三乙评审内容2
三乙评审释义参考
4．18．4．2
有受检者和工作人员防护措施。
【Ｃ】
1．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
2．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
3．影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
4．影像科人员按照规定每年进行健康检查。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【释义参考】
配备医疗技术人员:医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员:
(一)开展放射治疗工作的，应当具有:
1.中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师;
2.病理学、医学影像学专业技术人员;
3.大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员;
4.放射治疗技师和维修人员。
【释义参考】
图像质量评价:图像质量评价方法分为主观评价方法和客观评价方法两大类。主观评价方法由观察者对图像质量进行评分，客观评价方法是用恢复图像偏离原始图像的误差来衡量恢复图像的质量，具有简单、实时、可重复和易集成等优点。
十八、医学影像管理与持续改进
评审标准
评审要点
4．18．2．2
定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
(三)按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表;
(四)放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求:
不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。医疗机构应定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。
有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。
4．18．3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
医院三乙等级评审质控科分工
4.2.7.1B2 职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
质控科
4.2.7.1A1 数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。 第1页
牵头科室
质控科
质控科
质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科 质控科
1.2.4.1C2 对影响医院平均住院曰的瓶颈问题有系统调研。
1.2.4.1C3 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时
1.2.4.1A1 门诊等候时间缩短，无排长队现象。
1.2.3.1C2 根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实施方案。
1.2.3.1C3 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
1.2.3.1C4 根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、<br>标准。
1.2.3.1B1 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及<br>时反馈，改进。
1.3.7.1B1 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
1.3.7.1A1 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：<br>(1)未发生统计数据上报信息错误。<br>(2)未出现瞒报或报送虛假数据现象
4.2.7.1C1 有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。
质控科 质控科 质控科
1.2.4.1A2 医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
医院等级评审检查细则：二类指标(准入指标)检查细则11.08
(4）外 科 （ ）
(5）妇产科 （ ）
(6）儿 科 （ ）
(7）耳鼻喉科 （ ）
(8）口腔科 （ ）
(9）眼科 （ ）
(10）感染科 （ ）
(11）中医科 （ ）
(12）麻醉科 （ ）
(13）护理部门（ ）
8
主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备
三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等
三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等
(1）放射科 （1A） （2B） （1B） （1C）
(2）超声科 （1A） （2B） （2C） （1C）
(3）药剂科 （1A） （2B） （2C） （1C）
(4）检验科 （1A） （2B） （2C） （1C）
(5）病理科 （1A） （1B） （2C）
(6）输血科/血库（1B） （1B） （1C） （1C）
(1）心内科 （4A） （1A） （1B） （1C）
(2）呼吸科 （2A） （1A） （1B） （1C）
(3）消化科 （2A） （1A） （1B） （1C）
(4）神经内科 （2A） （2B）
(5）内分泌科 （1A） （2B）
(6）普外科 （4A） （2A） （1A） （1C）
(7）心胸外科 （2A） （2B）
(7）营养科 （1B） （1B） （1C） （1C）
检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C
随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标
(9)眼科 （1A） （2B） （1C） （1C）
三乙评审注意事项
二、各小组文书检查1、财务科主要是工作计划、文件等，收费处也要备一套。
2、输血科主要查输血申请单是否规范。
3、院感组检查重点在供应室、手术室、新生儿室、介入室以及ICU等。
4、技术病种打假很严峻：①电话与患者联系，询问病名、时间、医生、医药费等情况，并与财务科的账目清单相对应。
②与手术登记本核对。
③还将已调动走的医生专车接回询问等。
5、急诊科多次进行突击模拟急会诊。
6、门诊病历主要查住院病人的门诊病历，并要求核查有关检查报告单、发票或清单等对应信息。
7、特殊时段（主要指班外时间）各病区病历车一定要上锁，以保证病历安全。
三、重点事项1、查医院禁烟标识数量、烟蒂数量。
2、各科均有出入院流程、单病种收费的告知广告。
3、每个病区都设立导诊护士。
4、门诊每个诊室门口都有导诊护士排队叫号，主要由护理实习生担任，挂实习生胸卡。
四、重点强调1、核心制度（临床医生必考，每人必须熟记2项制度，掌握其他核心制度的主要内容）。
2、三基及操作检查：三基操作抽考人员范围是满5年主治以下人员，影像、B 超、病理等辅助科室各抽靠1名考心肺复苏，被抽考人员必须先考相关操作的理论试卷一份。
3、徒手心肺复苏以2005年版本为主。
4、电除颤按教科书为主（其中：先放置除颤电板，后充电改为先充电，后放置除颤电板）。
5、重点在运行病历检查：强调时效性，如化验单开具时间与报告时间的时间关联性、对化验单的异常值是否及时进行分析和处理，是否在病程中体现。
6、门诊病历从运行病历的门诊病历中抽取，门诊病历一定要有门诊首诊医师书写内容（少数未经急诊科诊治的急诊住院病人除外）。
7、病程记录和手术记录要及时。
各临床科室值班人员要将当天工作完成好，包括各种文书、班外交接班记录、当日与主管医生的交接班情况。
8、抗菌素应用合理性要体现。
9、评审专家抽查两个内科科室询问家属及患者是否了解治疗组医生姓名、职称，是否了解患者疾病治疗方案、注意事项及预后。
一般抽考两名医师，询问医疗核心制度及对被抽查病人的病情情况等。
医院三乙等级评审临床药学科分工
4.5.2.6A2 有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。
第1页
牵头科室
临药科 药学科
临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科
临药科
临药科 临药科
临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科
临药科
临药科 临药科
临药科 临药科 临药科
4.15.3.3C1 经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。
4.15.3.4A1 临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。
牵头科室
临药科 临药科
临药科
临药科 临药科
临药科
临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科
临药科
临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科
临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科 临药科
细则编号
细则内容
1.2.5.1C2 3.5.1.1C1
4.15.3.1B2 医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。
4.15.3.1A1 有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。
4.15.3.1A2 改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。
有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有
4.5.2.3B1 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
4.5.2.3A1 4.5.2.3A2 4.5.2.5C1 4.5.2.5C2 4.5.2.5C3 4.5.2.5B1
三乙医院评审工作计划
三乙医院评审工作计划
我们计划在下个月开始对三乙医院的评审工作。
评审的重点将放在医院的制度和流程、医疗设备和技术、医护人员素质等方面。
评审团将由专业医务人员和管理人员组成，他们将深入医院进行实地调研和座谈。
评审过程中，我们将充分听取医院管理层、医务人员和患者的意见和建议，以便更全面地了解医院的运营情况和服务质量，为医院的改进提供有益的参考意见。
评审报告将在评审结束后提交给医院管理层和相关监管部门，以便医院能够及时采取改进措施。
三乙评审做准备工作总结
三乙评审做准备工作总结
三乙评审准备工作总结。
三乙评审是一项非常重要的工作，它需要对被评审的项目进行全面的分析和评估。
在进行三乙评审准备工作时，需要做好以下几个方面的工作：
首先，需要对被评审的项目进行深入的了解。
这包括项目的背景、目标、实施
过程、成果等方面的信息。
只有对项目有一个全面的了解，才能够进行准确的评估。
其次，需要对项目的相关文件进行梳理和整理。
这包括项目的申请书、实施计划、预算报告、成果汇报等文件。
通过对这些文件的整理，可以更好地了解项目的实施情况和成果。
接着，需要对项目的实施过程进行实地考察。
这包括对项目的现场进行实地考察，与项目相关人员进行交流和沟通，了解项目的实施情况和存在的问题。
最后，需要对项目的成果进行评估和分析。
这包括对项目的实施效果进行评估，对项目的成果进行分析，找出项目的优点和不足之处，并提出改进意见和建议。
通过以上几个方面的工作，可以为三乙评审做好充分的准备工作。
只有做好了
这些准备工作，才能够进行准确、全面的评审工作，为项目的改进和提升提供有力的支持。
三乙评审财务制度自评报告
三乙评审财务制度自评报告一、背景介绍我公司是一家以生产销售电子产品为主的企业，成立于2005年。
目前拥有200多名员工和3个生产基地。
公司在国内外市场都有一定规模的市场份额，经营状况良好。
为了更好地管理公司的财务活动和保障公司的财务安全，我们一直重视财务制度的建立和完善。
二、自评内容1.内部控制（1）资产管理公司资产管理制度健全，资产清查定期进行，并记录在册，资产权责清晰。
但在资产封存与物品变动登记方面，需要加强规范性，以确保资产的准确性和完整性。
（2）财务管理公司财务管理科目完整，各项费用开支分类明细。
但在费用报销和审批流程上存在不够规范的情况，需要加强财务管理人员的培训，加强内部审批程序的规范性。
（3）风险控制公司建立了完善的内部控制制度，各项风险得到了有效的控制。
但在风险识别和防范方面，需要加强对外部风险的判断和应对能力。
2.财务信息披露公司的财务信息披露及时准确，报表编制规范。
但在财务报表分析和评估上，存在一定的局限性，需要提高财务人员的专业素养，加强对财务数据的分析和对公司财务状况的判断能力。
3.管理会计公司建立了完善的管理会计制度，通过各项管理报表及时掌握公司的经营数据。
但在管理会计数据的分析和运用上，存在不够深入和及时的情况，需要加强管理会计人员的培训，提高公司对管理会计的重视程度。
4.内部审计公司实行定期内部审计，发现问题及时处理和整改。
但在内部审计人员的培训和审计程序的改进上，存在一定的欠缺，需要加强公司内部审计的专业化和规范化。
5.合规性公司在税务筹划和税务合规方面做得较好，减少了公司的税负。
但在外汇管理和金融监管方面，需要加强合规意识，提高公司对外部环境变化的应对能力。
三、自评结果通过本次的自评，我们发现了一些存在问题和不足之处，并已制定了相关整改措施和改进方案。
我们将继续加强财务制度的建设和完善，提高公司的财务管理水平和内部控制能力，确保公司的可持续稳健发展。
四、自评总结财务制度是公司管理的基础，对公司的发展至关重要。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二类指标
（四）放射质量
76
图像质量评价
二类指标 （四）放射质量
77 诊断质量评价
三类指标
（十六）医学影像质量管理与持续改进 124
服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务
三类指标 （十六）医学影像质量管理与持续改进
125 人员准入符合要求，各级人员职责明确
三类指标
（十六）医学影像质量管理与持续改进 126
执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价
三类指标
（十六）医学影像质量管理与持续改进 127 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度
三类指标
（十六）医学影像质量管理与持续改进 128
加强放射医疗安全管理
三类指标
（十六）医学影像质量管理与持续改进 129 加强辐射安全管理
三类指标
（十六）医学影像质量管理与持续改进 130
落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制并有记录。