全民健康保险保险对象投保申报表
城乡居民医疗保险参保人员申报表
重庆市渝中区 年城乡居民医疗保险参保人员申报表
填表说明
一、每年缴费标准根据市政府或市政府授权部门批准发布的标准执行。
今后若遇缴费标准调整时，本人未申请变更缴费档次的，经办机构按原申报档次对应的缴费标准执行代扣代缴。
二、城乡居民合作医疗保险个人缴费可以实行银行代扣代缴制。
参保人员应按时将应缴纳的医疗保险费存入定点银行储蓄卡或存折，由银行按规定进行扣缴。
三、此页中有“□”处,由申请人根据本人实际情况,在对应的栏目处用“√”标注。
四、此表一式两份，街道社会保障服务所（或高校经办机构）与申请人个人各留一份。
保险投保申请表
保险投保申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：________________身份证号码：______________联系地址：________________联系电话：________________电子邮箱：________________保险计划选择：保险类型：________________保险期限：________________保险金额：________________保险费用：________________被保险人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：________________与申请人关系：____________身份证号码：______________联系地址：________________联系电话：________________受益人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：________________与被保险人关系：__________身份证号码：______________联系地址：________________联系电话：________________医疗保险信息（如适用）：医疗保险类型：____________医疗保险期限：____________医疗保险金额：____________医疗保险费用：____________声明与授权：1. 本人保证填写的申请信息真实、准确，如有虚假信息，将承担相应的法律责任。
2. 本人同意保险公司根据本申请表所提供的信息进行核实，并同意提供相关证明文件。
3. 本人同意保险公司在核实申请信息的过程中可能会与相关机构进行联系。
4. 本人同意保险公司在核实申请信息的过程中可能会向第三方机构查询相关信息。
5. 本人同意保险公司根据本申请表所提供的信息进行保险合同的签订。
佛光大学专任教职员加(复)保(转入)全民健康保险申请表.doc
佛光大学专任教职员加(复)保(转入)全民
健康保险申请表
佛光大學專任教職員加復保轉入全民健康保險申請表單位填表日期年月日壹、被保險人（□只辦理眷屬加保轉入時，請於□內打ˇ，須同時填寫被保險人的基本資料及眷屬資料。
）國民身分證統一編號填寫居留證號碼者最後一格註明性別姓名出生日期合於投保復保條件年月日原因日期貳、眷屬國民身分證統一編號填寫居留證號碼者最後一格註明性別姓名出生日期稱謂代號合於投復保條件年月日原因日期參、申請人簽章肆、填表說明
一.新進人員依規定均需參加全民健康保險。
二.眷屬加保轉入者請檢附原單位健保轉出證明及身分證或戶口名簿（可資證明親屬關係）。
三.凡具有減免保費資格者，請檢附證明文件影本憑辦。
四.眷屬的稱謂及代號請依下列規定填寫配偶-1、父母-2、子女-3、祖父母-4、孫子女-5、外祖父母-6、外孫子女-7、曾祖父母-8、外曾祖父母-9。
五.眷屬合於投保條件的原因請詳列，如喪失被保險人身分、新生嬰兒、結婚、收養等。
六.年滿二十歲二親等內直系血親卑親屬，合於投保條件僅限下列原因，請依所列英文符號填寫S-在學就讀且無職
業、P-受禁治產宣告尚未撤銷、A-殘障而不能自謀生活、H-罹患符合本法第三十六條所稱重大傷病且無職業、G-應屆畢業自當學年度終了之日起一年內或服兵役退伍自退伍日起一年內且無職業。
七.復保者請檢附相關證明文件，如護照全份影本或入出境證明。
3-全民健康保险保险对象复保申报表
復保者
(打v)
被保險人
眷屬
投保金額
(第一至第四類
保險對象填用)
原報停保原因
及發生日期
復保原因
及發生日期
核定
生效日期
(健保局填寫)
本
人
眷
屬
姓名
國民身分證統一編號
(外僑居留證號)
姓名
國民身分證統一編號
(外僑居留證號)
說
明
1、本表供保險對象辦理復保時填用，由投保單位填寫一份送中央健康保險局轄區分局，並影印一份留存備查。
2、保險對象停保原因消滅後，請依下列規定辦理：
(1)保險對象失蹤後，於六個月內尋獲者，自停保月份起復保，並補繳保險費。
(2)保險對象出國六個月以上者，自返國之日辦理復保，並繳納保險費；出國未達六個月以上者，應自停保之日起復保，並補繳保險費。
備
註
投保單位名稱中央研究院(單位圖記或印信)
負責人(私章)
經辦人(私章)
健
保局填用
受理號碼：受理日期：
受
理
資
料
鍵
錄
資
料
校
對
健康保险申请表2023(模板)
健康保险申请表2023(模板)
个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 性别：[填写您的性别]
- 出生日期：[填写您的出生日期]
- 身份证号码：[填写您的身份证号码]
- 居住地址：[填写您的居住地址]
- 联系[填写您的联系电话]
- 电子邮箱：[填写您的电子邮箱]
- 婚姻状况：[填写您的婚姻状况]
就业信息
- 就业状态：[填写您的就业状态，如在职、失业、退休等] - 工作单位：[填写您的工作单位]
- 职位：[填写您的职位]
- 工作地址：[填写您的工作地址]
- 入职日期：[填写您的入职日期]
- 工资状况：[填写您的工资状况]
- 缴纳健康保险时间：[填写您缴纳健康保险的时间]
健康情况
- 是否有慢性疾病：[填写是否有慢性疾病，如有，请列出疾病名称和治疗情况]
- 是否有家族遗传病史：[填写是否有家族遗传病史，如有，请列出遗传疾病名称]
- 是否有过手术史：[填写是否有过手术史，如有，请列出手术类型和时间]
- 是否吸烟或饮酒：[填写是否吸烟或饮酒，如有，请注明频率和数量]
- 是否有其他健康问题：[填写是否有其他健康问题，如有，请具体描述]
申请原因
[填写您为什么要申请健康保险，简述您的申请原因]
签名
我保证以上填写内容真实有效，并愿意承担因填写不实而引发的一切法律责任。
日期：[填写当前日期]
签名：[签名]。
健康保险申请单
健康保险申请单申请人信息：姓名：性别：出生日期：联系电话：电子邮箱：家庭信息：家庭住址：家庭成员人数：家庭年收入：医疗保险需求：1. 保险类型：（选择适用的保险类型）- 个人医疗保险- 家庭医疗保险- 老年医疗保险- 儿童医疗保险- 其他（请注明）2. 保险期限：- 1年- 2年- 5年- 终身3. 保险金额：- 100,000元- 200,000元- 500,000元- 1,000,000元- 其他（请注明）4. 医疗费用报销比例：- 80%- 90%- 100%5. 选择附加保险项目（可多选）： - 住院津贴- 门诊费用报销- 重大疾病保险- 意外伤害保险- 购药报销- 其他（请注明）6. 有无现有医疗保险：- 有- 无7. 有无慢性疾病：- 有- 无8. 是否吸烟：- 是- 否9. 是否从事高风险职业：- 是- 否10. 其他需要说明的情况：申请人声明与签名：本人郑重声明，所填写的信息真实有效，并同意遵守保险公司的相关规定。
如有虚假陈述或隐瞒重要事实，保险公司有权拒绝理赔或解除保险合同。
申请人签名：____________________日期：____________________注意事项：1. 请填写完整的申请表，确保信息准确无误。
2. 如有需要，请附上相关的医疗证明文件，以便加快审批流程。
3. 申请表一经提交，将不可更改，请仔细核对信息。
4. 请妥善保管好个人信息，避免泄露给他人。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请联系以下电话或邮箱：联系电话：____________________电子邮箱：____________________感谢您选择我们的健康保险服务，我们将尽快处理您的申请，并为您提供最优质的保险保障。
祝您身体健康！。
健康保险申请表
健康保险申请表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系方式：
6. 家庭住址：
二、健康状况
1. 个人健康状况：
请简要描述个人的健康状况，包括有无基础疾病、长期药物使用情况等。
2. 家族疾病史：
请填写与申请人存在血缘关系的亲属是否有过重大疾病，如高血压、糖尿病、癌症等。
3. 运动习惯：
请填写申请人每周进行体育锻炼的次数和时间长短。
4. 饮食习惯：
请填写申请人的饮食习惯，特别是是否有吃素、偏食等情况。
5. 吸烟与饮酒：
请填写申请人是否有吸烟、饮酒的习惯，以及每日或每周的频率和剂量。
三、申请保险金额
请填写您希望申请的保险金额，即健康保险保额。
根据您的个人需求和经济能力进行合理选择。
四、申请保险理由
请在此简要陈述您为何希望购买健康保险，以及您期待保险能够覆盖的方面。
五、个人声明
本人特此声明，填写的所有信息均为真实、准确，如有隐瞒、虚假陈述，保险公司有权拒绝承保或终止合同，并不承担任何责任。
本人同意保险公司通过电话、短信、电子邮件等方式向本人发送保险信息。
本人同意保险公司利用本人提供的个人信息进行核保、核赔、保险产品销售和推广等相关业务。
六、申请人签名及日期：
请您认真填写以上信息，并务必按照真实情况填写。
健康保险的申请与理赔需要依据申请表上的信息进行审批与判断，请确保填写的信息准确可靠。
如有任何虚假信息或隐瞒情况，将可能导致保险公司拒绝承保或理赔。
感谢您的合作与配合！
文章结束。
全民社会保险参保登记表
区县（自治县）社会保险经办机构或乡镇（街道）社会保障服务所（章）：
以下信息由社会保险经办机构填写 一、个人基本信息 姓名 证件类型 城镇职工 社保业务编号 城乡居民 户籍所在地 二、个人参保信息 已参保险种 基本养老保险 基本医疗保险 城镇职工 失业保险 工伤保险 生育保险 城乡居民 基本养老保险 合作医疗保险 首次 参保 当前参保状态 日期 当前以 何种身 份参保 当前参保单位名称 当前参保 地 性别 证件号码 民族 出生日期 户籍性质
备注： 1．登记对象为无独立民事行为能力人时，本表由其监护人签字确认； 2．由登记对象指定代理人对本表签字确认的，需由登记对象本人或其所在社区、村出具书面委托书或 证明； 3．登记对象对本表打印信息有疑义的，请及时到本人户籍所在地的乡镇（街道）社区社会保障所办理 相关信息核实及维护事宜； 4．本次登记后，若登记对象相关信息发生化，请到本人户籍所在地的乡镇（街道）社区社会保障所办 理数据维护相关事宜。
您还可以个人身份参加 （用排除法填列城镇职工养老、医疗或城乡居民两项保险中的未参保险种）； 或：（您已于 年 月起按月领取养老待遇。）（AC03.AIC162） 日
（反面） 以下信息由登记对象填写
当前职业：□1．就业 □市内，就业地（区/县、自治县）： 。 □企业职工（含机关事业单位临聘人员） □社会组织员工 □现役军人 □机关（含参公事业单位）在编职工 □事业单位在编职工 □灵活就业人员 □有雇工的个体工商户雇主 □个体工商户雇工 □无雇工的个体工商户雇主 □市外，就业地（省/自治区/直辖市）： 。 □已参加社会保险，参保险种为： □养老保险 □医疗保险 □失业保险 □工伤保险 □生育保险； □未参加社会保险。 □2．未就业 □在校学生； □已办理离退休手续或已领取养老待遇； □其他。
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原
詳見 說明七
因 年滿二十歲卑親屬加保原因代號
(詳見說明八)
年
月
日
出生年月日(民前出生者請加「-」)
年
月
日
日
年
月
日
期
原
詳見 說明七
因 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 (詳見說明八)
日
年
月
日
期
出生年月日(民前出生者請加「-」)
原
詳見 說明七
因 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 (詳見說明八)
年
月
日
日
年
月
日
期
表號：承表□C □D □E □F □G □H
全民健康保險保險對象投保申報表
(本表專供第一至第三類被保險人的投保單位填用)
收 件 章 轄區分局
分局
民國
年
月
日 申報
投保單位代號
投保者 (打 V)
被
保
險
本眷 姓名
人屬
國民身分證統一編號
(居留證號
人
雇
主 投保金額
加
保 (元)
姓
請
打 (詳見說明四、五)
v
出生年月日(民前出生者請加「-」)
影印 1 份留存備查。
_
二、被保險人及其眷屬同時投保時，請分別各填一列；投保者是眷
屬時，亦需填寫被保險人基本資料。
四三、、全全民民健健康康保保險險被保保險險效人力之自薪合資於高投於保勞條工件保之險當「日投零保時薪起資生分效級。表」單位地址：
最高級為高者，仍應按「全民健康保險投保金額分級表」實際 單位名稱：
九.本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送。
_
中央健康保險局
請貼足郵票 掛號郵寄
分局啟
出生年月日(民前出生者請加「-」)
原
詳見 說明七
因 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 (詳見說明八)
年
月
日
日 期
年
月
日
健保局填用
單位圖記
通訊地址：
電
話：
負 責 人：
（印章） 經 辦 人：
或 印信
（印章）
受理
歸檔 批頁號
資料鍵錄
資料校對
※填表時，請參閱背面說明。
填表說明：
一、本表供第一類至第三類被保險人及其眷屬辦理投保時填用，請
年
月
日
出生年月日(民前出生者請加「-」)
年
月
日
出生年月日(民前出生者請加「-」) Nhomakorabea年
月
日
出生年月日(民前出生者請加「-」)
年
月
日
投保單位名稱：
民國
年
月份第
號
表
相
關
眷
屬
投保單位填寫
核定生效日期
名
國民身分證統一編號
(居留證號)
稱代 謂號
合於投保條件
原因(詳見說明七、八)
(健保局填寫) 年 月日
出生年月日(民前出生者請加「-」)
八.年滿二十歲二親等內直系血親卑親屬：如子女、孫子女、外孫子女，以 眷屬身分投保時請依所列英文符號加註於「合於健保投保條件」之「 年滿二十歲卑親屬加保原因」欄內：
符號
原
因
S 在學就讀且無職業
P 受禁治產宣告尚未撤銷
A 領有身心障礙手冊且不能自謀生活
H 罹患符合本法第 36 條所稱重大傷病且無職業
G 應屆畢業自當學年度終了之日起一年內且無職業或服兵役退伍自退伍日起一年內且無職業
級數申報。 五、全民健康保險之投保金額不得低於勞工保險之投保薪資。
電 話：
六眷屬稱謂代號請依下列規定填寫：
投保單位代號：
代號 1 2 3 4
5
6
7
8
9
祖父母 孫子女 稱謂 配偶 父母 子女
外祖 父母
外孫 子女
曾祖 父母
外曾 祖父母
跨親等投保，請另檢附相關證明文件或聲明書。
七、「合於健保投保條件」之「原因」欄請詳列，如到職、任職、復職、入 會、新生嬰兒、結婚、收養、改變身分投保、更換所依附之被保險人 、入境及跨親等（眷屬稱謂欄代號 4-9 者）等。