模板工程支撑系统验收单
高支模验收表
施工荷载
模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m2
9
作业环境
有可靠立足点,2m以上有操作台,交叉作业有隔离防护措施
10
验收意见及参加人员
按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：
施工单位：
监理单位：
注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
验收日期
年 月 日
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案的执行
高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行。
2
基础
150mm厚C20混凝土地坪(或楼层结构板)
3
底座
钢管立柱底部设置垫木，距离地面200mm处设置扫地杆。
4
立柱
立柱间距800*800mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距
5
水平拉杆
扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.5m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢
6
可调支托
螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM
7
剪刀撑
满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm
模板支撑系统安全检查验收表
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
模板支架验收表
刀
撑
斜
撑
1、剪力撑的设置必须符合专项施工方案的要求.
2、满堂模板支架的支撑应符合下列规定:
1)满堂模板支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪力撑,由底至顶连续设置;
2)高于4m模板支架,其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪力撑.
3)剪力撑斜杆与地面倾角为45度、50度、60度时剪力撑跨越立杆的最多根数分别为7根、6根、5根。
4）每道剪力撑宽度不应小于四跨，且不小于6m，斜杆与地面的倾角宜在45度—50度之间。
5）剪刀撑必须采用搭接方式接长，搭接长度不小于1米，搭接扣件不少于两个。
施工
荷载
1、模板上承受的荷载不得超过设计值。
2、模板上的物料必须均匀摆放。
作业
环境
1、模板上运输砼应设计走道垫木，且稳定、牢固。
2、作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高与作业面1.2m以上。
2、修改专项施工方案须经原审批单位批准。
3、根据砼、输送方法制定有针对性的安全措施。
4、模板工程必须严格按专项施工方案的要求进行施工。
立
杆
1、立杆材料符合规定。
2、每根立杆底部应设置底座或垫板，当安装在基土上时，基土必须坚实并有排水措施。地基土夯实要有检测报告，满足方案承载力要求。
3、立杆间距必须按专项施工方案的要求搭设。
3、垂直作业上下应有隔离防护措施。
验收意见：
签名
参加验收人员
施工单位
施工员
质安员
工区负责人
项目部
安质部长
监理单位
水
平
杆
1、水平杆的设置必须符合专项施工方案的要求。
2、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上，横向扫地杆亦应采用直角扣件固定在靠紧纵向扫地杆的下方的立杆上。
模板工程及支撑体系施工验收记录表(1)
现场检查
立杆伸出封杆200mm
剪刀撑
垂直纵、横向设置
横向每5-8米设置一道剪刀撑
现场检查
横向每8米设置一道剪刀撑
水平向设置（支架高度＞4m）
现场检查
斜杆与立杆的扣接
扣件连接
现场检查
扣件连接
U型支托
伸出钢管长度（m）
不得大于200mm
现场检查
不大于200mm
与楞梁楔紧情况
楔紧
现场检查
均楔紧
模板工程及支撑体系施工验收记录表
编号：
工程名称
搭设部位
内模架
高度
米
跨度
米
最大荷载
搭设班组
木工
班组长
操作人员持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
程序符合要求
方案交底情况
已交底
安全技术交底情况
已交底
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
构配件质量
支撑立柱采用钢管，外径48mm,无严重弯曲变形
现场检查
现场检查
立杆采用对接
水平拉杆
扫地杆设置
扫地杆离地200mm开始设置，水平杆间距小于1.5米
现场检查
离地200mm设置
封顶杆设置
封顶杆离梁底板底200mm
现场检查
离梁底200
mm
中部水平拉杆设置
离地高度小于1.8米，纵横向设置
现场检查
离地小于1.8米
步距（m）
小于1.6米
现场检查
小于1.6米
立杆伸出封顶杆长度（m）
月
日
监理单位
检查结论
专业监理工程师：
总监理工程师：
(完整版)高支模验收表
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表施工单位中建五局第三建设有限公司工程名称保利二塘项目二期B1组团一标段建设单位重庆葆方房地产开发有限公司监理单位重庆新鲁班工程监理有限责任公司现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m210 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施验收意见及参加人员按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：施工单位：监理单位：注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
模板工程安全检查验收表
6、立杆接长时必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣件应交错布置。
7、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上。横向扫地杆亦应用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。底层步距不应大于2m。
模板工程安全检查验收表
施工企业
工程名称
验收单位
验收时间
检查项目
内容及要求
检查结果
施工方案
1、模板工程施工方案应包括模板及其支架的设计、制造，模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运输堆放的要求。
模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工详图。
作业环境
1、模板上运输碎应设计走道垫木，且稳固、牢靠。
2、作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高于作业面1.2m以上。
3、垂直作业上下应有隔离防护措施。
4、2m以上高处作业应有可靠的立足点。
模板存放
大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要求。
验收意见：
签名
参Hale Waihona Puke 验收人员施工单位施工员
安全员
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小，地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承载混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。
2、施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施工方案，须经原审批部门审核批准。
3、本验收表仅适用于扣件式钢管做为支架的模板工程。
2、剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。
3、每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不小6m,斜杆与地面成的倾角宜在45°—60°之间。
模板支撑体系安全检查验收表版
模板支撑体系安全检查验收表
1
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。
在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。
现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。
②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。
③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。
④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。
2、脚手架搭设必须符合规范。
3、安全防护必须随进度及时设置。
4、项目部要做好日常安全检查。
3。
模板支撑系统验收单
安6—3—1 结果
地下一层1～18轴模板支撑验收交接记录
施工负责人
模板支撑系统验收单
模板工程名称：
施 工 单 位：
序号
验收项目
1
施工方案
2
支撑材质
3
主柱稳定
4
木杆连接 及扣件
施工部位： 支撑材料： 验收要求
方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底。交底资料完整
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢 管，管子外径不得小于Φ48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形
5
作业环境
验收意见：
2m以上高处支撑模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
移交部门 接收部门 接收部门
地下一层1～18轴模板ຫໍສະໝຸດ 支撑排架高度验收日期
合格牌编号
参加验收人员签名：
搭设班组及负责 人
验收单
底。交底资料完整 、枯节的木材；如采用钢
检点记录
）道水平支撑， ）mm，横向
计要求 采用扣件固定其紧固力矩
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
按施工组织设计要求，支撑高度为 （
）m时，立柱间水平撑设（
）道水平支撑，
纵横向剪刀撑开档间距为（
）m。立柱间距符合设计要求，纵向（
（
）mm
立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩 为4.5～5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接