家庭健康档案调查表
家庭调查记录表完整优秀版
家庭调查记录表完整优秀版调查信息
家庭基本信息
- 家庭姓名：[填写家庭姓名]
- 家庭住址：[填写详细住址]
- 家庭[填写家庭电话]
家庭成员信息
家庭收支情况
- 平均月收入：[填写平均月收入]
- 主要收入来源：[填写主要收入来源]
- 平均月支出：[填写平均月支出]
- 支出详情：[填写具体支出详情]
家庭生活状况
- 家庭健康状况：[填写家庭健康状况]
- 教育状况：[填写家庭成员教育状况]
- 技能和职业：[填写家庭成员技能和职业情况] - 社交活动：[填写家庭社交活动情况]
- 特殊情况说明：[填写家庭特殊情况说明]
调查人员签名
备注
[填写备注信息]
以上为家庭调查记录表完整优秀版，希望对您有所帮助。
如有其他需要，请随时联系。
学生心理健康档案家庭联系怎么填
学生心理健康档案家庭联系怎么填概述学生心理健康档案是学校对学生进行心理评估和干预管理的重要工具。
家庭联系是填写学生心理健康档案时必不可少的一部分。
保持与学生家庭的良好沟通和联系，有助于更全面地了解学生的心理状况，为其提供恰当的帮助和支持。
本文将介绍学生心理健康档案家庭联系的填写方法和注意事项，帮助学校和教师正确填写档案，加强学校与家庭之间的合作，共同关心和呵护学生的心理健康。
家庭联系填写方法1. 基本信息在填写学生心理健康档案的家庭联系部分时，首先需要填写学生的基本信息，包括学生的姓名、年级、家庭住址、联系电话等。
确保填写的信息准确无误，并及时更新。
2. 家庭环境描述在填写家庭环境描述时，需要客观地记录学生的家庭情况。
可以从以下几个方面进行描述：•家庭成员及关系：列出家庭成员的姓名、年龄和与学生的关系，如父母、兄弟姐妹等。
•家庭经济状况：简要描述家庭的经济状况，包括父母的职业、收入情况等。
•家庭氛围：描述家庭的氛围和气氛，如和睦、紧张、冷漠等。
•家庭支持：描述家庭成员对学生的支持情况，包括情感支持和学业支持等。
需要注意的是，填写家庭环境描述时要保护学生和家庭的隐私，避免过多涉及敏感信息。
3. 家庭沟通方式在家庭联系部分中，了解家庭与学校之间的沟通方式是十分重要的。
填写学生家庭的联系方式，包括家庭电话、手机、邮箱等，以便与家长进行及时的沟通。
同时，可以询问学生家长更倾向于何种沟通方式，如电话、邮件、面谈等，以便更好地进行交流。
4. 家庭意见和建议给家长提供表达意见和建议的机会，可以促进家校合作，共同关心学生的心理健康。
在家庭联系部分中，可以设置空白的意见和建议栏目，让家长可以自由发表对学校的看法、对学生的关心和建议等。
家庭联系填写注意事项在填写学生心理健康档案的家庭联系部分时，需要注意以下几点：1. 保护隐私在填写学生家庭的相关信息时，必须保护其隐私权。
仅在必要的情况下，如学生需要特殊关注或紧急联系时，才需要披露一些必要的联系信息。
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表1. 学生信息•姓名：•性别：•年龄：•学号：•班级：•联系方式：2. 家庭背景•父亲姓名：•父亲联系方式：•母亲姓名：•母亲联系方式：•兄弟姐妹情况：•家庭住址：3. 学习情况•学习成绩：•学习兴趣：•学习压力：•学习习惯：•学术目标：4. 社交关系•与同学关系：•与老师关系：•与家人关系：•社交活动参与情况：5. 情绪管理•情绪表达方式：•情绪管理技巧：•情绪波动情况：•情绪影响学习情况：•情绪影响社交关系情况：6. 个人兴趣爱好•兴趣爱好：•参与俱乐部组织情况：•感兴趣的领域：•自我发展的目标：7. 健康状况和生活习惯•身体健康状况：•饮食习惯：•睡眠情况：•运动习惯：•健康问题或疾病：•就医情况：8. 自我评价•对自己的优点和缺点的认识：•对未来发展的期望和规划：•对学业和个人成长的态度：9. 调查员评价•调查员：以上是学生心理健康档案表，用于记录学生的心理健康情况以及个人信息。
这份档案表可以作为学生心理辅导的基础资料，帮助辅导员或心理教育师全面了解学生的心理状态，以便制定个性化的心理辅导方案。
学生信息部分记录了学生的姓名、性别、年龄、学号、班级和联系方式等基本信息，为建立档案提供了基础数据。
家庭背景部分记录了学生家庭的情况，包括父母的姓名和联系方式以及兄弟姐妹情况，这些信息对于了解学生的家庭环境和亲子关系具有重要意义。
学习情况部分主要记录了学生的学习成绩、学习兴趣、学习压力、学习习惯和学术目标等信息，有助于了解学生在学业方面的情况和需求，为制定针对性的学习辅导方案提供参考。
社交关系部分记录了学生与同学、老师和家人的关系情况，以及学生参与社交活动的情况，这些信息对于了解学生的社交适应能力和人际关系维护能力很重要。
情绪管理部分主要记录了学生的情绪表达方式、情绪管理技巧、情绪波动情况以及情绪对学习和社交关系的影响情况，这些信息有助于了解学生的情绪状态和情绪管理能力，为提供情绪调节支持提供依据。
学生健康状况调查表
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日。
学生家庭健康状况排查表
学生家庭健康状况排查表
一、学生基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 班级：
- 性别：
- 家庭住址：
二、家庭成员健康状况
请填写家庭成员的相关健康信息，并注明是否有以下疾病史：
1. 父亲：
- 健康状况：
- 是否有疾病史：
- 如果有，请注明具体疾病：
2. 母亲：
- 健康状况：
- 是否有疾病史：
- 如果有，请注明具体疾病：
3. 兄弟姐妹：
- 健康状况：
- 是否有疾病史：
- 如果有，请注明具体疾病：
三、学生个人健康状况
请填写学生的相关健康信息，并注明是否有以下疾病史：
1. 过敏史：
- 是否有过敏史：
- 如果有，请注明过敏原：
2. 大病史：
- 是否有大病史：
- 如果有，请注明具体疾病和治疗情况：
3. 慢性病史：
- 是否有慢性病史：
- 如果有，请注明具体疾病和治疗情况：
四、其他注意事项
请提供任何其他家庭和学生健康方面的注意事项或附加信息：---
请填写完整以上内容，以便我们了解学生家庭健康状况。
如有任何疑问，请及时与我们联系。
感谢您的配合！。
学生及家庭成员健康档案表
一、基础健康档案 学生基本情况
姓名 籍贯 专业
性别 政治面
貌 班级
年龄 文化程度 所属系部
民族 健康状况
身份证号
联系QQ
联系微信
籍贯
省市
邮编
家庭地址 近15日实际居住地
址
父亲姓名 母亲姓名 其他家人1 其他家人2 其他家人3
学生拟返校交通方式
家庭电话
家庭电话
二、家庭主要成员情况
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
□飞机（班次） □火车（车次） □汽车（车次） □动车/高铁（车次） □自驾 □其他
走读生往返家校方式
□公交（班次） □自驾 □其他
三、基本健康情况调查
序号
高危因素
有无情况
备注
1ห้องสมุดไป่ตู้
□有 □无
2
□有 □无
3
□有 □无
4
□有 □无
5
□有 □无
其他说明
备注
家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表学校：山东商务职业学院系：专业：班级：学生本人基本情况姓名性别民族学号身份证号码手机号码政治面貌健康状况是否烈士子女□是□否是否孤残□孤儿□残疾是否单亲□父母离异□一方亡故入学前户口□城镇□农村家庭基本信息家庭人口数是否有低保证□是□否是否有优抚证□是□否是否有特困救助证□是□否家庭详细地址省市区/县街道/乡镇村组邮编是否来自省级贫困县□是□否联系电话（区号）－家庭成员情况 [3]姓名年龄与学生关系工作（学习）单位（学校）工作状态[1]年收入（元）健康状况[2][1]工作状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]家庭成员：包括独立赡养的祖父（母）/外祖父（母）。
影响家庭经济状况有关信息家庭人均月收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况[指洪涝、雪灾、旱灾等]：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员长期患重病情况[指白血病、尿毒症、癌症等]：。
家庭因何原因欠债情况：。
其他情况：。
诚信承诺诚信乃做人之本，本人保证以上内容真实有效。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：高等学校学生及家庭情况调查表使用说明致经办单位的一封信经办单位：首先感谢贵单位为我校学生提供真实的家庭情况证明！您签章盖印的这份《高等学校学生及家庭情况调查表》将作为我校困难生认定的重要依据，也将成为学生个人《诚信档案》的重要组成部分。
按照国家资助管理工作的要求，学校每年将会通过家访、电话访谈、同学访谈等多种方式核实学生家庭经济状况，一旦发现学生提供的《高等学校学生及家庭情况调查表》中记录的家庭经济情况与调查不相符，学校将会记入学生个人《诚信档案》并对该生所在生源地所有困难生进行复查，同时也将学生信息反馈给贵单位。
为了能有效实现国家资助政策体系的目标，让每一个经济困难的家庭都能得到有效帮扶，让每一位家庭经济困难学生都能励志成才，让我们携手努力！再次感谢贵单位！山东商务职业学院经办单位意见及信息学生家庭所在乡镇民政部门（街道居委会）意见：经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：此表仅用于学校困难生认定工作，诚信乃做人之本，请据实填写，否则无效。
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2.户内坑式
3.户内坐式
家庭健康档案
家庭成员基本情况
家庭成员情况
病史情况
1
2
3
4
5
6
7
8
姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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Hale Waihona Puke 调查人：1调查日期：
年
月
日
注意：65岁以上老年人及慢病患者必须录身高、体重等相关信息。
家庭健康档案
家庭住址： 社区 联系电话： / 户籍类型：1.常住 2.流动 3.其他 住房类型：1.平房 2.楼房 3.其他 燃料类型：1.管道燃气 3.煤炭 4.木柴 厕所类型：1.户外公厕 2.液化气 5.其他
家庭基本情况
现住人口数： 来本市时间： 住房面积： 饮用水源：1.自来水 4.桶装水 4.其他 人 年 月 平方米 2.井水 日 3.河水 5.其他