神经内科 昏迷的病因与鉴别ppt课件
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有机磷农药中 毒 酒精中毒
CO中毒
氰化物中毒
阿托品中毒
瞳孔 缩小、阿片 类呈针尖样
缩小 扩大
缩小或扩大 扩大 扩大
皮肤粘膜 苍白或紫绀
苍白或紫绀 苍白或潮红 樱红色 鲜红色 潮红、干燥
呼吸 浅而慢，可伴 肺水肿
有蒜味，可伴 肺水肿 有酒味
有气灯味
有苦杏仁味呼 吸麻痹 增快
其它
低体温、低血 压、心率快， 肌弛缓
出汗、流涎、 肌束震颤
低体温、低血 压、四肢弛缓
低体温、肌肉 无力
四肢痉挛 松 弛
高热、无汗、 尿潴留
昏迷的鉴别诊断
以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别
病症 肝性脑病 尿毒症 肺性脑病 休克性肺炎 低钠血症 内分泌脑病
某些脑炎
临床表现
有门脉高压体征，肝功能严重受损 尿改变或无尿，肾功能严重受损 有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒 有休克、白细胞增多、X线提示肺炎 血清钠<125mmol/L 有低血压、低体温或高热、血糖异常、心 电图改变、内分泌功能异常 可有去皮层状态表现，发病6d后CT可见灰、 白质低密度灶
（二）中毒性脑病
• 感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症 脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）
• 药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、 阿片类、抗痉剂、颠茄类）
• 农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）有害气 体中毒（一氧化碳、氰化物）
• 有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇） • 金属中毒（铅、汞） • 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） • 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）
昏迷的鉴别诊断
（二）有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶 性症状
• 蛛网膜下腔出血 • 急性脑膜炎
• 某些病毒性脑炎
昏迷的鉴别诊断
（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
• 脑出血 • 脑梗死 • 脑脓肿 • 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 • 脑肿瘤 • 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后
• 慢性肝病 • 肾脏疾病 • 心脏病
• 糖尿病
• 内分泌疾病
• 慢性肺部疾病
肝昏迷 尿毒症昏迷、低钠血症 心肌梗死、Adms-Stokes综合征、
高渗性昏迷 糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、
垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷、甲状腺脑病、肾
上腺危象 肺性脑病
昏迷的鉴别诊断
几种常见毒物中毒的鉴别
中毒类别 镇静麻醉药中 毒
（三）体温（昏迷患者应用肛表测体温）
发热 • 感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲
减时，严重感染体温也不升） • 中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 • 寒战而不出汗－－脑干病变 • 单侧性寒战而无汗－－深部脑出血 • 中暑、甲状腺危象 • 药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒
昏迷患者的生命体征检查
（三）体温
低温 • 寒冷
除中暑和恶性高热外， 发热本身并不导致昏 迷；相反，体温过低 将直接导致意识障碍。
• 休克
• 败血症
• 甲减
• 垂体功能减退
• Werniche脑病
• 药物：巴比妥类
• 下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗
昏迷的诊断与鉴别诊断
主要内容
昏迷的定义 昏迷的病因分类 昏迷的鉴别诊断
昏迷患者的生命体征检查 昏迷患者的神经系统检查
昏迷的定义
• 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动 均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对 强烈的疼痛刺激也不能觉醒
昏迷病因分类
颅外疾病 （全身性疾病）
1.代谢性脑病
2.中毒性脑病
昏迷的鉴别诊断
（一）无局灶症状和脑脊液改变
这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性 疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也 可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、 癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴 别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和 脏器功能的检查
昏迷的鉴别诊断
既往病史与代谢性脑病
颅内疾病
1.肿块性或破 坏性病变
2.弥漫性病变
（一）代谢性脑病
➢肝性脑病
➢肾性脑病
➢肺性脑病
昏
➢心脏脑病（心脏停搏、
心肌梗死、严重心律紊乱）
迷
➢胰性脑病
➢胃肠脑病
➢糖尿病酸中毒昏迷
➢非酮性高渗性昏迷
➢低血糖昏迷 ➢内分泌脑病（垂体性 昏迷、粘液水肿、甲状 腺脑病、肾上腺危象） ➢缺氧性脑病（窒息、 休克脑病、贫血性脑病、 高山昏迷、肺栓塞、溺 水、自缢、电击） ➢电解质、酸碱失衡 ➢体温失衡（中暑、低 温昏迷）
昏迷的鉴别诊断
1
无局灶 症状和 脑脊液 改变
2
有脑膜刺激 症，CSF血 性或WBC增 多，常无局 灶性症状
3
有局灶症 状，伴或 不伴脑脊 液改变
昏迷的鉴别诊断
（一）无局灶症状和脑脊液改变
• 中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等 • 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血
糖、脑缺氧、肺性脑病等 • 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等 • 循环休克 • 癫痫 • 高血压脑病及子痫 • 高温及低温 • 脑震荡
• 高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。 • 正常血压
昏迷患者的生命体征检查
（二）脉搏/心率
• 过慢：颅பைடு நூலகம்高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物 中毒或副作用（立其丁、心得安）。
• 过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病 （预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、 阿托品）
昏迷患者的生命体征检查
脑炎
昏迷的鉴别诊断
（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
• 脑出血 • 脑梗死 • 脑脓肿 • 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 • 脑肿瘤 • 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后
脑炎
昏迷患者的生命体征检查
（一）血压
• 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、 感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体 中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水 平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。
（三）肿块性或破坏性病变
• 外伤性颅内血肿 • 脑出血 • 脑梗死 • 脑肿瘤 • 颅内局灶性感染 • 颅内肉芽肿
（四）弥漫性病变
• 广泛性脑外伤 • 脑膜炎或脑膜脑炎 • 脑炎 • 蛛血 • 高血压脑病 • 癫痫状态 • 寄生虫感染
昏迷的鉴别诊断
• 昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是 昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解 决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状 态的鉴别和昏迷病因的鉴别
CO中毒
氰化物中毒
阿托品中毒
瞳孔 缩小、阿片 类呈针尖样
缩小 扩大
缩小或扩大 扩大 扩大
皮肤粘膜 苍白或紫绀
苍白或紫绀 苍白或潮红 樱红色 鲜红色 潮红、干燥
呼吸 浅而慢，可伴 肺水肿
有蒜味，可伴 肺水肿 有酒味
有气灯味
有苦杏仁味呼 吸麻痹 增快
其它
低体温、低血 压、心率快， 肌弛缓
出汗、流涎、 肌束震颤
低体温、低血 压、四肢弛缓
低体温、肌肉 无力
四肢痉挛 松 弛
高热、无汗、 尿潴留
昏迷的鉴别诊断
以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别
病症 肝性脑病 尿毒症 肺性脑病 休克性肺炎 低钠血症 内分泌脑病
某些脑炎
临床表现
有门脉高压体征，肝功能严重受损 尿改变或无尿，肾功能严重受损 有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒 有休克、白细胞增多、X线提示肺炎 血清钠<125mmol/L 有低血压、低体温或高热、血糖异常、心 电图改变、内分泌功能异常 可有去皮层状态表现，发病6d后CT可见灰、 白质低密度灶
（二）中毒性脑病
• 感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症 脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）
• 药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、 阿片类、抗痉剂、颠茄类）
• 农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）有害气 体中毒（一氧化碳、氰化物）
• 有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇） • 金属中毒（铅、汞） • 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） • 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）
昏迷的鉴别诊断
（二）有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶 性症状
• 蛛网膜下腔出血 • 急性脑膜炎
• 某些病毒性脑炎
昏迷的鉴别诊断
（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
• 脑出血 • 脑梗死 • 脑脓肿 • 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 • 脑肿瘤 • 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后
• 慢性肝病 • 肾脏疾病 • 心脏病
• 糖尿病
• 内分泌疾病
• 慢性肺部疾病
肝昏迷 尿毒症昏迷、低钠血症 心肌梗死、Adms-Stokes综合征、
高渗性昏迷 糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、
垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷、甲状腺脑病、肾
上腺危象 肺性脑病
昏迷的鉴别诊断
几种常见毒物中毒的鉴别
中毒类别 镇静麻醉药中 毒
（三）体温（昏迷患者应用肛表测体温）
发热 • 感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲
减时，严重感染体温也不升） • 中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 • 寒战而不出汗－－脑干病变 • 单侧性寒战而无汗－－深部脑出血 • 中暑、甲状腺危象 • 药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒
昏迷患者的生命体征检查
（三）体温
低温 • 寒冷
除中暑和恶性高热外， 发热本身并不导致昏 迷；相反，体温过低 将直接导致意识障碍。
• 休克
• 败血症
• 甲减
• 垂体功能减退
• Werniche脑病
• 药物：巴比妥类
• 下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗
昏迷的诊断与鉴别诊断
主要内容
昏迷的定义 昏迷的病因分类 昏迷的鉴别诊断
昏迷患者的生命体征检查 昏迷患者的神经系统检查
昏迷的定义
• 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动 均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对 强烈的疼痛刺激也不能觉醒
昏迷病因分类
颅外疾病 （全身性疾病）
1.代谢性脑病
2.中毒性脑病
昏迷的鉴别诊断
（一）无局灶症状和脑脊液改变
这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性 疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也 可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、 癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴 别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和 脏器功能的检查
昏迷的鉴别诊断
既往病史与代谢性脑病
颅内疾病
1.肿块性或破 坏性病变
2.弥漫性病变
（一）代谢性脑病
➢肝性脑病
➢肾性脑病
➢肺性脑病
昏
➢心脏脑病（心脏停搏、
心肌梗死、严重心律紊乱）
迷
➢胰性脑病
➢胃肠脑病
➢糖尿病酸中毒昏迷
➢非酮性高渗性昏迷
➢低血糖昏迷 ➢内分泌脑病（垂体性 昏迷、粘液水肿、甲状 腺脑病、肾上腺危象） ➢缺氧性脑病（窒息、 休克脑病、贫血性脑病、 高山昏迷、肺栓塞、溺 水、自缢、电击） ➢电解质、酸碱失衡 ➢体温失衡（中暑、低 温昏迷）
昏迷的鉴别诊断
1
无局灶 症状和 脑脊液 改变
2
有脑膜刺激 症，CSF血 性或WBC增 多，常无局 灶性症状
3
有局灶症 状，伴或 不伴脑脊 液改变
昏迷的鉴别诊断
（一）无局灶症状和脑脊液改变
• 中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等 • 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血
糖、脑缺氧、肺性脑病等 • 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等 • 循环休克 • 癫痫 • 高血压脑病及子痫 • 高温及低温 • 脑震荡
• 高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。 • 正常血压
昏迷患者的生命体征检查
（二）脉搏/心率
• 过慢：颅பைடு நூலகம்高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物 中毒或副作用（立其丁、心得安）。
• 过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病 （预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、 阿托品）
昏迷患者的生命体征检查
脑炎
昏迷的鉴别诊断
（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
• 脑出血 • 脑梗死 • 脑脓肿 • 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 • 脑肿瘤 • 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后
脑炎
昏迷患者的生命体征检查
（一）血压
• 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、 感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体 中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水 平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。
（三）肿块性或破坏性病变
• 外伤性颅内血肿 • 脑出血 • 脑梗死 • 脑肿瘤 • 颅内局灶性感染 • 颅内肉芽肿
（四）弥漫性病变
• 广泛性脑外伤 • 脑膜炎或脑膜脑炎 • 脑炎 • 蛛血 • 高血压脑病 • 癫痫状态 • 寄生虫感染
昏迷的鉴别诊断
• 昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是 昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解 决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状 态的鉴别和昏迷病因的鉴别