现代临床医学概论 Microsoft Word 文档

第一章常见症状症状：是指患者主观感到的不适、或异常感觉、或病态改变，如腹痛、疲乏、发热等。

体征：是指医师或其他人能客观检查到的异常改变，如肝大、心脏杂音、肺部啰音等。

第一节发热发热：当各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。

三种测法：1）口测法，温度一般在36.3~37.2℃，（标准测发）2）腋测法，比口腔温度低0.2~0.5℃3）肛测法，比口腔温度高0.2~0.5℃1. 病因1) 感染性发热：各种病原体，如细菌、病毒、支原体等引起局部或全身感染。

2）非感染性发热：见于无菌性坏死物质的吸收；抗原-抗体反应；甲状腺功能亢进症；皮肤散热减少；自主神经功能紊乱或体温调节中枢功能失常，高热无汗是这类发热的特点。

3）发病机制：通常将能引起人体发热的物质称为致热源。

致热源包括外源性和内源性两大类。

①外源性致热源：生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，统称为外源性致热源。

多为大分子物质，不能通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源，而引起发热。

②内源性致热源：白细胞介素1、肿瘤坏死因子和干扰素等，可通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调节点，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。

这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。

2 临床表现（一）发热的分度一般可分为：低热37.4~38℃；中等度热：38.1~39℃；高热：39.1~41℃；超高热：41℃以上（二）热型①稽留热型体温维持在39~40℃，达数天或数周。

24h内提问波动范围不超过1℃。

多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒高热气。

②痴长热型体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内的波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。

常见于败血症、风湿热、重症肺炎结核及化脓性肺炎症。

③间歇热型体温骤升达39℃以上，持续数小时，又迅速降至正常。

间歇期可持续1天至数天，体温再次升高，如此高热期与无热期反复交替出现。

常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

④回归热型体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常。

高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。

见于回归热、霍奇金病、周期热等。

⑤不规则热型发热的体温曲线无一定的规律。

可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。

（三）发热过程体温上升期高热期体温下降期伴随症状常有：寒战、结膜充血、咳嗽、胸痛、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷等。

第二节发绀发绀又称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤黏膜呈青紫色的表现。

发绀在皮肤教薄、色素较少和毛细血管丰富的部位较为明显，易于观察。

第三节黄疸黄疸是指血清中胆红素升高，致使皮肤、黏膜、巩膜以及其他组织发生黄染的现象。

1 病因、体内的胆红素主要来源于血红蛋白。

血循环中衰老的红细胞经单核-巨噬细胞系统的破坏和分解，称为胆红素、铁和珠蛋白。

形成的胆红素称为游离胆红素或非结合胆红素，与血清蛋白结合而运输，不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不出现游离胆红素。

2分类1）溶血性黄疸能引起溶血的疾病均可产生溶血性黄疸。

特点是红细胞破坏增多雪中非结合胆红素增多，超过正常肝脏处理能力，潴留在血液中形成黄疸。

黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色；急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈茶色），严重者可有急性肾衰竭。

慢性溶血多为先天性，除伴有贫血外尚有脾大。

2）肝细胞性黄疸由于肝细胞的损伤、变性、坏死，致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，因而血中的非结合胆红素增加。

而未受损的肝细胞仍能将部分非结合胆红素转变为结合胆红素。

皮肤黏膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者有出血倾向。

3）胆汁淤积性黄疸可分为肝内性和肝外性。

无论是肝外或肝内胆道系统任何部位发生梗阻，梗阻上方的胆汁淤积使胆管内压力增高，胆管扩张、破裂，胆返流入血，血中结合性胆红素增高发生黄疸。

皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至黄绿色，并伴有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。

第四节咳嗽与咳痰咳嗽是人体的一种保护性反射动作。

咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内分泌物排除口腔外的病态现象。

第四节咯血咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔派出者。

咯血与呕血的鉴别1 病因和临床表现咯血的原因主要见于支气管、肺部疾病(支气管扩张、支气管癌、肺炎、肺结核等)，可能与炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致有关。

另外，二尖瓣狭窄、肺淤血、血液病、流行性出血热等亦可引起咯血。

➢咯血量每日咯血量在100ml以内为小量，100~500ml是中等量；500ml 以上为大量咯血。

小量咯血或痰中带血、血丝痰，是由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致；支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂，常引起大量咯血。

➢颜色和形状肺结核、支气管扩张、出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰见于肺炎球菌性性肺炎；二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；左心衰竭肺水肿时咯粉红色泡沫样血痰。

➢年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

➢伴随症状咯血患者常伴有发热、胸痛、呛咳、浓痰、皮肤黏膜出血、休克、窒息等并发症状。

第六节呼吸困难呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者张口呼吸、抬肩、鼻翼扇动，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。

1病因➢呼吸系统疾病各种原因造成的呼吸道梗阻，肺、胸廓疾病，神经肌肉疾病、膈肌麻痹，大量腹腔积液等。

➢心血管系统疾病见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性瓣膜病等。

➢其他尿毒症、有机磷杀虫药中毒、血液病、脑出血等。

2临床表现一）肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难是有呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留。

➢呼吸性呼吸困难特点是吸气费力，重者常伴有干咳和哮鸣音，由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。

见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。

➢呼气性呼吸困难特点是呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有哮鸣音。

常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿并发感染等。

➢混合型呼吸困难特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音。

常见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。

二）心源性呼吸困难心源性呼吸困难主要见于心力衰竭。

左心功能不全时，可有夜间阵发性呼吸困难。

右心衰竭患者亦常取坐位以缓解呼吸困难，主要见于慢性肺源性心脏病。

三）中毒性呼吸困难各种酸中毒因血中酸性代谢物产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深长而规则的大呼吸，频率或快或慢，呼出的气体可有尿安慰、烂苹果味等。

四）神经性呼吸困难颅脑疾病因呼吸中枢受压力刺激或供血减少，呼吸慢而深，可出现节律改变。

第七节心悸心悸是一种自觉心跳或心慌感，伴心前区不适。

第八节水肿过多的液体在人体组织间隙或体腔积聚，使组织肿胀称为水肿。

1病因➢钠与水的潴留➢毛细血管小静脉端静水压升高➢毛细血管通透性增高➢血浆胶体渗透压降低➢淋巴液回流障碍2临床表现>全身性水肿1）心源性水肿是右心衰竭的常见体征之一。

特点是首先出现于身体下垂部位，加重时逐渐向上蔓延。

最早出现于脚踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者腰骶部明显。

水肿为对称性、凹陷性。

通常伴有颈静脉怒张、肝大，严重时还出现胸、腹腔积液等体循环淤血的表现。

2）肾源性水肿可见于各种肾炎和肾病。

钠水潴留是肾性水肿的基本机制。

特点是疾病早起晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。

常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。

心源性水肿与肾源性水肿的鉴别第九节呕血与便血呕血是上消化道疾病（食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经过口腔呕出。

便血是指消化道出血，血液由肛门排出。

便血颜色可呈鲜红色、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经潜血实验才能确定者，称为潜血便。

1 病因呕血1）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物等。

2）胃及十二指肠疾病最常见为消化性溃疡，慢性胃炎、胃癌等。

3）肝胆胰腺疾病肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；大量血液流入十二指肠造成呕血或便血。

.便血>上消化道疾病>下消化道疾病>全省性疾病2 临床表现一）呕血1，呕血与黑粪呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性内容物。

呕血的同事因部分血液经肠道排出体外，可致便血或形成黑粪。

2. 其他伴随症状头晕，胃寒；冷汗、四肢厥冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状；等、第十节眩晕与晕厥眩晕是患者感到自身或周围环境物体有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。

晕厥是由于意识广泛性脑供血不足引起短暂意识丧失状态，发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。

一般为突然发作，迅速恢复，少有后遗症。

第十六节抽搐与惊厥抽搐是指全身或局部骨骼肌群非自主的抽动或强烈收缩，可引起关节的运动或强直。

当肌群收缩表现为强直性或阵挛性时，称为惊厥。

临床表现以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，多半有意识丧失。

1 癫痫癫痫全面发作也称大发作，表现为患者突然意识模糊或丧失，全身强直，呼吸暂停，面色青紫，双眼球上翻，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则、尿便失控、发绀，发作约半分钟自行停止，也有反复发作或呈持续状态者。

2 局限性抽搐3 晕厥4 癔症癔症发作时可被误诊为癫痫，与癫痫的区别在于癔症发作有明显诱因，发作时带有感情色彩，发作样式不固定，时间较长。

第十七节意识障碍与昏迷意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。

多由于高级神经中枢功能活动受损引起，严重的意识障碍表现为昏迷。

临床表现1 嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡。

2 意识模糊是意识水平轻度下降，教嗜睡为深的一种意识障碍、3 昏睡是接近于人事不省的意识状态4 昏迷严重的意识障碍。

表现为意识持续的中断或完全丧失。

》轻度昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。

角膜反射。

瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

》中度昏迷对周围食物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。

角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

》深度昏迷全身肌肉松弛，对各种刺激全无反映。

深、浅反射均消失。

谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。

临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。