乡村医生基本信息登记表
乡村医生年度考核登记表
盖章
签名：年月日
村委会意见：
盖章
签名：年月日
业务主管小组审核意见
签名：年月日
本人意见：
签名：年月日
再次考核意见：
签名：年月日
区（县）卫生行政部门意见：
盖章
签名：年月日
再次考核意见：
签名：年月日
乡村医生年度考核登记表
区（县）乡（镇）村
姓名：
乡村医生执业证书编码：
乡村医生执业类别：
填表时间：年月日
北京市卫生局制
年度考核登记表
（年度至年度）
姓名
性别
出生年月
政治面目
文化程度
参加工作时间
执业医疗机构名称
执业地点
职务及分管工作
工作总结：
获奖、发表论文情况
继续教育
学习情况
学习内容
学习形式
累计学时
考试考核结果
【VIP专享】乡村医生注册和再注册表格及清单
附件1苍山县乡村医生执业再注册申请表姓名性别出生日期民族身份证号执业地点近期二寸免冠正面半身照片毕业学校学历联系方式原乡村医生执业证书号码：□□□□□□□□□□□□□□□□原乡村医生执业证书注册时间：年月日本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业再注册。
申请人（签名）：年月日拟工作村卫生室或村委会意见（公章)年月日拟执业地乡镇卫生院意见（公章)年月日县级卫生行政部门审批意见（公章)年月日备注苍山县乡村医生执业再注册告知书村卫生室乡村医生：《乡村医生从业管理条例》规定：“乡村医生执业证书有效期为5年”，你的执业证书已到期限，现通知你及时申请乡村医生执业再注册，希你按时申请，按程序完成各项工作，特此告知。
此告知书一式两份，乡村医生一份，卫生院一份。
乡村医生签字：签收时间：年月日告知单位：卫生院年月日村医疗机构拟聘用证明拟推荐同志在村卫生室继续从事乡村医生工作。
特此证明。
所在村卫生室意见：（章）负责人签字：乡镇（街道、开发区）卫生院意见：（章）院长签字（章）：年月日卫生局意见：（章）审核人签字：附件4苍山县2013年乡村医生拟执业再注册汇总表单位（章）：填表人：填表日期：年月日序号姓名性别年龄身份证号拟申请再注册执业地点备注4附件2苍山县乡村医生执业注册申请表姓名性别出生日期民族身份证号拟执业地点近期二寸免冠正面半身照片毕业学校学历考试分数联系方式本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业注册。
申请人（签名）：年月日拟工作村卫生室或村委会意见（公章)年月日拟执业地乡镇卫生院意见（公章)年月日县级卫生行政部门审批意见（公章)年月日执业证书编号□□□□□□□□□□□□□□□□备注附件1：拟聘用证明拟推荐同志在村卫生室从事乡村医生工作。
特此证明。
所在村卫生室意见：（章）卫生室负责人签字：乡镇（开发区）卫生院意见：（章）院长签字（章）：年月日县卫生局意见：（章）审核人签字：附件2：乡村医生再注册或新申请注册书面通知书同志：根据山东省卫生厅《关于做好乡村医生执业证书有效期满再注册及新申请乡村医生执业注册有关工作的通知》（鲁卫农卫字〔2011〕5号）要求，现由各镇乡（开发区）卫生院负责将此项事宜通知到您，请按照文件要求及时做好再注册或新申请注册工作。
村卫生室门诊登记本填写模板
村卫生室门诊登记本填写模板一、登记本封面1. 卫生室名称：XX村卫生室2. 登记本类型：门诊登记本3. 登记起始日期：____年__月__日4. 登记结束日期：____年__月__日5. 登记人：____（卫生室医生姓名）二、登记本内页1. 患者基本信息栏（1）患者姓名：____（2）性别：____（3）年龄：____（4）身份证号：____（5）居住地址：____（6）联系电话：____2. 就诊日期：____年__月__日3. 就诊时间：上午/下午4. 就诊类型：初诊/复诊5. 病情描述：（1）主诉：____（2）现病史：____（3）既往史：____（4）家族史：____（5）体格检查：____（6）辅助检查：____6. 诊断：（1）初步诊断：____（2）确诊：____7. 治疗措施：（1）药物治疗：____（2）中医治疗：____（3）其他治疗：____8. 药品处方：（1）药品名称：____（2）剂量：____（3）用法：____（4）用药时间：____9. 健康教育：（1）生活方式指导：____（2）饮食指导：____（3）运动指导：____（4）复诊指导：____10. 下次就诊时间：____年__月__日11. 登记人签名：____三、注意事项1. 请按照模板要求填写，字体工整，信息准确。
2. 患者基本信息栏需填写完整，以便于后续查阅和追踪。
3. 就诊日期、就诊时间、诊断等关键字段不得空缺。
4. 病情描述、治疗措施、药品处方等栏目的填写应详细、准确，体现医生的诊断和治疗过程。
5. 健康教育栏目应根据患者具体情况给予相应的指导和建议。
6. 每次就诊结束后，医生应对本次就诊情况进行总结，并在登记本上签名确认。
以上模板仅供参考，实际填写时可根据卫生室的具体要求和实际情况进行调整。
希望对您有所帮助！。
2018北京乡村医生信息登记表
2018年北京市在岗乡村医生个人信息更正登记表区：（公章）
2018年北京市在岗乡村医生个人信息登记表
1.所属市：
2.所属区：
3.教学点：
4.姓名：
5.性别（选项：男，女）：
6.身份证号：
7.执业证书（选项：乡村医生执业证书，执业医师，执业助理医师）：
8.执业证书编码：
9.学历（选项：小学，初中，高中，中专，大学专科，大学本科，硕士研究生，博士研究生，师承，其他）：
10.职称（选项：初级，中级，高级，无）：
11.单位类别（选项：村卫生室，社区服务站，社区服务中心，其他）：
12.工作单位：
13.手机号码：
备注：附带相关复印件： 1.身份证2.执业证书（如有执业医师或执业助理医师请一并复印，如无请单印乡村医生执业证书）3.学历证书（如有请复印）4.职称证书（如有请复印）。
2018年北京市乡村医生信息删除登记表
区：（公章）
附件4：
乡村医生照片信息采集时间安排表
区：
备注：请各区根据情况在2月1日-9日之间任意安排1天或半天，以教学点为单位统一进行照片采集工作。
乡村医生培训情况登记表
村卫生室人员培训情况登记表填报单位（盖章）：广安区前锋中心卫生院
注：1、执业资格填写执业医师、执业助理医师、乡村医生等。
2、执业类别如为执业（助理）医师填写临床、口腔、公共卫生和中医（含中医、民族医、中西医结合）等。
如为乡村医生填写西医为主、中医为主和中西医结合等。
3、培训期间为开始培训到培训结束的期间。
4、培训结束考核情况为乡村医生培训完毕后经培训机构组织的考核是否合格。
5、此表由各县（市、区）卫生局报市（州）卫生局汇总。
审核人：董事填表人：董事填表时间：2010.8.13联系电话：2812504。
村卫生室(社区服务站)基础信息登记表
岳池县村卫生室（社区卫生服务站）普通门诊就诊信息登记
备注：医保协议管理的村卫生室（社区卫生服务站）必须将每日接诊的参保患者基本信息以及报销情况进行如实登记，每月底传辖区乡镇（中心）卫生院（九龙社区服务站传九龙社区卫生服务中心），由辖区乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心进行初审调查（电话核实）。
初审与调查核实应有登记记录，凡在随访中发现可疑骗保行为，应第一时间向医疗保障局报告。
村卫生室（社区卫生服务站）申报费用应由辖区乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心审核签字后，再由乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心代村卫生室（社区卫生服务站）与县医疗保险局结算。
山东省乡村医生基本情况调查登记表
1
67
1
1
31
4
3
78
韩瑞芹
2
50
1
1
34
4
3
79
张兆贵
1
60
1
1
35
4
3
80
张伟功
1
30
1
1
3
11
1
2
81
刘玉平
1
55
1
1
35
4
3
82
胡玲
2
33
1
1
14
4
2
83
王东红
2
34
1
1
3
12
1
2
84
刘洪东
1
35
1
1
3
11
1
2
山东省乡村医生基本情况调查登记表
泰安市肥城县（市、区）石横镇
序号
姓名
性别
年龄
于建芳
2
52
1
1
3
31
3
110
王秀锋
2
47
1
2
3
30
3
111
陈红
2
37
1
2
17
3
112
尹承金
1
54
1
2
35
3
113
李克强
1
25
1
3
3
1
114
王金花
2
24
1
3
3
1
115
尹宾
1
25
1
3
4
乡村医生考核表
考核合格人数
（含复核合格人数）
申请复核人数
复核合格人数
合 计
附件1
乡村医生考核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号： 乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
家庭住址： 联系电话：
专业技术职称： 学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个
人
述
职
个
人
述
职
签名：
年 月日
考核结果
考核技术职称： 学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
复
核
理
由
及
申
请
签名：
年 月 日
复核结果
考核委员会主任：
年 月 日
乡村医生本人意见
签名：
年 月 日
附件3
乡村医生考核结果登记表
卫生局（盖章）
县（市、区）
注册乡村
医生人数
本次考核
年 月 日
乡村医生对考核结果意见
签名：
年 月 日
注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
附件2
乡村医生考核复核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号： 乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
0914-乡村医生身份和工作年限认证表格
序号：岚山区乡村医生身份和工作年限认证组卷封面乡镇（街道）：姓名：出生年月：认证年限：现住址：联系电话：组卷目录编号名称份数1《岚山区老年乡村医生发放生活补助申请表》2《岚山区乡村医生身份和补助年限认证工作承诺书》3申请人身份证正反面复印件4申请人户口本主页及本人户口页复印件5申请人社保证明复印件6原始物证复印件登记7公安部门提供的无违法犯罪记录证明8计生部门提供的无违反计划生育证明9户口所在村（单位）、乡镇（街道）证明10证明人证明材料11证明人责任追究承诺书及公职人员证明12调查笔录（物证不充分或无物证）13公示结果14《岚山区乡村医生认证及发放生活补助审批表》15《岚山区乡村医生认证人员花名册》岚山区乡村医生身份和工作年限认证申请表户口出生姓名性别所在年月地照片身份证号联系方式离岗后新农离岗是否被（城）现住址时间企事业保号原因单位录用从事乡村医生经历从事乡医证明人及相关信息从事乡医从业开始时间地点年限姓名性别住址联系电话（年月）本人签字：（手印）年月日1.上表“从事乡村医生经历”应按时间段填写，时间段证明人不少于 3 人，其中村委会成员 1 人，所在乡镇卫生院从事一体化、防疫、乡医管理等工作的管理人员填表（含资历相符的原管理人员） 1 人，曾服务村庄或有工作接触的区内在职公职人员 1 说明人。
2.本表“从业经历”部分可续接。
岚山区乡村医生身份和补助年限认证工作承诺书姓名性别出生年月原从事乡医村庄本人提供的所有材料真实可靠，愿对所提供的物证、人证等资料个承担一切责任。
人承诺申请人（签字）：年月日经审核，该同志所提交的身份及补助年限认证材料内容均真实有效。
认证接收核实材料人员签字（手印）：小组承诺乡镇（街道）认证工作小组组长签字（章）：年月日1.凡申请参加岚山区乡村医生身份和补助年限认证的人员均应对本人所提供的各种证件及材料的真实性做出承诺，否则不予认证；说 2.必须由申请人、材料核实人员和认证小组组长亲自签名，不得代签；明 3.如在认证中发现有弄虚作假行为，取消认证资格，不得享受生活补助政策，并按照有关规定进行处理；4.此承诺书随申报材料一同上报。
王家桥镇卫生院公共卫生科工作人员信息表
填报单位： 姓名 王家桥镇中心卫生院（公章） 制表：市卫生局疾控妇幼科 从事公卫 性别 出生年月 学历 职称 工作年限 1965.4 中专 1970.6 高中 1969.2 中专 1980.2 大专 1079.2 中专 1969.6 中专 中级 初级 初级 初级 初级 初级 26年 18年 2年 8年 2年 4年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
付承芳 女 周明 男
冉东海 男 卢波 男
皮春艳 女 龚云惠 女
乡镇总人口49919，行政村23个，乡镇卫生院 人，村卫生室 ※岗位指工作定岗：如传染病管理、精神卫生、免疫规划
工作人员信息表
市卫生局疾控妇幼科 ※岗位 公共卫生管理 传染病管理 精神卫生 免疫规划、传染病管理 免疫规划 妇幼保健
村卫生室22个，村医56人。 免疫规划、妇幼保健等。
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所在卫生院：
填表时间： 年 月 日
姓名
毕业学校及专 业
执业（从业） 证书编码 身份证号码
执业机构名称
性别
学历
参加工作 时间（年
月） 联系电话
年龄
执业（从业）证 书类型
贴照片处（2寸免冠 照片）
岗位
职称
何年何月至何年何月
在何单位任何职务
个人工作简历
本人保证以上所填信息和提供的相关材料、证件绝对真实可靠。对提供有 关信息证件不实或违反有关纪律规定所造成的后果，本人自愿承担责任，
并接受相应处罚。
本人意见本人签ຫໍສະໝຸດ ：年月日乡镇卫生院意 院长签字： 见
防保所长签字： 年月
（ 公章） 日
备注：学习简历：从就读初中时填起。 执业证书类型：包括执业（助理）医师证、护士执业证、药师（士）证、
乡村医生执业证。 职称：包括医士（师）、主治医师、护士（师）、主管护师、药士（师）。 岗位：包括站长、医生、护理、药房、会计、保健员、公共卫生。