健康资料分析与护理诊断提出
健康评估方法、资料分析和护理诊断、护理病历(44题)
第二章健康评估方法A1型选择题题1．问诊资料的主要来源是A、本人B、亲属C、邻居D、好友E、陪同者2．收集病人客观资料的主要方法是A、采集病史B、阅读病历C、身体评估D、阅读资料E、辅助检查3．健康史采集中错误的做法是A、先作自我介绍B、语句通俗，勿使用医学术语C、交谈中避免套问D、探讨病史时多问少听E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥A、您感到哪里不舒服B、患这种病有多少日子了C、您是否用过什么药D、您有右上腹隐痛吗E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言A、您是否下午发热？B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？C、您头痛时还有什么不舒服？D、您大便有隐血吗？E、您腹痛时有否背部放射痛？6．对主诉的正确理解是A、主要症状加持续时间B、主要体征加持续时间C、主要病名加持续时间D、主要症状和体征加持续时间E、主要症状的特点7．下列哪项主诉的描述最为规范A、腹痛伴低热2天B、持续性疼痛，阵发性加剧2天C、心慌、气短3天，伴水肿D、腹痛3小时后出现腹泻E、节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天8．下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况9．对危重病人,下列哪项处理是正确的A、应该详细询问病史后再处理B、应该全面细致检查后再处理C、应该注意观察后再处理D、应该做多种化验后再抢救E、应该重点检查，积极抢救10．现病史不包括A、主诉B、起病情况C、主要症状特点D、病情演变E、诊疗经过11．下列哪项属于既往史：A、病因与诱因B、预防注射史C、诊疗经过D、工业毒物接触史E、生活习惯12．病史中最重要的是:A、个人史B、婚姻史C、家族史D、既往史E、现病史13．不属于现病史内容的是:A、手术史B、病时的情况C、病情的发展与演变D、主要症状及伴随症状E、诊治经过14．病人嗜好烟酒茶等习惯属于:A、主诉B、家族史C、既往史D、个人史E、现病史15．下列哪项属现病史内容：A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯嗜好D、生育史E、诊疗经过16.与病人交谈中最重要的作用是：A、护士的态度B、交谈技巧的应用C、病人的文化D、相关的环境E、病人的病情17.交谈是收集病人健康资料的重要方法，护士应了解的内容下列哪项除外：A、家庭经济收入B、子女学习状况C、病人的文化程度D、父母的健康状况E、单位对其支持情况18.与病人交谈时下列哪项不重要：A、年龄B、病情C、与陪护者的关系D、心理状态E、用药情况19.对主诉描述错误的是：A、主要症状B、症状出现的时间C、症状的性质D、用病人自己的语言E、症状的书写顺序不规定20.下列哪项不是现病史的内容：A、主要症状及其特点B、症状发生时间C、伴随症状D、住院情况E、健康问题对病人的影响21.下列哪种因素，不影响与病人的交谈：A、环境B、文化差异C、年龄差异D、不同病区E、健康状况22.与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：A、护士的外貌B、环境的变化C、病人的病情变化D、护士的语气E、护士的态度23.为保证交谈结果的有效性，交谈过程中，护士不应采取的方式是：A、复述病人的内容B、提出质疑C、澄清相关内容D、打断病人的叙述E、对病人相关问题进行解析24.正常青年人不会出现的叩诊音是A、清音B、浊音C、实音D、鼓音E、过清音25．下列体征均可用叩诊法检查，除了A、肺下缘移动度B、肝大小C、肱二头肌腱反射D、欧本汉姆征E、脾大小26．下列体征适用于深部触诊法检查，除了A、中输尿管点压痛B、板状腹C、阑尾点压痛、反跳痛D、右肾下极E、乙状结肠包块27.诊断心血管系统疾病的重要器械检查方法是：A、症状B、体征C、实验室检查D、心电图检查E、心理评估A2型选择题题28．一支气管哮喘的患者，今上午9时突然出现左侧胸痛,气急加剧、发绀、烦躁。
《护理技术》课程发展性学习评价系统在护理教学中的应用
Ｓ ｎ ｉｎｉ ｇ ｏ ｇＪ ａ ｌ ，Ｚｈ ｉ ｌ ｇ Ｚ ｅ ｇＣｈ ｎ ｈ ａ ｎ ａ ｉ ， ｈ ｎ ａ ｇ ｕ Ｌｉ ｎ
（ ｒｉ ｏｌ ｅ ｆ ａ ｇｈ ｕＭｅ ｉ ｌ ｌｇ ． ａｇ ｏ ｇ５ ０ ８ ｈｎ ） Ｎｕ ｓ ｇＣ ｌｇ ｎ ｚｏ ｄｃ ｌ ｅ Ｇｕｎ ｄ ｎ １ １０Ｃ ｉａ ｎ ｅ ｏ Ｇｕ ａＣ ｅ ｏ
握基础医学知识 、 护理专业 知识 以及人文社科知识 ， 均能扩 这些 大师生 的知识储备 。护理教 师为 充实教学 内容 、 教学病 例 精选
时， 需收集临床常见的、 多发的及疑难病例， 这些均丰富了教师
的临床知识 ， 提高 了教 师收集 、 整理 资料 的能 力 ， 大 了知识 储 扩
提高 （ 生按要求完成作业或考题。评价护理计划的质量时， 学） 酌情 备 ， 了护理教 师 的整体 素质 。 查阅考（ 生标记好的书面病例、 学） 填好的资料分析与护理诊断／ 总之 ， 护理计 划质量评价标准是确保 护理对象得到高质量 、 问题项 目 和护理计划单 。依据护理计划质量评 价标准上 的相 单
相关因素与促其向异常转化 的危险因素； 需要核实的资料 ； 列出
已形成的护理诊 断／ 问题 的描 述。在护理 计划 单上排 列护 理诊
学 科知识 ， 具有一定的 难度 。为此 ， 护理 院校师生需不 断学习掌
断／ Ｎ题的顺序、 确定预期目标、 制定护理措施； 按要求填写其余 项目。若要求考（ 生评估 护理对象的健康状况时， 给考 学） 发 （ 生书面病例、 学） 资料分析与护理诊断侗 题项 目单， 要求考
计划的制定不但是医院护士工作的主要内容， 也是社区护理工
［］ 王益锵 ． ２ 山西省 高等教 育 自学考 试高 级护理 专业护理 技术操作 标 准［ ． Ｍ］太原 ： 山西省科学技术出版社 ，０ １５ — ３ ２０ ：９ ７ ． 作者简 介 ： 崔芙蓉 （９ ４ ） 女 ， １ ５一 ， 副教授 ， 主任护 师 ， 副 本科 ， 从事护 理理 论 与实 践教学研 究工作 ， 工作 单位 ：３２０ 山西 医科 大学汾 阳学 院； ０２０ ， 李 栋工作单 位 ： ４０ ， ２ ４０ 山东省威海市文登中心医院。 ６ （ 收稿 日期 ： ０ — ４ ８ 修回 日期 ： ０ 一 ５ ７ ２ ６ ０ —１ ； ０ ２ ６ Ｏ —１ ） ０ （ 本文编辑 张建华 ）
健康评估重点
《健康评估》思考题1.何谓主诉？现病史？现病史包括哪些内容？P6主诉为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续的时间。
现病史以主诉为中心，详细描述病人自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分。
现病史包括：○1起病情况与患病时间○2主要症状特点○3病因与诱因○4病情发展与演变○5伴随症状○6诊断、治疗与护理经过2.护理体检有哪些注意事项？P57○1检查环境安静、舒适和具有私密性，室温适宜，最好以自然光线为照明。
○2护士衣着整洁，举止端庄，态度和蔼。
○3检查前先向病人说明自己的身份、检查目的与要求，以取得病人的合作，同时尽可能当着病人的面洗净双手。
○4护士站于病人右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定顺序，动作轻柔、准确、规范，检查内容完整而有重点。
○5检查结束后应就检查结果向病人作必要的解释和说明。
○6检查过程手脑并用，边检查边思考。
○7根据病情变化，随时复查以发现新的体征，不断补充和修正检查结果调整和完善护理诊断与相应的护理措施。
○8始终保持对病人的尊重与关爱3.呼吸节律改变的临床意义。
P93正常成人静息状态下呼吸节律基本是均匀而整齐的。
在病理状态下可发生各种类型呼吸节律的变化。
○1潮式呼吸：又称陈-施呼吸。
表现为呼吸由浅慢逐渐变得深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，周而复始，多见于脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，亦可见于尿毒症和糖尿病酮症酸中毒等。
老年人深睡时可出现潮式呼吸，为脑动脉硬化、中枢神经系统供血不足的表现。
○2间停呼吸：又称毕奥呼吸。
表现为经过一段规律呼吸后，突然出现时间长短不一的呼吸暂停，然后又开始规则呼吸，如此周而复始。
多于病人呼吸完全停止之前出现。
○3叹气样呼吸：表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并伴叹息声，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
4.胸膜摩擦音与心包摩擦音如何鉴别？P100 P111胸膜摩擦音呼气及吸气时均可闻及，以吸气末或呼气初最为明显，屏气时消失，深呼吸或听诊器加压时声音可增强。
健康资料与护理诊断
状态的影响，如 疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等。
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第三节 护理诊断
• （二）功能性健康型态分类法 • 1. 健康感知—健康管理型态 此型态是关于对健康的认识及对健康的
对目前健康和疾病的期望；住院对日常生活的影响等。 • 3. 爱及归属的需要 爱及归属的需要包括患者的支持系统、社交状况
、宗教文化背景、生活习惯和禁忌、在家庭和工作中扮演的角色、家 庭对健康和疾病转归的影响。
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第三节 护理诊断
• 4. 自尊的需要 • 自尊的需要包括患者对自己身体的感觉、对工作的评价、对家庭的评
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第二节 健康资料的内容
• 三、其他评估结果
• 有无详细记录所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查。如 为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样。如系入院前所做的检查 ，应注明检查地点及日期。另外， 根据病情需要，进行X线及其他有 关检查（如心电图、超声波、内镜、实验室检查等）结果 也需记录 。如未做门诊检查，可记录为“缺如”。
第一节 健康资料的类型与来源
• 二、健康资料的来源
• （一）主要来源 • 即患者本人，如患病的经过、患病后的感受、对健康的认识及需求、
对治疗及护理的 期望等。这些资料只有患者本人最为清楚、最能准 确地加以表述，因此也最可靠。
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第一节 健康资料的类型与来源
• （二）次要来源 • 除患者本人外，护理人员还可从其他人员或记录中获得所需资料。 • （1）护理对象的家庭成员或与之关系密切的其他人员如朋友、邻居
第二章健康评估的基本方法
健康评估必须使用一定的方法 获取健康资料，并对资料进行 分析、归类，提出护理诊断。 要使所收集的资料全面、准确、 和客观，评估者必须掌握有关 的健康评估的方法和技巧。
健康评估基本方法有哪些？ • 交谈 • 护理体检 • 查阅和分析资料
这是健康评估常用的基本方法， 是护士应掌握的重点内容。
第一节
交谈
定义：通过评估者与被评估者或知情人之间的
交流而进行评估的一种方法。是一个双 向交流的过程，是收集主观资料的主要
方法。
目的：获得健康史等主观资料。并为进一步的身
体状况评估提供线索，评价治疗和护理的 效果，了解被评估者对医疗和护理的需求。 成功的交谈是正确评估的基础， 是护士必须掌握的基本功。
健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态 排泄型态 活动与运动型态 睡眠与休息型态 认知与感知型态 自我概念型态 角色与关系型态 性与生殖形态 压力与应对型态 价值与信念型态
• 3.NANDA分类法Ⅱ（北美护理诊断协会）
健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、 角色关系、性、应对与应激耐受性生活准则、安全与防御、舒 适、成长与发展
②双手触诊法
• 评估者将左手置于被评估脏器或包块的 后部，并将被评估部位推向右手方向， 这样除可固定作用外，同时又可使被评 估脏器或包块更接近体表以利于右手触 诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物 的评估。
③深压触诊法
• 以一、二两个手指逐渐深压，用以探测 腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛点。 如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压 痛点等。
提高声音放慢语速，可以进行有必要的重复。
儿童
病史由家长提供，5、6岁以上的孩子可以进行适 当的补充。
病情危重者
资料分析与护理诊断
对比性结果
比较不同时间点或不同群体之间的数据差异 ，得出变化趋势和差异性。
解释与建议
根据分析结果，解释现象背后的原因和机制 ，提出针对性的建议和措施。
04
护理措施
常规护理措施
基础护理
包括日常的清洁、卫生、饮食、休息等 护理措施，旨在维持患者的生理功能和
舒适度。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，采取适当的疼 痛缓解措施，如药物治疗、物理治疗
数据转换
数据分析
将数据转换成适合分析的格式，如将分类 数据转换为虚拟变量等。
运用统计分析方法对数据进行深入分析， 挖掘数据背后的规律和意义。
分析结果
描述性结果
描述数据的基本特征和分布情况，如平均值 、标准差、频数分布等。
推断性结果
根据统计分析结果，得出变量之间的关系和 规律，如回归系数、相关系数等。
资料分析与护理诊断
汇报人： 2024-01-03
目录
• 护理诊断 • 资料收集 • 资料分析 • 护理措施 • 护理诊断与资料分析的关系
01
护理诊断
定义与目的
定义
护理诊断是对病人健康问题的判断过程，基于对病人的生理、心理、社会文化 等方面的评估结果，识别出病人现存的或潜在的健康问题以及相关因素。
措施。
02
资料收集
收集方法
观察法
通过观察患者的行为、 语言、表情等来收集资
料。
访谈法
与患者进行面对面的交 流，了解其病情、生活 习惯、家庭状况等信息
。
问卷调查法
设计问卷，让患者填写 ，以收集关于生活习惯 、健康状况等方面的信
息。
查阅病历资料
从医院的病历系统中获 取患者的病史、诊断、
健康评估第九章资料分析与护理诊断 PPT
大家学习辛苦了,还就是要坚持
继续保持安静
第二节 护理诊断
护理诊断得类型 护理诊断得表述 护理诊断得排序
护理诊断得类型
✓现存性护理诊断 ✓危险性护理诊断 ✓健康性护理诊断
现
•含义:就是对个人、家庭、社区目前 已出现得健康问题或生命过程得反应
存 得描述。
性
护 •组成:名称
理
定义
主要依据 次要依据
护理诊断得表述
注意事项: 护理诊断得表述要规范 相关因素得表述要规范 “知识缺乏”诊断得表述
护理诊断得排序
• 按首优、中优与次优问题得顺序排列
首优问题:对生命有威胁,需要立即采取行动解 决得问题。
中优问题:不直接威胁病人生命,但也能导致身 体不健康或情绪变化得问题。
次优问题:人们在应对发展与生活中变化时所 产生得问题。
健康评估第九章资料分析与护理诊 断
内容
资料得分析 护理诊断
第一节 资料得分析
主观资料:通过与病人及其代诉者交谈所 获得得有关病人身心健康状况、社会关
资 系状况得资料。 料 客观资料:通过身体评估、实验室或其她 分 检查等所获得得有关病人健康状况得资 类 料。
主观资料与客观资料同样重要。
资料得分析
A、恐惧
B、与长期卧床有关
C、恶心、呕吐 D、有增强精神健康得趋势
E、有体液不足得危险
4、属于相关因素得就是 B
5、属于症状与体征得就是 C
测试
A、健康问题
B、健康史
C、症状与体征
于护理诊断表述得PSE公式中得P代表 A
7、用于护理诊断表述得PSE公式中得E代表 E
三、X型题
资料得评价 资料得归类
资料得评价
健康资料与护理诊断
汇报人：
日期:
目录
健康资料收集健康资料分析护理诊断护理计划与实施健康资料与护理诊断的应用健康资料与护理诊断的挑战与未来发展
01
CHAPTER
健康资料收集
健康资料是指从各种渠道获得的关于个体、家庭或社区的健康信息，用于描述、解释和预测健康状况，为护理决策提供依据。
定义
健康资料是护理程序的基础，有助于护士全面、客观地了解个体的健康状况，识别潜在的健康问题，制定相应的护理计划和措施。
01
定期评估
定期对病人的情况进行评估，包括病人的身体状况、心理状况、生活质量等。
02
分析效果
根据评估结果，分析护理措施的效果，以及是否需要进一步调整。
05
CHAPTER
健康资料与护理诊断的应用
通过收集和分析健康资料，公共卫生部门可以监测疾病的流行趋势，及时采取防控措施。
监测疾病
公共卫生部门可以通过对健康资料的评估，了解一个地区的整体健康状况，为制定公共卫生政策提供依据。
评估病人
收集病人的健康资料，包括病史、身体状况、生活习惯、家庭背景等，以便全面了解病人的情况。
制定计划
根据分析结果，制定一份详细的护理计划，包括护理目标、措施、时间表等。
执行计划
按照制定的护理计划，采取相应的护理措施，包括药物治疗、物理治疗、心理咨询等。
03
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医生和其他医护人员，以便对护理计划进行改进和优化。
重要性
方法：包括直接观察、体格检查、实验室检查、问卷调查、医学记录等。
技巧
1. 观察：观察个体的外观、行为、言谈举止等，以初步判断其健康状况。
2. 询问：通过有目的的询问，了解个体的病史、生活史、社会背景等信息。
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P
四、护理诊断
（五）合作性问题 合作性问题就是需要护理、医疗合作
共同解决的问题，临床上主要是指一 些潜在并发症。 如：潜在并发症：出血
潜在并发症：肺性脑病
四、护理诊断
（六）护理诊断的提出及排序 存在多个护理诊断，对患者生命和
健康威胁最大的问题放在首位 ，根据 问题的轻重缓急对护理诊断进行排序 ，最后是潜在并发症。 （七）常用护理诊断
（一）资料的分析 1、找出异常资料 2、找出导致异常资料的相关因素
（二）资料的归纳
四、护理诊断
（一）护理诊断的定义 护理诊断（nursing diagnosis）是
关于个人、家庭、社区对现存的或潜在 的健康问题或生命过程问题的反应的一 种临床判断。
四、护理诊断
（二）护理诊断的类型 1、现存的护理诊断 2、潜在的护理诊断 ：有……的危险 3、健康促进护理诊断
案例评析
❖ 案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7 小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍 白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/ 分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音 （+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中 性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。
3.护理诊断类型及组成有哪些?
பைடு நூலகம்ordon的功能性健康型态分类
❖ 1.健康感知与健康管理型态 ❖ 2.营养与代谢型态 ❖ 3.排泄型态 ❖ 4.活动与运动型态 ❖ 5.睡眠与休息型态 ❖ 6.认知与感知型态 ❖ 7.自我感知与自我概念型态 ❖ 8.角色与关系型态 ❖ 9.性与生殖型态 ❖ 10.压力与应对型态 ❖ 11.价值与信念型态
四、护理诊断
（三）护理诊断的组成 NANDA的每个护理诊断基本由名称、
定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 其中主要是名称和相关因素。 1．名称 2．定义 3．诊断依据 4．相关因素：与……有关
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为 问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原 因，即相关因素；S（symptoms and signs）为症状与体征，也包括实验室、器械检 查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。
❖ 思考：该患者的医疗诊断和护理诊断？
案例评析
❖ 问题评析：医疗诊断为急性胰腺炎。护理诊断为 1．疼痛：腹痛 与胰腺组织炎症、水肿、出血 坏死有关。2．有体液不足的危险 与呕吐、禁 食、胃肠减压、出血有关。3．体温过高 与胰 腺炎症、坏死或继发感染有关。4．潜在并发 症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、 急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱等。
健康评估方法
健康资料的分析 与护理诊断的提出
主要内容
健康资料的分析和护理诊断的提出
四个步骤：资料的收集 资料的整理
资料的分析与归纳 护理诊断的提出
案例评析
一、资料的收集
收集资料是提出护理诊断的基 础，护士收集到的关于护理对象的 资料是否全面、正确，将直接影响 护理诊断、护理计划的准确性。
二、资料的整理
思考与训练
1.护理诊断描述的内容是 A．患者对健康问题所做出的心身反应 B．患者所患疾病的病理解剖变化 C．患者所患疾病的病理、生理状态 D．患者生活中诱发疾病的不健康行为 E．患者对生命健康的愿望
思考与训练
2.某患者因脑出血后遗症长期瘫痪在床，生 活不能自理、不能言语。
A.有皮肤完整性受损的危险 B.生活自理能力缺陷 C.语言沟通障碍 D.有废用综合征的危险 E.有体液不足的危险
（一）资料的分类 1、按资料收集的方法分类：主观资料与客观资料 2、按功能性健康型态分类 3、按马斯洛的人类需要层次论分类 4、按人类反应形态分类
二、资料的整理
（二）资料的核实 1、核实主观资料 2、澄清含糊不清、模棱两可的资料 3、其他医护人员协助检查 4、被评估者进一步验证
三、资料的分析与归纳
如：体温过高：体温39℃ 与细菌感染引起体温调节障碍有关
P
S
E
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
2、二部分陈述：即PE公式，多用于对潜在 的护理诊断的陈述。
如：有受伤的危险 与视力障碍有关
P
E
有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关
P
E
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述 3、一部分陈述：只有P，即不存在相关