神经内科 昏迷的病因与鉴别ppt课件
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昏迷的病因与鉴别【共52张PPT】
• 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、 肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等
• 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等
• 循环休克 • 癫痫 • 高血压脑病及子痫 • 高温及低温 • 脑震荡
有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增 多，常无局灶性症状
• 蛛网膜下腔出血 • 急性脑膜炎 • 某些病毒性脑炎
如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射 存在；
• ③脑电图多数正常。
醒状昏迷
• 醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容 丧失的一种特殊的意识障碍。临床上 表现为语言和运动反应严重丧失，而 皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应
及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去 皮质状态、无动性缄默及植物状态。
癔病性不反应状态
• ①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有 瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗 感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；
• ②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感 觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；
• ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射； • ④脑电图呈觉醒反应； • ⑤暗示治疗可恢复常态。
但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。
• 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。
• 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）
肿块性或破坏性病变
• 外伤性颅内血肿 • 脑出血 • 脑梗死 • 脑肿瘤 • 颅内局灶性感染 • 颅内肉芽肿
发作性睡病
• 临床表现在通常不易入睡的场合下， 如行走、进食、上课或某些操作过 程中，发生不可抗拒的睡眠，每次 发作持续数秒钟至数小时不等。发 作时瞳孔对光反射存在，且多数可 被唤醒，故与昏迷不难区别。
• 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等
• 循环休克 • 癫痫 • 高血压脑病及子痫 • 高温及低温 • 脑震荡
有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增 多，常无局灶性症状
• 蛛网膜下腔出血 • 急性脑膜炎 • 某些病毒性脑炎
如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射 存在；
• ③脑电图多数正常。
醒状昏迷
• 醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容 丧失的一种特殊的意识障碍。临床上 表现为语言和运动反应严重丧失，而 皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应
及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去 皮质状态、无动性缄默及植物状态。
癔病性不反应状态
• ①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有 瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗 感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；
• ②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感 觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；
• ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射； • ④脑电图呈觉醒反应； • ⑤暗示治疗可恢复常态。
但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。
• 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。
• 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）
肿块性或破坏性病变
• 外伤性颅内血肿 • 脑出血 • 脑梗死 • 脑肿瘤 • 颅内局灶性感染 • 颅内肉芽肿
发作性睡病
• 临床表现在通常不易入睡的场合下， 如行走、进食、上课或某些操作过 程中，发生不可抗拒的睡眠，每次 发作持续数秒钟至数小时不等。发 作时瞳孔对光反射存在，且多数可 被唤醒，故与昏迷不难区别。
昏迷的诊断与鉴别诊断ppt课件
• 昏迷的病理生理学基础
• 昏迷的常见病因与发病机制
• 昏迷患者的病情评估与预判
• 昏迷的鉴别诊断线索
• 昏迷的急诊处理原则
ppt精选版
3
昏迷的定义与意识障碍的分级
• 昏迷是各种病因导致脑功能严重受损而引起的意识 障碍，是一种临床症状。
• 昏迷是指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑 制状态，是最严重的意识障碍，意识完全丧失，对 外界刺激无反应，随意运动消失。
昏迷的诊断与鉴别诊断
贺志飚 中南大学湘雅二医院 急诊科 中南大学 急诊与疑难病研究所
ppt精选版
1
内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级
• 昏迷的病理生理学基础
• 昏迷的常见病因与发病机制
• 昏迷患者的病情评估与预判
• 昏迷的鉴别诊断线索
• 昏迷的急诊处理原则
ppt精选版
2
内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级
细胞内Na+积聚，脑细胞内水肿。 6.内皮素
在病理条件下，内皮素产生增加，遂产生脑血管痉挛，尤其在 SAH中起重要作用。 7.一氧化氮
脑缺血后局部大益增加约兴奋性氨基酸，激活甲基—D一天冬 氨酸盐 受 体，使NO过量产生，导致神经元损害。 8.脑缺血后脑细胞线粒体Ca2+ 和Mg2+变化
Mg2+/Ca2+比值的下降较单纯的Ca2+升高更为重要，它反映 了脑缺血后脑细胞的损害程度 。
• 昏迷患者的病情评估与预判
• 昏迷的鉴别诊断线索
• 昏迷的急诊处理原则ppt精选版
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昏迷的鉴别诊断线索
ppt精选版
29
昏迷的鉴别诊断线索
• 生命体征观察
神经科昏迷的诊断鉴别与处理PPT课件
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理化因素或代谢性昏迷（局灶性神经定位体征 及脑膜刺激征阴性）
急性感染性疾病：如大叶性肺炎、急性中毒性痢疾、 伤寒、脑型疟疾等 内分泌及代谢异常性疾病：如低血糖反应、糖尿病 酮症酸中毒、高渗性昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺 性脑病、低镁性假性昏迷、胰性脑病等 外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有机磷中毒、 药物中毒、食物中毒等 心血管疾病：如严重休克、阵发性心动过速、病态 窦房结综合征、室颤、心脏停搏等引起的急性心源 性脑缺血综合征 物理性损害：中暑、过低温、淹溺、高山病等
昏迷的诊断思路
1
一、昏迷的概念
coma
☆是指由于各种病因导致的高级神
经中枢结构与功能活动（意识、感 觉和运动）受损，所引起的 严重意识障碍。
2
机制/解说
意识是机体对自身和周围环境的感知及理解 的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表 达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的 应答反应的能力。包括：
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⑴. 病前状态
外伤后昏迷：严重颅脑损伤；大出血、多发
伤引起的创伤性休克；长骨骨折后发生的脂肪 性栓塞。 服毒后昏迷：可确诊为中毒，常见的如有机 磷 中毒、氰化物中毒。 饮酒后昏迷：多为酒精中毒。 用药后昏迷：中枢抑制性药物中毒；肌注胰 岛素或口服降糖药所致低血糖；药物过敏性休 克等。
9
中昏迷
较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应， 四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存 在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳 性，呼吸、循环功能一般尚可。
10
深昏迷
对外界任何刺激无反应 自发动作完全消失 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反 射等消失，病理征阳性或消失 生命体征不稳定
昏迷的鉴别诊断PPT演示课件
光反射 + +
生命体征 稳定 稳定
+
重刺激可有
可有 很少
+
+
无变化
迟钝
轻度变化
显著变化
8
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）昏迷评分表
1、睁眼动作：
从不睁眼
１
疼痛刺激可睁眼 ２
前庭刺激可睁眼 ３
可自动睁眼
４
２、言语反应 无任何反应 １ 对声音无反应 ２ 对言语无反应 ３ 言语混乱 ４ 言语正常 ５
３、运动反应
昏迷的鉴别诊断
1
❖ 意识障碍类型 ❖ 昏迷病因 ❖ 昏迷诊治流程
病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查
目录
2
意识障碍--临床分类
1. 以觉醒度改变为主的意识障碍 2. 以意识内容改变为主的意识障碍 3. 以意识范围改变为主的意识障碍
4. 特殊类型意识障碍
5.意识障碍的鉴别诊断
3
意识(Consciousness)--概念
11
意识障碍--临床分类
(2) 谵妄状态(delirium )--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或
伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、 脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等
6
(1) 嗜睡 (somnolence)
患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人
(2) 昏睡 (stupor)
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡
昏迷的诊断和鉴别诊断6ppt课件
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一般检查
4、呼吸：不同的脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律 大脑皮层的广泛损害——潮式呼吸 中脑被盖部损害——中枢性神经源性 脑桥首端被盖部损害——长吸气式呼吸 脑桥尾端损害——丛集式呼吸 延髓损害——共济失调呼吸：呼吸频率、幅度 不时的改变，间以不规则的呼吸暂停
5、皮肤：紫绀——缺氧
瘀点斑：败血症、流脑、伤寒 大汗：休克、低血糖、有机磷中毒
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一般检查
1、体温： 高热：中暑炎热 中枢性高热：抗胆碱药物中毒 体温过低：甲减、低血糖、冻伤苯巴比妥中毒
2、脉搏：慢：——颅内高压：40次/分以上，可见房室 传导阻滞或心肌损害； 心率170次以上不发热：示心脏异位节动；
3、血压：高血压者示脑出血或高血压脑病、高血压危象、 颅内高压； 低血压：休克、心肌梗塞、安眠药中毒
醇、安眠药、农药、可能的麻醉药和阻滞剂；
6）成人至少6h以上无脑功能，对于其它脑缺血缺氧至少观察24h以上且药 物鉴定为阴性。
婴幼儿:7天－2个月 观察48h以上 2个月－1岁 观察48h以上 1岁－5岁 观察12h以上
头颅MRI证实无脑循环，EEG无电活动，同位素核素检查无脑循环
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1. 昏迷的定义 2. 昏迷的机理 3. 意识障碍的类型 4. 昏迷的检查鉴别诊断 5. 昏迷的治疗
袁成林
-ห้องสมุดไป่ตู้
1
1. 昏迷的定义 2. 昏迷的机理 3. 昏迷的类型 4. 昏迷的检查及鉴别诊断 5. 昏迷的治疗
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1、昏迷的定义
昏迷是严重的意识障碍。意识
完全丧失，表示病情严重， 对外界刺激无反应或反应迟 钝，如睫毛反射、角膜反射 等。
昏迷及相关概念PPT医学课件
第一：首先确认或排除五大脏器所致的昏迷。
心、肝、肺、肾、脑是人体的五个主要实质器官，它们的 功能对维持大脑及皮层下网状结构的正常功能，维持清醒状态 具有十分重要的意义，一旦这些器官的功能衰竭和某些特殊病 变，将严重干扰和障碍大脑皮层和皮层下网状结构的功能。临 床上出现意识障碍，严重时引起昏迷。五大脏器所致的昏迷， 在非热性昏迷中最为常见。
心脏病病史、严重心律失常、心原性休克、充血性心力衰竭—心原性昏迷 支气管、肺、肺血管等病史，阻塞性肺气肿、肺原性心脏病征象—肺原性昏迷 黄疸、肝功能损害，慢肝病史及（或）肝硬化体征—肝原性昏迷 少尿或无尿，贫血及（或）高血压，BUN、Ser↑—肾原性昏迷
缺乏全身疾病 的表现、神经 系统局部定位 症状—脑原性 昏性迷
（1）分两型：即浅昏迷和深昏迷； （2）分三型：即浅昏迷、中度昏迷与深昏迷；
（3）分四型：即浅昏迷、中度昏迷、深昏迷与过度 昏迷。一般情况下，临床将其分为三型者应用较广泛。
1 昏迷的临床分型
（1）浅昏迷：也叫半昏迷。此时患者神志不清，随 意运动丧失，处于被动体位，但可偶有不自由的自发动 作，大小便可有潴留或失禁。客观检查可见患者对外界 事物、声、光刺激无反应，对强烈刺激如压迫眶上孔或 针划足底可有一定的反应，但不能回答问题和执行简单 的命令。除腹壁与提睾反射常消失外，脑干生理反射如 咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔对光反射等存在，深浅反射及 生命体征无明显改变。
昏迷
❖
昏迷及相关概念的鉴别
一、昏迷的概念
昏迷是脑上行激活系统或大脑皮质由于结构和、或生理 损伤引起的严重而持续的功能障碍，是临床上急诊急救时常 遇到的急危重症之一。广义的昏迷包括了病人不同程度的意 识障碍，即意识内容障碍和觉醒障碍两个方面。因此，从广 义上来讲，当患者出现意识模糊、精神错乱、谵望状态这些 意识内容障碍和嗜睡、昏睡、意识丧失等觉醒障碍都可以广 泛地称为昏迷 。而狭义的昏迷则是最严重的意识障碍，也 就是患者出于一种意识持续中断或完全丧失的状态。近年来 由于对昏迷认识的提高，临床上也有人将以意识障碍和颅内 压 增高为主要表现的昏迷称为急性脑功能障碍衰竭。
心、肝、肺、肾、脑是人体的五个主要实质器官，它们的 功能对维持大脑及皮层下网状结构的正常功能，维持清醒状态 具有十分重要的意义，一旦这些器官的功能衰竭和某些特殊病 变，将严重干扰和障碍大脑皮层和皮层下网状结构的功能。临 床上出现意识障碍，严重时引起昏迷。五大脏器所致的昏迷， 在非热性昏迷中最为常见。
心脏病病史、严重心律失常、心原性休克、充血性心力衰竭—心原性昏迷 支气管、肺、肺血管等病史，阻塞性肺气肿、肺原性心脏病征象—肺原性昏迷 黄疸、肝功能损害，慢肝病史及（或）肝硬化体征—肝原性昏迷 少尿或无尿，贫血及（或）高血压，BUN、Ser↑—肾原性昏迷
缺乏全身疾病 的表现、神经 系统局部定位 症状—脑原性 昏性迷
（1）分两型：即浅昏迷和深昏迷； （2）分三型：即浅昏迷、中度昏迷与深昏迷；
（3）分四型：即浅昏迷、中度昏迷、深昏迷与过度 昏迷。一般情况下，临床将其分为三型者应用较广泛。
1 昏迷的临床分型
（1）浅昏迷：也叫半昏迷。此时患者神志不清，随 意运动丧失，处于被动体位，但可偶有不自由的自发动 作，大小便可有潴留或失禁。客观检查可见患者对外界 事物、声、光刺激无反应，对强烈刺激如压迫眶上孔或 针划足底可有一定的反应，但不能回答问题和执行简单 的命令。除腹壁与提睾反射常消失外，脑干生理反射如 咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔对光反射等存在，深浅反射及 生命体征无明显改变。
昏迷
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昏迷及相关概念的鉴别
一、昏迷的概念
昏迷是脑上行激活系统或大脑皮质由于结构和、或生理 损伤引起的严重而持续的功能障碍，是临床上急诊急救时常 遇到的急危重症之一。广义的昏迷包括了病人不同程度的意 识障碍，即意识内容障碍和觉醒障碍两个方面。因此，从广 义上来讲，当患者出现意识模糊、精神错乱、谵望状态这些 意识内容障碍和嗜睡、昏睡、意识丧失等觉醒障碍都可以广 泛地称为昏迷 。而狭义的昏迷则是最严重的意识障碍，也 就是患者出于一种意识持续中断或完全丧失的状态。近年来 由于对昏迷认识的提高，临床上也有人将以意识障碍和颅内 压 增高为主要表现的昏迷称为急性脑功能障碍衰竭。
昏迷PPtppt课件
1.意识模糊 2.谵妄 3.精神病性无 反应状态（精神性昏迷）
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（一）嗜睡：为意识障碍早期表现，表现意识清晰度水平 降低，属轻度意识障碍，于安静环境下病人呈嗜睡状态， 轻微刺激即可唤醒，配合检查及简单回答问题，刺激消 失病人入睡。
（二） 昏睡：是一种较嗜睡深而较昏迷浅的意识状态， 患者对环境意识及自我意识均丧失，但病人意识仍模糊， 反应迟钝，觉醒维持时间很短，很快进入昏睡状态。
直接影响到脑细胞酶的活性及细胞代谢，导致脑细胞结 构功能障碍和器质性损害引起昏迷，各种败血症、感染 中毒性脑病等 。 （2）代谢内分泌障碍疾病：低血糖、高血糖、水与电解 质代谢障碍、酸碱平衡失调等引起脑细胞代谢障碍均可 引起昏迷。
4
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（3） 各种原因引起脑缺氧：包括心跳骤停、麻醉意外、 电击伤、CO中毒、溺水、自缢等引起严重脑缺氧者。
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2、 玩偶征：又称doll‘s眼，转动昏迷病人头颅为水平位 时见双侧眼球向对侧转向，头屈、仰位时双眼球向相 反方向转动，称玩偶征阳性，当此转动向相反方向消 失时，说明昏迷程度深，病损在中脑、桥脑，且病损 严重，包括严重脑干水肿，玩偶征消失。
24
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头眼反射的 玩偶眼现象
25
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3、 眼球位置和运动：昏迷病人眼球位置和眼球运动功 能是极其重要体征。双眼球向上或向下凝视提示中脑 四叠体附近的病变，丘脑出血。分离性眼球斜视，说 明昏迷深，有中脑损害。双眼球向一侧凝视固定，表 示大脑或脑干损害。双眼球浮动，于浅昏迷时出现， 说明桥脑病变，未影响中脑，深昏迷时眼球浮动消失。
2
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二、昏迷的病因与发病机理
（一） 发病机理： 昏迷是由于不同的病因影响了脑干网状结构上行激
活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴 奋状态，或者是大脑皮层受到病变严重而广泛损害，或 者两者均同时受到病损严重损害所致。
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（一）嗜睡：为意识障碍早期表现，表现意识清晰度水平 降低，属轻度意识障碍，于安静环境下病人呈嗜睡状态， 轻微刺激即可唤醒，配合检查及简单回答问题，刺激消 失病人入睡。
（二） 昏睡：是一种较嗜睡深而较昏迷浅的意识状态， 患者对环境意识及自我意识均丧失，但病人意识仍模糊， 反应迟钝，觉醒维持时间很短，很快进入昏睡状态。
直接影响到脑细胞酶的活性及细胞代谢，导致脑细胞结 构功能障碍和器质性损害引起昏迷，各种败血症、感染 中毒性脑病等 。 （2）代谢内分泌障碍疾病：低血糖、高血糖、水与电解 质代谢障碍、酸碱平衡失调等引起脑细胞代谢障碍均可 引起昏迷。
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（3） 各种原因引起脑缺氧：包括心跳骤停、麻醉意外、 电击伤、CO中毒、溺水、自缢等引起严重脑缺氧者。
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2、 玩偶征：又称doll‘s眼，转动昏迷病人头颅为水平位 时见双侧眼球向对侧转向，头屈、仰位时双眼球向相 反方向转动，称玩偶征阳性，当此转动向相反方向消 失时，说明昏迷程度深，病损在中脑、桥脑，且病损 严重，包括严重脑干水肿，玩偶征消失。
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头眼反射的 玩偶眼现象
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3、 眼球位置和运动：昏迷病人眼球位置和眼球运动功 能是极其重要体征。双眼球向上或向下凝视提示中脑 四叠体附近的病变，丘脑出血。分离性眼球斜视，说 明昏迷深，有中脑损害。双眼球向一侧凝视固定，表 示大脑或脑干损害。双眼球浮动，于浅昏迷时出现， 说明桥脑病变，未影响中脑，深昏迷时眼球浮动消失。
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二、昏迷的病因与发病机理
（一） 发病机理： 昏迷是由于不同的病因影响了脑干网状结构上行激
活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴 奋状态，或者是大脑皮层受到病变严重而广泛损害，或 者两者均同时受到病损严重损害所致。
昏迷的病因与鉴别 PPT课件
代謝性腦病
肝性腦病 腎性腦病 肺性腦病 心臟腦病（心臟停搏、心肌梗死、嚴重心律紊 亂） 胰性腦病 胃腸腦病 糖尿病酸中毒昏迷 非酮性高滲性昏迷
代謝性腦病
低血糖昏迷 內分泌腦病（垂體性昏迷、粘液水腫、 甲狀腺腦病、腎上腺危象） 缺氧性腦病（窒息、休克腦病、貧血性 腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、 電擊） 電解質、酸堿失衡 體溫失衡（中暑、低溫昏迷）
項目 發病年齡 誘發因素
昏迷前症狀
昏迷時症狀
酮體 pH PaCO2 Na+ K+ ClBUN 滲透壓 血糖
酮症酸中毒昏迷
非酮性高滲性昏迷
年輕者（多為30歲以下） 停用胰島素或胰島素耐藥性增高、感染 等 煩渴、多飲、多尿、體重下降、噁心嘔 吐、腹痛、倦怠或嗜睡 有酮味，Kussmaul大呼吸、無神經系 統體征 （+）~（+++）
Adams的昏迷病因分類
無局灶症狀和腦脊液改變 有腦膜刺激症，CSF血性或WBC增 多，常無局灶性症狀 有局灶症狀，伴或不伴腦脊液改變
無局灶症狀和腦脊液改變
中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等 代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病 危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等 嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等 迴圈休克 癲癇 高血壓腦病及子癇 高溫及低溫 腦震盪
低體溫、肌肉 無力
四肢痙攣 鬆 弛
高熱、無汗、 尿瀦留
以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別
病症
臨床表現
肝性腦病 有門脈高壓體征，肝功能嚴重受損
尿毒癥
尿改變或無尿，腎功能嚴重受損
肺性腦病 有肺部病損的體征，血氣示呼吸性酸中毒
休克性肺炎 有休克、白細胞增多、X線提示肺炎
低鈉血症 血清鈉<125mmol/L
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脑炎
昏迷的鉴别诊断
（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
• 脑出血 • 脑梗死 • 脑脓肿 • 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 • 脑肿瘤 • 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后
脑炎
昏迷患者的生命体征检查
（一）血压
• 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、 感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体 中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水 平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。
（三）肿块性或破坏性病变
• 外伤性颅内血肿 • 脑出血 • 脑梗死 • 脑肿瘤 • 颅内局灶性感染 • 颅内肉芽肿
（四）弥漫性病变
• 广泛性脑外伤 • 脑膜炎或脑膜脑炎 • 脑炎 • 蛛血 • 高血压脑病 • 癫痫状态 • 寄生虫感染
昏迷的鉴别诊断
• 昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是 昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解 决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状 态的鉴别和昏迷病因的鉴别
（二）中毒性脑病
• 感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症 脑Leabharlann 、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）
• 药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、 阿片类、抗痉剂、颠茄类）
• 农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）有害气 体中毒（一氧化碳、氰化物）
• 有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇） • 金属中毒（铅、汞） • 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） • 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）
有机磷农药中 毒 酒精中毒
CO中毒
氰化物中毒
阿托品中毒
瞳孔 缩小、阿片 类呈针尖样
缩小 扩大
缩小或扩大 扩大 扩大
皮肤粘膜 苍白或紫绀
苍白或紫绀 苍白或潮红 樱红色 鲜红色 潮红、干燥
呼吸 浅而慢，可伴 肺水肿
有蒜味，可伴 肺水肿 有酒味
有气灯味
有苦杏仁味呼 吸麻痹 增快
其它
低体温、低血 压、心率快， 肌弛缓
（三）体温
低温 • 寒冷
除中暑和恶性高热外， 发热本身并不导致昏 迷；相反，体温过低 将直接导致意识障碍。
• 休克
• 败血症
• 甲减
• 垂体功能减退
• Werniche脑病
• 药物：巴比妥类
• 下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗
颅内疾病
1.肿块性或破 坏性病变
2.弥漫性病变
（一）代谢性脑病
➢肝性脑病
➢肾性脑病
➢肺性脑病
昏
➢心脏脑病（心脏停搏、
心肌梗死、严重心律紊乱）
迷
➢胰性脑病
➢胃肠脑病
➢糖尿病酸中毒昏迷
➢非酮性高渗性昏迷
➢低血糖昏迷 ➢内分泌脑病（垂体性 昏迷、粘液水肿、甲状 腺脑病、肾上腺危象） ➢缺氧性脑病（窒息、 休克脑病、贫血性脑病、 高山昏迷、肺栓塞、溺 水、自缢、电击） ➢电解质、酸碱失衡 ➢体温失衡（中暑、低 温昏迷）
昏迷的鉴别诊断
（一）无局灶症状和脑脊液改变
这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性 疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也 可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、 癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴 别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和 脏器功能的检查
昏迷的鉴别诊断
既往病史与代谢性脑病
昏迷的鉴别诊断
（二）有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶 性症状
• 蛛网膜下腔出血 • 急性脑膜炎
• 某些病毒性脑炎
昏迷的鉴别诊断
（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
• 脑出血 • 脑梗死 • 脑脓肿 • 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 • 脑肿瘤 • 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后
• 高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。 • 正常血压
昏迷患者的生命体征检查
（二）脉搏/心率
• 过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物 中毒或副作用（立其丁、心得安）。
• 过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病 （预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、 阿托品）
昏迷患者的生命体征检查
昏迷的诊断与鉴别诊断
主要内容
昏迷的定义 昏迷的病因分类 昏迷的鉴别诊断
昏迷患者的生命体征检查 昏迷患者的神经系统检查
昏迷的定义
• 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动 均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对 强烈的疼痛刺激也不能觉醒
昏迷病因分类
颅外疾病 （全身性疾病）
1.代谢性脑病
2.中毒性脑病
昏迷的鉴别诊断
1
无局灶 症状和 脑脊液 改变
2
有脑膜刺激 症，CSF血 性或WBC增 多，常无局 灶性症状
3
有局灶症 状，伴或 不伴脑脊 液改变
昏迷的鉴别诊断
（一）无局灶症状和脑脊液改变
• 中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等 • 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血
糖、脑缺氧、肺性脑病等 • 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等 • 循环休克 • 癫痫 • 高血压脑病及子痫 • 高温及低温 • 脑震荡
• 慢性肝病 • 肾脏疾病 • 心脏病
• 糖尿病
• 内分泌疾病
• 慢性肺部疾病
肝昏迷 尿毒症昏迷、低钠血症 心肌梗死、Adms-Stokes综合征、
高渗性昏迷 糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、
垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷、甲状腺脑病、肾
上腺危象 肺性脑病
昏迷的鉴别诊断
几种常见毒物中毒的鉴别
中毒类别 镇静麻醉药中 毒
出汗、流涎、 肌束震颤
低体温、低血 压、四肢弛缓
低体温、肌肉 无力
四肢痉挛 松 弛
高热、无汗、 尿潴留
昏迷的鉴别诊断
以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别
病症 肝性脑病 尿毒症 肺性脑病 休克性肺炎 低钠血症 内分泌脑病
某些脑炎
临床表现
有门脉高压体征，肝功能严重受损 尿改变或无尿，肾功能严重受损 有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒 有休克、白细胞增多、X线提示肺炎 血清钠<125mmol/L 有低血压、低体温或高热、血糖异常、心 电图改变、内分泌功能异常 可有去皮层状态表现，发病6d后CT可见灰、 白质低密度灶
（三）体温（昏迷患者应用肛表测体温）
发热 • 感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲
减时，严重感染体温也不升） • 中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 • 寒战而不出汗－－脑干病变 • 单侧性寒战而无汗－－深部脑出血 • 中暑、甲状腺危象 • 药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒
昏迷患者的生命体征检查
昏迷的鉴别诊断
（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
• 脑出血 • 脑梗死 • 脑脓肿 • 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 • 脑肿瘤 • 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后
脑炎
昏迷患者的生命体征检查
（一）血压
• 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、 感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体 中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水 平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。
（三）肿块性或破坏性病变
• 外伤性颅内血肿 • 脑出血 • 脑梗死 • 脑肿瘤 • 颅内局灶性感染 • 颅内肉芽肿
（四）弥漫性病变
• 广泛性脑外伤 • 脑膜炎或脑膜脑炎 • 脑炎 • 蛛血 • 高血压脑病 • 癫痫状态 • 寄生虫感染
昏迷的鉴别诊断
• 昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是 昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解 决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状 态的鉴别和昏迷病因的鉴别
（二）中毒性脑病
• 感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症 脑Leabharlann 、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）
• 药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、 阿片类、抗痉剂、颠茄类）
• 农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）有害气 体中毒（一氧化碳、氰化物）
• 有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇） • 金属中毒（铅、汞） • 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） • 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）
有机磷农药中 毒 酒精中毒
CO中毒
氰化物中毒
阿托品中毒
瞳孔 缩小、阿片 类呈针尖样
缩小 扩大
缩小或扩大 扩大 扩大
皮肤粘膜 苍白或紫绀
苍白或紫绀 苍白或潮红 樱红色 鲜红色 潮红、干燥
呼吸 浅而慢，可伴 肺水肿
有蒜味，可伴 肺水肿 有酒味
有气灯味
有苦杏仁味呼 吸麻痹 增快
其它
低体温、低血 压、心率快， 肌弛缓
（三）体温
低温 • 寒冷
除中暑和恶性高热外， 发热本身并不导致昏 迷；相反，体温过低 将直接导致意识障碍。
• 休克
• 败血症
• 甲减
• 垂体功能减退
• Werniche脑病
• 药物：巴比妥类
• 下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗
颅内疾病
1.肿块性或破 坏性病变
2.弥漫性病变
（一）代谢性脑病
➢肝性脑病
➢肾性脑病
➢肺性脑病
昏
➢心脏脑病（心脏停搏、
心肌梗死、严重心律紊乱）
迷
➢胰性脑病
➢胃肠脑病
➢糖尿病酸中毒昏迷
➢非酮性高渗性昏迷
➢低血糖昏迷 ➢内分泌脑病（垂体性 昏迷、粘液水肿、甲状 腺脑病、肾上腺危象） ➢缺氧性脑病（窒息、 休克脑病、贫血性脑病、 高山昏迷、肺栓塞、溺 水、自缢、电击） ➢电解质、酸碱失衡 ➢体温失衡（中暑、低 温昏迷）
昏迷的鉴别诊断
（一）无局灶症状和脑脊液改变
这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性 疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也 可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、 癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴 别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和 脏器功能的检查
昏迷的鉴别诊断
既往病史与代谢性脑病
昏迷的鉴别诊断
（二）有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶 性症状
• 蛛网膜下腔出血 • 急性脑膜炎
• 某些病毒性脑炎
昏迷的鉴别诊断
（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
• 脑出血 • 脑梗死 • 脑脓肿 • 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 • 脑肿瘤 • 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后
• 高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。 • 正常血压
昏迷患者的生命体征检查
（二）脉搏/心率
• 过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物 中毒或副作用（立其丁、心得安）。
• 过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病 （预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、 阿托品）
昏迷患者的生命体征检查
昏迷的诊断与鉴别诊断
主要内容
昏迷的定义 昏迷的病因分类 昏迷的鉴别诊断
昏迷患者的生命体征检查 昏迷患者的神经系统检查
昏迷的定义
• 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动 均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对 强烈的疼痛刺激也不能觉醒
昏迷病因分类
颅外疾病 （全身性疾病）
1.代谢性脑病
2.中毒性脑病
昏迷的鉴别诊断
1
无局灶 症状和 脑脊液 改变
2
有脑膜刺激 症，CSF血 性或WBC增 多，常无局 灶性症状
3
有局灶症 状，伴或 不伴脑脊 液改变
昏迷的鉴别诊断
（一）无局灶症状和脑脊液改变
• 中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等 • 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血
糖、脑缺氧、肺性脑病等 • 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等 • 循环休克 • 癫痫 • 高血压脑病及子痫 • 高温及低温 • 脑震荡
• 慢性肝病 • 肾脏疾病 • 心脏病
• 糖尿病
• 内分泌疾病
• 慢性肺部疾病
肝昏迷 尿毒症昏迷、低钠血症 心肌梗死、Adms-Stokes综合征、
高渗性昏迷 糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、
垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷、甲状腺脑病、肾
上腺危象 肺性脑病
昏迷的鉴别诊断
几种常见毒物中毒的鉴别
中毒类别 镇静麻醉药中 毒
出汗、流涎、 肌束震颤
低体温、低血 压、四肢弛缓
低体温、肌肉 无力
四肢痉挛 松 弛
高热、无汗、 尿潴留
昏迷的鉴别诊断
以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别
病症 肝性脑病 尿毒症 肺性脑病 休克性肺炎 低钠血症 内分泌脑病
某些脑炎
临床表现
有门脉高压体征，肝功能严重受损 尿改变或无尿，肾功能严重受损 有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒 有休克、白细胞增多、X线提示肺炎 血清钠<125mmol/L 有低血压、低体温或高热、血糖异常、心 电图改变、内分泌功能异常 可有去皮层状态表现，发病6d后CT可见灰、 白质低密度灶
（三）体温（昏迷患者应用肛表测体温）
发热 • 感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲
减时，严重感染体温也不升） • 中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 • 寒战而不出汗－－脑干病变 • 单侧性寒战而无汗－－深部脑出血 • 中暑、甲状腺危象 • 药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒
昏迷患者的生命体征检查