 下垂 挛缩 结膜：正常 充血 水肿 出血 角膜：正常 异常（左 右）
眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍（左 右）
巩膜：无黄染 有黄染 角膜：正常 异常（左 右）
瞳孔：等圆 等大 不等 左 mm 右 mm 对光反射 正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）
近视力：视力表 阅读视力（左 右） 其他：
耳：耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他：（左 右） 外耳道分泌物：无 有（左 右 性质）
乳突压痛：无 有（左 右） 听力粗试障碍：无 有（左 右）
鼻：外形：正常 异常 其它异常：无 有（鼻翼煽动 分泌物） 鼻窦压痛：无 有（部位）
口腔：口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 黏膜：正常 异常（苍白 出血点）
腮腺导管开口：正常 异常（肿胀 分泌物）
舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左 向右偏斜）
齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线
齿列：齐 缺齿 龋齿 义齿（具体哪一颗）
扁桃体：无肿大 肿大（左Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 右Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 脓性分泌物）
咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生） 声音：正常 嘶哑
颈部：抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右）
颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：阴性 阳性
颈静脉搏动：正常 增强 减弱（左 右）
甲状腺：正常 肿大（左 度 右 度） 质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音
胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆或凹陷（左 右） 心前区膨隆 胸骨叩痛
乳房：正常对称 异常：（左 右）男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物
肺：视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱）
肋间隙 正常 增宽 变窄（部位）
触诊：语颤 正常 异常：左 右（增强 减弱）
胸膜摩擦感：无 有（部位） 皮下捻发音：无 有（部位）
叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音
肺下界：肩胛线：右 肋间，左 肋间 锁骨中线：右 肋间，左 肋间
腋中线：右 肋间，左 肋间 肺移动度：右 cm，左 cm
听诊：呼吸 规则 不规则 呼吸音 正常 异常（性质 部位）
罗音 无 有 干性：鼾音 哨笛音 湿性：粗 中 细湿罗音 捻发音
语音传导 正常 异常：减弱 增强（部位） 胸膜摩擦音 无 有（部位）
心：视诊：心前区膨隆 无 有 心尖搏动位置 正常 移位（距左锁骨中线内外 cm）
心尖搏动 正常 未见 增强 弥散 心前区异常搏动 无 有（部位）
触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清
震颤 无 有（部位 时期） 心包摩擦感 无 有
叩诊：相对浊音界：正常 缩小 扩大（左 右）
心脏相对浊音界
右侧（cm） 肋间 左侧（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线 cm
听诊：心率 次/分 心律（齐 不齐 绝对不齐）
心音 S1正常 增强 减弱 分裂 S2正常 增强 减弱 分裂 S3无 有 S4无 有 A2 P
2

额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩前期 重叠） 开瓣音 其他

杂音 无 有（部位 时期 强度 性质 传导） 心包摩擦音（无 有）
周围血管：无异常血管征 枪击音 双重音 水冲脉 毛细血管搏动征 脉搏短促 奇脉 交替脉 其他
腹部：视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹（腹围 cm） 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸（存在 消失） 脐（正常
凸出 分泌物） 腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝 其它异常：无 有
触诊：柔软 腹肌紧张 无 有（部位） 压痛 无 有（部位） 反跳痛 无 有（部位）
液波震颤（无 有） 振水音（无 有） 腹部包块 无 有（部位 大小）
肝：未触及 可触及：大小肋下 cm 剑突下 cm 特征：、
胆囊：未触及 可触及：大小 cm 压痛 无 有 Murphy征 阴性 阳性
脾：未触及 可触及：肋下 cm 特征：
肾：未触及 可触及：大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有
叩诊：肝浊音界（存在 缩小 消失） 肝上界位于右锁骨中线 肋间
移动性浊音 阴性 阳性 肾区叩击痛 无 有（左 右）
听诊：肠鸣音（正常 亢进 减弱 消失） 气过水声（无 有） 血管杂音 无 有（部位）
肛门直肠：正常 异常
生殖器：正常 异常
肌肉骨骼：脊柱：正常 畸形（侧 前 后凸） 棘突：压痛 叩痛 部位 活动度 正常 受限
四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Laseque征（左 右）
下肢静脉曲张 杵状指 无 有（部位及特征）
神经系统：腹壁反射（正常 ↓ 〇） 肌张力（正常 ↓ ↑）
肌力（ 级） 肢体瘫痪 无 有（左 右 上 下）
肱二头肌反射 左（正常 ↓ 〇 ↑） 右（正常 ↓ 〇 ↑）
膝腱反射 左（正常 ↓ 〇 ↑） 右（正常 ↓ 〇 ↑） 跟腱反射 左（正常 ↓ 〇 ↑） 右（正常 ↓ 〇 ↑）
Hoffmann征（左 右 ） Babinski征（左 右 ） Oppenheim征（左 右 ）
Keining征（左 右 ） Brudzinski征（左 右 ） 其他：
专科情况：（精神科的精神检查，妇产科的妇科检查等）
实验室及其他检查结果（辅助检查）
（重要的生化、电解质、血常规、粪常规、尿常规、X线、B超、CT、MRI、PETCT、心电图、肌电图脑电图等）
病历摘要：
初步诊断：
病史记录者：
病史审阅者：
记录日期：