社区获得性肺炎治疗新进展
社区获得性肺炎的诊治进展(1)
社区获得性肺炎的诊治进展(1)
社区获得性肺炎的诊治进展
随着社区获得性肺炎的发病率不断上升，对其的诊治也日趋完善。
下面从以下几个方面来阐述社区获得性肺炎的诊治进展：
一、病因诊断
临床上，社区获得性肺炎病因复杂，无论是细菌性、病毒性、真菌性或其他微生物感染，都需要在早期做出明确的诊断，才能有针对性地进行治疗。
因此，随着诊断技术的不断发展，常用的病原学检测方式已愈加成熟，如支原体抗体、肺炎链球菌抗原检测，PCR技术等，大大提高了社区获得性肺炎的诊断准确率。
二、治疗方案
社区获得性肺炎的不同病因需要采用不同的治疗方案。
对于轻度的社区获得性肺炎患者，可以采用口服药物治疗，如青霉素类、大环内酯类、三代头孢菌素类等；对于症状较重的患者，建议静脉输液治疗，并根据病原体明确具体的抗菌药物。
强调个体化的治疗方案，是有效提高社区获得性肺炎患者治愈率的关键。
三、预防措施
预防社区获得性肺炎的发生也是至关重要的。
首先是提高公众的健康意识，注意保持室内通风、勤洗手、多喝水等；其次是保护免疫力低下的人群，对于老年人、儿童、免疫力低下者等特殊人群提供特别的关注；最后是应用预防疫苗，如肺炎球菌疫苗、流感疫苗等，可有效
预防社区获得性肺炎的发生。
总之，随着医疗技术的不断进步，社区获得性肺炎的诊断和治疗已经得到大大提高，许多病人得到了及时、有效的治疗，疾病的预防工作也得到了重视，使得疾病的发病率不断下降，为人们的生命安全和健康保驾护航。
肺部重症感染治疗现状与进展
•
•
•
3.Uzzan B et al.Crit Care Med.2006;34(7):1996-2003
1.张志英等.中国血液流变学杂志.2012;22(4):607-609 2.张宗新.检验医学 .2006;21(2):117-119. Company name 4.卓晓峰等.中国医疗前沿.2010;5(19):64-65
a
b
b
健康对照组
60
0.08± 0.03
5.5± 2.1
a为细菌感染组与非细菌病原体感染组及健康对照组相比，P＜0.01；b为非细菌病原体感染组与 健康对照组相比，P＜0.05
一项对照研究，将119例下呼吸道感染者分为细菌感染组与非细菌病原体感染组，同期健康体检者为健康对照组，采用酶 联荧光分析及速率散射比浊法测定PCT及CRP，采用荧光免疫分析检测检测呼吸道感染病原体抗体，同时对患者的痰及血 液进行培养。探讨PCT、CRP及呼吸道感染病原体抗体联合细菌培养在下呼吸道感染诊断中的诊断价值
张志英等.中国血液流变学杂志.2012;22(4):607-609
Company name
PCT可有效提示药物的合理应用，减少耐药的发生
• 监测血清PCT水平可有效减少抗菌药物的使用时间，减少耐药
抗菌药物使用周期(天)
P<0.001
P<0.001
*根据入院时血清降钙素原水平指导进行抗菌药物治疗。†根据现有指南推荐意见治疗 一项自2003年11月至2005年5月进行的单中心，随机对照性研究，对208例ECOPD患者进行的研究结果
局部感染
下呼吸道感染，轻度肺炎 肺部扩散
急性呼吸衰竭
系统性感染
菌血症
严重 脓毒症
社区获得性肺炎诊治新进展
０ ｉ ｇ ｏｉ ｔ ａｄ ｉ ｒ ｉ ｅｔ ｓ ｉ ａｅ ｅｄ ｒ ｅ ｓ ｄ ｉ ． ｈ ｔ ｌ ｒ ｉ ｓ ｅ Ａ ｆｔ ｈ ｈｍ ｂｄ ｙ ｓ ｃ ａ ｖ ｆ ， ｉ ｄ ｅ ｅｓｕｔ ｒ ｔ ｙ ｇＴ ｉａ ｉ ｅ ｅ ｅ Ｐ ｓ ｉ ｉ ｈ ｈ ｕ ｔｅｅ ｈ ｓ ｓ ｎ ｎ ｆ ｈ ｕ ｎ ｓ ｒｃ ｖ ｗ ｔ Ｃ ｈ
２ ｔ ｅ ｔ ｒ ｔ ｅ ｃ ｓ ａ ａｉｙ ｉ ｅ ｕ ｅ ｂ ｉｕ ｌ ｗｈ ｌ ｅ Ｃ ０ ｈ ｃ ｎ ｕ ｙ，ｈ ａ ｅ ｆ ｔ ｔ ｓ ｒ ｄ ｃ ｄ ｏ ｖ ｏ ｓｙ， ｉ ｔ ＡＰ ｓｓｉ ｈ ｎ ｆｔ ｅｃ ｍｍｏ ｉ ｅ ｓ ｓ ｌ ｅｈ ｉ ｔ ｌｔ ｅ ｏ ｅ ｏ ｏ ｌ ｈ ｎ ｄｓａ ｅ ｈ ｅ ｔｎ ｎ ｉ ｓｏ ｈ ｎ ａ ｓ ｔ ｅ ｍａ ｎ ｃ ｕ ｅｒ ｕ ｔ ｇ ｉ ｈ ｅ ｔ ｏ ｎ ｅ ｔｏ ｓ ｄ ｓ ａ ｅ Ｂｅ ａ ｓ ｔ ｒ ａ ｅ ｉ ｇ ｔ ｅ Ｉ ｅ ｕｍａ ． ｄ ｉ ｈ ｉ ａ ｓ ｓ ｌ ｎ ｎ ｔ ｅ ｄ ａ ｆｉ ｆ ｃ ｉｕ ｉｅ ｓ ． ｃ ｕ ｅ ｈ ｒ ｆ ｎ ｅ ｉ ｈ
（ 辽宁医学院附属第一 医院呼吸科 ， 辽宁 锦州 １ １０ ） ２ ０ １ 中图分类号 ： ５３ １ Ｒ ６ ． 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：０ ６２ ８ （０ ８ １ －４ ５０ １０ －０ ４ ２ ０ ）６２ ６ －３
摘要 ： 尽管 ２ 世 纪应用抗 生素治疗社 区获得 性肺炎 以来， ０ 大大减 少 了患者 的病 死率 。 社 区 但 获得性肺炎仍然是危胁人类生命 的常见疾病 之一 ， 是感 染性 疾病 死亡 的主要 原 因。 其发病 率较 高， 治疗费用 昂贵， 值得深 入研 究。现 对社 区 得性肺炎病原 学、 断、 获 诊 治疗和 预 防等方面 的新进 展予 以综述。 关键词 ： 区 得性肺 炎； 社 获 诊断； 治疗
社区获得性肺炎诊治进展
（二）CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。
(1)年龄≥65岁。
4．需入住ICU的重症患者：可分为无铜绿假单胞菌感染危险因素的A组和有铜绿假单胞菌感染危险因素的B组。
（1）A组：致病菌有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。
给予抗生素治疗：头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类。
3.出现并发症，如脓胸、迁徙性病灶等，或存在影响疗效的宿主因素，如免疫损害。应进一步检查和确认，进行相应的处理。
4.CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
（三）出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院：体温正常超过24h；平静时心率<100次/min；平静时呼吸<24，24次/min；收缩压>90mmHg；不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。
(4)存在以下实验室和影像学异常之一：① WBC>20×10 9 /L或<4×10 9 /L，或中性粒细胞计数<1×10 9 /L ； ②呼吸空气时Pa0 2 <60mmHg,Pa0 2 /Fi0 2 <300,或PaC0 2 > 50mm Hg；③血肌酐>106 μ mol/L或血尿素氮BUN>7.1mmol/L；④血红蛋白< 90g /L或红细胞压积 HCT <30%。 ⑤ 血浆白蛋白< 25g /L； ⑥ 有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少； ⑦ X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
非典型病原体社区获得性肺炎的进展
非典型病原体社区获得性肺炎的进展范志强朱惠莉摘要：非典型病原体肺炎在社区获得性肺炎中的地位逐年升高，国内研究发现肺炎支原体的感染率已超过肺炎链球菌，成为我国成人社区获得性肺炎首要致病菌，非典型病原体肺炎有其相对特征的临床和影像表现，确诊有赖于实验室检测，不能明确病原体的情况下，治疗应该覆盖非典型病原体，选用β内酰胺类联合大环内酯类抗生素或者喹诺酮单药治疗，其中大环内酯类药物的治疗效应不仅限于对非典型病原体的杀菌作用，而且具有调节炎症反应和抑制炎症瀑布效应，降低死亡率；当明确非典型病原体感染并排除混合感染后可选用针对性药物如大环内酯类、多西环素或者呼吸喹诺酮类。
社区获得性肺炎( community-acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的肺实质感染性( 含肺泡壁，即广义上的肺间质) 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期内发病的肺炎。
CAP是严重感染性疾病，占所有住院患者的1%。
近年来发发病率显著增长，英国1997年至2005年间，CAP的发病率增加了34%[1]。
非典型病原体如肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae）、军团菌（Legionella pneumophilia）和肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae）是引起CAP的常见的病原体，是临床工作中不可回避的重要问题，本文将对非典型病原体CAP的现状进行综述。
一、非典型病原体CAP的流行病学与流感病毒型肺炎的治病机理相似，肺炎衣原体或者支原体也通过吸入感染性飞沫传播，支原体肺炎好发于生活封闭的人群，如大学生、监狱囚犯和部队，也有家庭聚集特点，发病高峰在秋冬季。
嗜肺军团菌是引起呼吸道感染的主要非典型病原体之一，在1976 年美国费城退伍军人中首次被发现并命名。
LP 广泛存在于自然界和空调、冷却塔、淋浴器等供水系统中，机体可因吸入被LP 污染的水源产生的气溶胶感染。
CAP的病原学分布有显著的地区差异，引起CAP的首要病原体仍是肺炎链球菌，以往的研究提示肺炎链球菌引起的肺炎的比例为50%, 近期的证据显示随着肺炎多糖疫苗在成人中的广泛应用、普遍的儿童肺炎球菌疫苗接种，以及吸烟率的下降，社区获得性肺炎的肺炎链球菌的感染率下降，美国住院的CAP患者中仅10-15%的患者检测到肺炎链球菌[2-4]。
中医治疗老年社区获得性肺炎研究进展
中医治疗老年社区获得性肺炎研究进展关键词：老年社区获得性肺炎中医研究进展综述社区获得性肺炎（community—acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，作为一种常见病严重威胁着人类的健康。
由于社会人口老龄化，免疫损害宿主增多，病原体变迁和抗生素耐药率上升，老年CAP会在将来更加流行并造成更严重的经济负担[1]。
老年社区获得性肺炎在中医学中主要属于“咳嗽”、“喘证”、“风温肺热”等病证范畴。
其病变部位主要在肺，且老年人年老体衰，五脏皆虚，免疫功能低下，痰热瘀毒互阻常为其肺脏功能失常的发病机制。
据研究[2]统计发现老年与非老年CAP患者均以痰热蕴肺为最多见的证型，其次为风热袭肺证。
且老年CAP患者里证较非老年患者多，以实证为主，虚实夹杂证较中青年患者多（P=0.014）。
故目前较多老年CAP中医治疗方案研究多以清热、健脾、化湿为主，辅以扶正为主要治疗方案。
现就近年来中医治疗老年CAP研究现况综述如下：1 中医专法1.1健脾化湿法胡成明[3]研究用健脾化痰法（党参、茯苓、白术、半夏、陈皮、紫苏子、白芥子、莱菔子、甘草）治疗老年CAP痰湿阻肺证，与单独使用西药相比，在改善患者咳嗽、咳痰、呼吸困难症状、减少肺部湿啰音以及降低白细胞总数、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白、降钙素原方面具有明显优势。
1.2 清热化痰法王玉梅等[4]研究表明，在西药常规治疗的基础上加用清热宣肺化痰法（黄芩、栀子、知母、桑白皮、芦根、瓜蒌仁、浙贝母、麦冬、陈皮、茯苓、桔梗、炙甘草），疗效及中医症状改善程度优于对照组，且血白细胞恢复正常时间快于对照组。
另有研究[5]亦发现清热化湿类中药（生薏苡仁、炙枇杷叶、杏仁、豆蔻、滑石、黄芩、厚朴、郁金、芦根、浙贝母、藿香）与西药联合治疗湿热郁肺型老年CAP有较好的临床疗效。
同时，多项研究均发现使用一些清金化痰的方子联合西医治疗可显著改善痰热壅肺性老年CAP患者的临床症状、体征及炎性指标。
社区获得性肺炎诊疗新进展
近年来,社区获 得 性 肺 炎 流 行 调 查 显 示 其 患 病 率 及 病 死 率 逐 渐 增 高, 重 症 患 者
增多。而在临床诊疗上,存在病 原 学 诊 断 不 清、 对 血 清 学 检 测 意 义 认 识 不 足、 严 重 程 度 评 估 欠
准确、抗生素不合理应用等现象。本 文 参 阅 了 大 量 近 年 来 国 内 外 发 表 的 有 关 社 区 获 得 性 肺 炎 的
明显平行关系。
此外,临床实践中有 一 部 分 老 年 人 或 者 人 类 免 疫 缺 陷
病毒感染患者,由 于 免 疫 力 低 下、 耐 受 程 度 高, 其 临 床 症
状如发热、咳嗽、咳 痰, 以 及 生 化 检 查 甚 至 胸 部 影 像 学 检
查都可能 不 典 型, 或 难 以 与 基 础 疾 病 鉴 别, 应 特 别 警 惕,
COPD 等;高估有 基 础 疾 病 老 年 患 者 的 危 险 性; 低 估 存 在
10×10/L 或 <4×10/L, 伴 或 不 伴 细 胞 核 左 移。 (
3) 胸
PS
I评分表的基础上,补充一 部 分 与 CAP 发 病 明 显 相 关 的
磨玻璃影或 间 质 性 改 变, 伴 或 不 伴 胸 腔 积 液。 符 合 (
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社区获得性肺炎的诊治进展课件
个体化诊疗和精准医疗的实践，需要综合考虑患者的年龄、性别、基础疾病、遗传背景等因素，制定个性化的治疗方案，以提高疗效并减少不良反应。
总结词：跨学科合作是推动社区获得性肺炎诊治进展的重要途径。
感谢观看
THANKS
社区获得性肺炎的诊治进展课件
目录
CONTENTS
社区获得性肺炎概述社区获得性肺炎的最新治疗进展社区获得性肺炎的预防措施社区获得性肺炎的未来研究方向
社区获得性肺炎概述
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
根据病原体的不同，社区获得性肺炎可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎等。
保持充足的睡眠、适当的运动和均衡的饮食，有助于增强身体免疫力。
戒烟限酒
戒烟、限制饮酒量，有助得性肺炎的认识和预防意识。
社区宣传
对高危人群进行定期筛查，及早发现并治疗社区获得性肺炎。
定期筛查
遵循诊疗指南，规范治疗社区获得性肺炎，减少耐药性的产生。
规范治疗
社区获得性肺炎的未来研究方向
详细描述
针对病原体耐药性的不断增强，需要加大新型抗菌药物的研发力度，同时探索耐药抑制剂，以恢复或增强抗菌药物的药效。
总结词
深入了解病原体特性及耐药机制是防治社区获得性肺炎的关键。
详细描述
随着病原体种类的不断增多和耐药性的增强，深入研究病原体特性及耐药机制，有助于开发更有效的抗菌药物和优化治疗方案。
新型抗生素研发
免疫疗法作为新型治疗方法，目前已有多个相关药物进入临床试验阶段。
免疫疗法研究
随着新药研发的加速，临床试验的规模和数量也在不断增加，为治疗社区获得性肺炎提供了更多可能。
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国外CAP病原学情况
•在门诊接受治疗的患者： •应用痰培养检查，最常见的致病细菌 •肺炎链球菌（9%-20%） •同时应用血清学检查，最常见的病原 •肺炎支原体（13%-37%)
Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001
国外CAP病原学情况
社区获得性肺炎病原学分析 与治疗策略
呼吸内科
临床抗感染治疗现状
•预防性用药失控（特别是外科系统与门诊） •社区获得性感染滥用抗生素特别是大环内酯
类、三代头孢类；病毒感染预防性抗菌过度； 住院患者对厌氧菌诊断不足
•严重感染危重病人延迟治疗、治疗不足现象
普遍。或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案
临床抗感染治疗现状
2.9%
混合感染检出率: 未找到病原体
5.8% 51.5%
中华结核和呼吸杂志 2004年1月第27卷第1期 (27-30)
251例成人CAP的细菌学调查结果
全国性多中心调查，2003年11月30日~ 2004年5月31日
细菌
病例数
%
流感嗜血杆菌
31
肺炎链球菌
26
肺炎克雷伯杆菌
13
金黄色葡萄球菌
11
流感嗜血杆菌 军团菌属 金黄色葡萄球菌 革兰阴性杆菌 肺炎支原体 衣原体属 病毒 病原不明
社区
9
19,3
3,3 1,9 0,2 0,4 11,1 1,5 11,7 49,8
*Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-27
住院
23
25,9
4,0 4,9 1,4 2,7 7,5 1,9 10,9 43,8
•普通病房住院患者： •最常见的致病菌 •肺炎链球菌（20%-60%） •非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣
原体）感染率达40%-60%，经常作为混合感染 的致病原之一
•革兰阴性杆菌占10%
Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001
• 静脉用药比例过高（直到出院）极少序贯治疗 • 留送标本不当（组织学证据少---如一经膀胱镜诊
断者）和解读报告困难（体内外差异）
•缺乏本地药敏资料和经验性方案，新理念、新进展、
新指南应用延迟（常需学术带头人推广）
•危重患者仿制品使用比例过高（基层医院） •真菌感染增多，但如何界定感染和定殖？如何掌握
ICU
13
21,7
5,1 7,9 7,6 7,5
2 1,3 5,1 41,5
北京成人CAP致病原调查结果
研究时间：2001年11月至2002年6月
年龄分布：18—86岁
例数：103例
肺链 流感嗜血杆 克雷伯 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌
阳性率 11.7% 8.7%
6.8%
22.3% 1.9%
近1/3
•是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 •老年人发病率高 •敬老院中AP比例高 •值得引起老龄化社会的关注
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
吸入性肺炎的危险因素
•吞咽困难 最常见的原因是中风 •咳嗽反射减弱 •胃食管反流 特别是长期留置胃管 •口腔定植菌的负荷量大 中风后 •机体防御机制低下 •气管插管拔出后 声门功能未恢复 •上气道塌陷
铜绿假单胞菌
4
其他致病菌
24
未检出致病菌1
142
合计
251
12.35 10.36 5.18 4.38 1.59 9.56 56.6
100
1：其中8例无细菌学检查资料
成人CAP中非典型致病原的流行情况
全国性多中心流行病学调查结果，2003年11月30日~ ~ 2004年5月31日
致病原
肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌
国外CAP病原学情况
•入ICU患者： •最常见致病原为肺炎链球菌、军团菌、
流感嗜血杆菌
•肠杆菌科细菌感染占22% •铜绿假单胞菌占10%-15%
Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001
欧洲CAP病原学综述*
病原体
研究项目数 n 肺炎链球菌
12型 12型+4型 12型+1型
样本数
216 168 168 168 168 168
阳性例数
49 10 6 3 2 1
阳性率（%）
22.7 5.9 3.6 1.8 1.2 0.6
其他致病菌？？
近50%患者致病菌检测阴性，原因？？ 方法不足？ 标本质量？ 非感染性？
收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查
预防用药指正问题多多。
CAP的致病微生物分布
CAP住院患者的致病原
其它 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 伯奈德衣原体 鹦鹉热衣原体 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌
军团菌属 肺炎支原体
病毒 肺炎衣原体 肺炎链球菌
0
5
10
15
20
25
30
资料来源于10个国家26个前瞻性 研究 (5961 例)
Woodhead MA, 1998
以色列 54%
肯尼亚 49%
俄罗斯 7%
沙特阿拉伯 62% 新加坡 53%
南非 80%
日本 64%
香港 80%
中国青霉素耐药肺炎链球菌的发生率
作者 王辉
60 50 病 40 原 菌 30 比 例 20 10
0
55 49
16 12
G-肠杆菌 厌氧菌 金葡菌 混合感染
Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003
(%)
吸入性肺炎(AP)的流行病学
•15%到23%的CAP是AP •病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的
1977
2003
产- 内酰胺酶 的流感嗜血杆菌
2003
2003
1பைடு நூலகம்77
青霉素不敏感 的肺炎链球菌
1977
产- 内酰胺酶 的卡它莫拉氏菌
Jacobs et al., J Antimicrob Chemother. 2003
耐青霉素的肺炎链球菌世界分布图
加拿大 14%
美国 41%
墨西哥 53%
巴西 31%
中风后吸入性肺炎
肺纤维化的硬皮病患者
64岁男性患者
蜂房
食管扩张
外因性类脂质肺炎
六岁患儿
Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19
CAP致病细菌的耐药情况
常见病原体的耐药增长趋势 1977-2003
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%