昏迷

2.无动性缄默症 无动性缄默症：由于脑干上部网状结构 无动性缄默症 上行激动系统部分损害所致。患者不语， 四肢不能运动，但能注视周围的人，貌 似清醒，刺激不能觉醒，存在觉醒睡眠 周期。
3.持续性植物状态 持续性植物状态：去皮层状态或无动性 持续性植物状态 缄默症病人治疗无效，病情迁延长达3个 月以上者称为持续性植物状态，又称 “植物人状态”。
（四）特殊类型的意识障碍
1.去皮质综合征 去皮质综合征:由于双侧大脑皮质的广 去皮质综合征 泛性损害,皮质功能受抑制,引起意识丧失, 但同时皮质下功能保持,特别是皮质下网 状结构上行激动系统未受损害,双侧肢体 出现肌强直或痉挛，也称去皮层状态。 临床表现：睁眼若视，可有吞咽、瞬目、 咀嚼等动作，对外界刺激不产生意识反 应。少数可部分或完全恢复。
（二）判断意识障碍程度
注意一般情况的收集（T 、R、BP、 SaO2、P及心肺肝肾四肢查体，注意 有无头外伤、皮肤粘膜出血 呼出气 味 呕吐物颜色及气味），根据病人 言语应答反应、疼痛刺激反应、肢 体活动、瞳孔大小和对光反应、角 膜反射检查作出（如压迫眶上神经）
（三）昏迷量表的使用
目前国际上通用Glasgow评定标准 评定标准 （Glasgow coma scale,Gcs)对意识状况进 行评估，此标准包括睁眼动作（分4级）、 言语反应（分5级）、运动反应（分6级） 三项内容，共十五级，每级一分，满分 15分，对病人逐项评分，累计达14分为 正常，小于8分为昏迷，小于3分为深昏 迷。Gcs计分与预后有密切相关性，计分 越低预后越差，大于8分预后较好，小于 8分预后较差，小于5分死亡率较高
3.深昏迷 深昏迷：全身肌肉松弛，对周围事物的 深昏迷 各种刺激全无反应，各种反射均消失， 生命体征不稳定，大小便失禁 4.过度昏迷 过度昏迷：也称“脑死亡”或“不可逆 过度昏迷 昏迷”，为昏迷进一步发展所致。病人 自主呼吸消失，脑电图成电静息，脑干 诱发电位消失，TCD或脑血管造影不显 示脑血流，ECT检测脑血流小于 10ml/100g脑组织，病程超过12小时。
3.水电解质平衡紊乱 水电解质平衡紊乱 4.外因性中毒 外因性中毒：工业毒物、农药、药 外因性中毒 物、植物、动物 5.物理性损害 物理性损害：电极伤、中暑、溺水、 物理性损害 高山病、减压病 6.重要脏器疾患 重要脏器疾患：心梗、心衰、肺脑、 重要脏器疾患 肝脑、肾脑、DIC
（三）病理生理
大脑半球的广泛性损害是引起昏迷的主 要病因，大脑局部病变可致颅内压增高， 脑组织受压移位，是丘脑激活结构受损， 或由于脑组织从天幕裂孔处受压，中脑 缺血或出血，影响上行激动系统，导致 昏迷。而脑干或小脑病变直接影响丘脑 弥散投射系统导致昏迷。此类病人在临 床上常有大脑或脑干受损的定位症状或 体征，随即出现意识障碍伴随颅内压增 高或脑膜刺激征。
（六）检查
1.常规检查 常规检查：血、尿、粪、血生 常规检查 化、血气分析等 2.特殊检查 2.特殊检查：心电图、脑电图、 特殊检查 CT、X线、MRI、脑血管造影
（七）昏迷的鉴别
1.休克 休克 2.失语 失语：运动性和感觉性失语，由于大脑皮层 失语 局限性病变所致，意识清晰，不能言语表达或 听不懂语言 3.缄默 缄默：是精神病症状，见于精神分裂症和癔 缄默 症， 4.木僵 木僵：见于精神分裂症，强刺激也无反应 木僵 5.晕厥：大脑的短暂性供血不足。病因多种。 晕厥： 晕厥 6.精神抑制状态 精神抑制状态：癔症，治疗后恢复。 精神抑制状态 7.闭锁综合征 闭锁综合征：桥脑基底部病变，除部分眼球 闭锁综合征 活动外四肢瘫痪缄默不语吞咽不能，无意识障 碍。
严重感染造成机体缺氧，脑细胞缺 氧，脑血管扩张，脑细胞肿胀，脑 代谢受抑制导致昏迷；血糖过高致 脑细胞脱水呈高渗状态，导致代谢 紊乱：严重肝脏疾患，毒素损害大 脑皮质或脑干网状结构致昏迷。
五 .病情评估（临床资料） 病情评估（临床资料）
对昏迷病人应尽快知情人详细询 问病史，了解发病经过，记录病 人相关信息资料，协助医生进行 查体、进行相关检查，并观察昏 迷程度、呼吸障碍程度，记录T 、 R、BP、SaO2、P。
（一）收集病史
病史的采集对疾病的诊断十分重要。 1.发病方式 发病方式：询问昏迷的发病过程、时间、 发病方式 起病的急缓。 ①急性起病多见于急性脑血管病、急性 感染、颅脑外伤、中毒 ②亚急性起病以代谢性脑病、化学伤、 放射伤、烈性传染病多见 ③起病缓慢见于尿毒症、肝昏迷、肺性 脑病颅内占位 ④短暂性昏迷见于T I A、癫痫发作
（二）全身性疾病
1.全身感染性疾病 全身感染性疾病：①病毒感染：流脑、流行性出血 全身感染性疾病 热②立克次氏体感染：斑疹伤寒、恙虫病③细菌性 感染：感染性休克、败血症中毒性肺炎、菌痢、伤 寒、胆系感染 、亚心、结脑④寄生虫感染：脑型 疟疾 2.内分泌与代谢性疾病 内分泌与代谢性疾病：①糖尿病相关性昏迷（是指 内分泌与代谢性疾病 由于糖尿病急性糖代谢紊乱所引起的昏迷，包括糖 尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、乳 酸性酸中毒和低血糖昏迷 ）②甲亢危象③阿迪森 危象④肝性脑病⑤尿毒症
2.首发症状 首发症状：了解昏迷是首发症状，还是某些 首发症状 疾病发展过程中逐渐发生的症状（如肺脑）。 若逐渐发病则昏迷前有其他症状，可提供病因 诊断 3.伴随症状 伴随症状：许多症状和体征能提示脑损害的 伴随症状 部位或性质，有助于诊断。 4.发病的年龄和季节 发病的年龄和季节：年幼春季发病流脑多见， 发病的年龄和季节 夏秋季乙脑多见，青壮年脑血管畸形多见。 5.发病现场 发病现场：询问现场环境（高压线 农药 药瓶 发病现场 气味 放射源） 6.了解病人生活思想情况 了解病人生活思想情况，有无精神刺激因素， 了解病人生活思想情况 服药习惯，主要家属服药习惯 7.既往史 既往史：有无癫痫、高血压、糖尿病、心肺 既往史 肝肾疾病史
昏 迷
青岛大学医学附属医院 急诊内科 林楠
一 . 概述
昏迷是由多种病种所致的一个临床症状，最 重要的临床表现为意识障碍，是脑功能发生高度 抑制的病理状态。其临床特征是：1.觉醒过程障 碍：用语言呼唤或疼痛刺激不能觉醒，没有意识 清醒的活动；2.意识内容障碍：患者失去正常的 知觉、行为、思维、情感、记忆等智能活动；3. 认识障碍：对自己和周围的人和事物不能正确认 识；4.随意运动消失：失去运用语言、文字的能 力，失去运用工具的能力；5.反射异常：生理反 射减弱或消失，出现病理反射；6.生命体征异常： 血压、体温、呼吸、脉搏发生异常
4.昏迷 4.昏迷 是临床上最严重的意识障碍
（三）昏迷临床分级
1.浅昏迷 浅昏迷：病人的随意运动丧失，对周围事物 浅昏迷 和声音强光等刺激均无反应，仅对强烈的疼痛 刺激有肢体简单的防御性运动和呻吟痛苦表情。 临床上不语。自发运动少，吞咽咳嗽等反射存 在，瞳孔对光、角膜反射、压眶反射存在或减 弱，生命体征平稳，大小便失禁或潴留 2.中度昏迷 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应， 中度昏迷 对决剧烈刺激偶尔可以作出防御反射，各种生 理反射均减弱，大小便失禁或潴留
人的大脑皮质是思维、行为、记忆、 情感和注意等高级神经活动，也就是意 识内容活动的部位。皮质功能受损即可 造成上述活动的障碍。脑干网状上行激 动系统刺激大脑皮质，维持其兴奋性， 使机体维持觉醒状态，其他一些皮质下 机构对意识的清晰也是十分必要的，下 丘脑后部和中脑中央灰质具有紧张性激 动的驱动作用。
六 . 昏迷病人的急救护理
昏迷病人起病急，病情重，易产生合并 症，护理特别重要。要做到1.密切观察病 情变化，及时给予恰当的处理。2.认真做 好基础护理工作，积极预防并发症，减 少病人痛苦，保证生活不能自理的病人 做到正常的生理上的需要。3.积极做好病 人及家属的精神护理，使之产生战胜疾 病的信心，加速疾病的康复。
发生昏迷的生化机理繁杂，可能与神经 元膜的兴奋性降低、中枢神经递质含量 的变化等多种因素有关。脑内与昏迷有 关的神经递质众多，认为肾上腺能、多 巴胺能和乙酰胆碱能递质促进觉醒，而5 －羟色胺递质对意识起抑制作用。
（一）临床上意识障碍类型
临床上意识障碍类型： 1.觉醒障碍①嗜睡②意识模糊③昏睡④昏 迷 2.意识内容障碍①意识混沌②谵妄状态 2. 3.特殊类型的意识障碍①去大脑皮层综合 征②无动性缄默③持续性植物状态
（五）生命体征观察
1.体温 体温：升高见于感染，急骤高热脑干出血、中 体温 署、抗胆碱能药物中毒；过低见于休克、低血 糖、巴比妥药物中毒 2.脉搏 脉搏：快见于高热、心律失常，慢见于颅内压 脉搏 高、心律失常 3.呼吸： 深大酸中毒，浅满见于肺功能不全、镇 呼吸： 呼吸 静剂中毒，气味异常 4.血压： 升高见于高血压病、颅内压增高、子痫， 血压： 血压 降低见于休克、心梗、安眠药中毒 5.氧饱和度 氧饱和度 6.神经系统检查 神经系统检查：①瞳孔②眼球运动③脑膜刺激 神经系统检查 征④运动功能⑤反射与病理征⑥眼底
二. 昏迷பைடு நூலகம்解剖生理学基础
意识系统的结构包括： 1.脑干网状结构 2.上行投射系统 3.丘脑非特异性核团 4.丘脑非特异性核团到大脑皮层的弥漫性丘脑 皮层反射 5.广泛的大脑皮层 1－4统称为上行性网状激活系统
三 . 病因及发病机理
临床研究证明，维持正常的意识活 动必须具备下列两个条件：1要有充分 的氧和代谢物质供给脑部，维持适当的 膜离子梯度，是维持神经元正常兴奋性 不可缺乏的条件2.要有中枢神经递质 （包括兴奋性和抑制型两类）的适当合 成、储存、释放及失活如果脑的氧代谢 的底物供给不足或是兴奋性或抑制性两 类神经递质的平衡失调，即可发生意识 障碍
2.意识模糊 2.意识模糊
是指意识水平轻度下降，但保留 基本的反应与简单的精神活动。 病人表现对时间地点人物的定向 能力发生障碍，注意力记忆力下 降，思维混乱语言表达无连贯性， 可由错觉幻觉兴奋躁动谵语等表 现
3.昏睡 3.昏睡 病人处于沉睡状态，难以唤 醒，仅能被压眶用力摇动身 体等较强刺激唤醒，醒后回 答问题困难一旦刺激停止， 立即又进入沉睡状态