2泻下剂

使用要点
肾虚便秘—老年、肾虚、无热
《 伤 寒 论 》
十 枣 汤
大戟
甘遂
芫 花
· 十枣汤 ·
主治：水饮壅盛之证
悬饮：胁下有水气，以致咳唾胸胁引痛，
或胸背掣痛不得息，心下痞硬， 干呕短气，头痛目眩，苔白滑，脉沉弦。
水肿：一身悉肿，尤以下半身为重，腹胀喘满，
二便不利，脉沉实。
【病机与证候分析】
饮停胸胁 上扰清阳
温下剂
组 成
[功用] 攻下冷积 温补脾阳
[主治]
阳 虚 寒 积 失温 寒积内结（脾阳不足，寒积中阻） 阻滞
便秘腹痛
绕脐不止 苔白脉沉迟 手足欠温 口淡不渴 不布 不通
脾气 下陷 久痢 赤白
脾阳不足，冷积内停
（积、痛、寒）
温补脾阳
攻下冷积
附子、大黄
干姜、人参、甘草
四逆汤＋人参、大黄
方义
干姜
（臣）
解，里实已成之时，若表证未解，里实已成，
应权衡表证与里施证之轻重缓急，或先解表后
攻里，或表里双解。若兼血证、虫积、痰浊等 则宜配合活血、祛淤。驱虫、化痰之法。
注意：
2、别虚实： 3、中病即止：泻下剂易伤胃气，使用时应得效即止， 慎勿过剂。 4、禁慎范围：对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、 病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用，必要时宜配伍 补益扶正之品。 5、注意忌口：服药期间应注意调理饮食，少食或忌食 油腻或不易消化食物，以免重伤胃气。 6、煎服法
配伍意义
附子：辛温大热，温里助阳散寒，祛寒止痛。 大黄：性味苦寒，泻下通便，荡涤里实积滞。 大黄与附子相配、寒温同用，以奏温下之功，共为君 药。 细辛：辛温宣通，温经散寒，通痹止痛；助附子以 温散脏腑之积冷，用以为佐。 两者同用，辛热力较大，散寒作用颇强，是仲景治疗 寒邪内伏阴分的药对，互相协同，增强祛寒效力。
临床应用
1、本方为温下法的代表方剂。辨证要点为腹 痛便秘，恶寒肢冷，苔白腻，脉弦紧。 2、现代常用于肋间神经痛、坐骨神经痛、 肾结石、胆结石、慢性阑尾炎、急件单纯型 肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹股沟疝气等属于 寒积里实证者。 使用注意：大黄用量一般不超过附子，以免 消减祛寒效力
Spleen-warming Decoction
配伍特点：
温通、泻下、补益三法并用 寓温补于攻下之中。 温阳以祛寒，攻下不伤正。 辨证要点：腹痛便秘，手足不温，苔白，脉 沉弦。 使用注意：大黄用量一般不超过附子。
类方比较
大黄附子汤
组成 细辛 功效 主治 温阳散寒 大黄、附子 干姜、人参、甘草 泻下冷积
温脾汤
冷积里实所致的腹痛便秘 中气末虚，寒实积滞 主治冷积阻滞、兼有脾阳 较甚之腹痛便秘，寒 (气)虚弱，虚中夹实之便 秘或久痢赤白。 实凝滞于肝经所致的 胁下偏痛
1、习惯性便秘
2、痔疮便秘
3、急性感染性疾病的后期便秘 4、肛肠手术后保持大便通畅的理想通便剂
5、产妇便秘
济川煎
《景岳全书》
当归 牛膝 枳壳 泽泻 主治：肾虚便秘 功用：温肾益精，润肠通便
组成：肉苁蓉
升麻
病机：阳虚传导无力，精亏肠失濡润 肾阳虚衰，阳气不运，气化失司 大便秘结 开合失常，津液不布，肠失濡润 肾阳不足，温化失职，膀胱气化不利 小便清长 小便清长又可导致肠津不足，大便秘结 肾阳虚衰，精津不足 骨髓不充，外腑失温 腰膝酸软；腰酸背冷 清窍失养 头目眩晕 肾气虚弱、阳气不足舌淡苔白 脉虚弱，脉沉迟
概 述
四、作用—通便攻邪
1、荡涤实热 2、祛除寒积 3、攻逐水饮 4、润燥导滞
五、适应证—肠胃里实证（与便秘及水邪有关者）
1、实热积滞证 2、寒冷积滞证
3、蓄水证 4、肠燥积滞证
5、邪实而正虚者
六、分类
1、寒下—泻热通便—实热积滞证
代表方：大承气汤(一级)、大黄牡丹汤(二级)
2、温下—温里散寒、攻积通便—寒冷积滞证
Major Decoction for Purging down Digestive Qi
组
大黄酒洗四两
成
芒 硝 三 合 冲 服
枳实五枚
厚朴力强—峻下热结
主治证
1、阳明腑实证
①含义 ②病机 ③主症 ④归纳
2、热结旁流：①含义 ②为何能治？③主症
3、热厥、痉病、发狂属里热实证者
病机要点：实热积滞，内结肠胃，热甚而 津液大伤。 气滞
热结
治法：峻下热结
峻下热结
津伤
釜底抽薪 阳明腑实证 正治法 急下存阴 痉病发狂 通因通用—热结旁流 寒因寒用—热厥 反治
法
配伍意义：
君：大黄—苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠 （实） 臣：芒硝—咸寒润降，泻热通便，软坚润燥 君臣相须为用，泻下热结（燥） 佐：厚朴—下气除满（满） 行气宽肠 枳实—破气消痞（痞） 既能消痞、除满又助君臣推荡积滞
配伍意义：
君：麻子仁—性味甘平，质润多脂，润肠通便 臣：杏仁—上肃肺气，下润大肠 白芍—养血敛阴，缓急和里 佐：大黄 泻下通便 枳实 行气导滞 厚朴 除胃肠燥热 佐使：蜂蜜—甘缓，既助麻子仁润肠通便 又可缓和大黄、枳、朴攻下之力
功用
配伍特点：
1、攻润结合——体现润下法 2、润而不腻，下不伤正——丸剂量小，意在 缓下 用法：如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐 加，以知为度。 使用注意：本方虽为润肠缓下之剂，但含有 攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者， 不宜常服，孕妇慎用。
峻下
逐水
【文献选注】 柯琴：“此时表邪已罢，非汗散之法所宜， 里饮实盛，又非淡渗之品所能胜，非选逐水 至峻之品以折之，则中气不支，束手待毙也。 然邪之所凑，其气必虚；以毒药攻邪，必伤 及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气 尽而大命亦随之矣。”
本方要点
①本方立意： “釜底抽薪，急下存阴” 。 ②使用指征：积、痛、热（痞、满、燥、实） “痞”是自觉胸脘有闷塞压重感； “满”是脘腹胀满，按之有抵抗感； “燥”是指肠中粪便，既燥且坚，按之坚硬； “实”是指肠道燥粪与热邪互结，而见便秘、 腹痛拒按，或下利清水臭秽而腹痛拒按。 ③煎法：先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。 作业： 热结津伤，方中为何未用滋阴之药？
配伍意义： 君：大黄 苦寒攻下，泻热逐瘀 泻热破瘀 荡涤肠中湿热瘀毒 丹皮—清热凉血，散瘀消肿 臣：芒硝—咸寒，泻热导滞，软坚散结 助大黄荡涤实热，使之速下 桃仁—活血破瘀，合丹皮散瘀消肿 佐：冬瓜仁—甘寒滑利，清肠利湿， 排脓消痈为治内痈要药
配伍特点：
合泻下、清利、破瘀于一方，其中以泻下作用为强， 意在荡涤湿热瘀滞从大便而解。 辨证要点：以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数 为辨证要点。 临床应用：1、肠痈之证有湿热瘀滞与寒湿瘀滞之分， 本方为治肠痈初起的常用方剂。 2、本方用于肠痈 脓未成者。若脓已成亦可加减使用，然须注意观察 病情的进退而救治之。3、本方现代多用于急件阑尾 炎、急性胆道感染、胆道蛔虫、急性胰腺炎等多种 急腹症及妇科急性盆腔炎、附件炎，子宫内膜炎、 以及输精管结扎术后感染等辨证属于湿热瘀滞者。
主治证
峻下 阳明腑实证（重） 热结 痞、满、燥、实 轻下 阳明腑实证（轻） 热结 痞、满、实 缓下 热结 阳明燥热内结 燥、实
小承气汤
大黄、芒硝 调胃承气汤 甘草
大黄牡丹汤
组成：大黄四两，牡丹皮一两， 桃仁五十个，冬瓜仁半升， 芒硝三合。 金匮大黄牡丹汤 桃仁芒硝瓜子壤 泻热破瘀散结肿 肠痈初起腹痛康 功用：泻热破瘀，散结消肿。 主治：肠痈初起，湿热瘀滞证
使用注意
1、急性阑尾炎重型或化脓坏疽性者，阑尾炎合并腹 膜炎有中毒性休克，或腹腔脓液多者，妊娠期阑尾炎 合并弥漫性腹膜炎，婴儿急性阑尾炎，慢性及复发性 阑尾炎，阑尾寄生虫病，均不宜应用本方治疗。 2、凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚 弱者均应慎用或忌用。 3、本方煎法，大黄与他药同煎，后下芒硝，取大黄 苦寒清热及活血祛瘀之功，非单纯泻下。
病机：阳虚传导无力，精亏肠失濡润
治法：
温肾阳 而助传导
益精血 以润大肠
配伍意义
肉苁蓉——温肾益精润肠通便
当归——养血润肠
牛膝——补肾强腰，性善下行
（君）
（臣）
枳壳——下气宽肠而助通便
泽泻——降泄肾浊
升麻——轻宣升阳
降泄下行 （佐） 以助传导 降中寓升 清升浊降
配伍特点：补中有泻，降中有升；
升清降浊相合，欲降先升，寓通于补
病机分析：
肠中湿热与气血互结成痈（痈者壅也）不通 则痛。故右少腹疼痛拒按，甚成肿痞。按之 则如淋而笑腹自调，即知非湿热淋证。 气血郁滞，营卫失和，故时时发热，自汗， 舌苔黄腻，脉滑数，为湿热内蕴之象。 病机要点：湿热郁蒸，气血壅聚，热结不散， 熏蒸肠腑，热盛肉腐而成。
治法：泻热破瘀，散结消肿
1、原则：痞、满、燥、实四症
临 床 应 用
及舌红苔黄，脉沉实。
2、现代：广泛用于西医外科急腹症。
3、使用注意
①本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、
躁结不甚者，以体虚、年老体弱者慎用，
孕妇禁用。 ②煎药法 ③中病即止，以免耗损正气。
三承气汤之比较
方名
大承气汤
组 成
大黄、芒硝 枳实、厚朴 大黄、枳实 厚朴
功 用
代表方：温脾汤(一级)
3、润下—润肠通便导滞—肠燥积滞证
代表方：麻子仁丸(一级)、 济川煎(二级)
4、逐水—攻逐水饮—蓄水重证
代表方：十枣汤(一级)
5、攻补兼施—攻邪扶正—正虚里实
代表方：黄龙汤(二级)
泻下剂对人体可能产生哪些不良影响？ 伤中、伤津、动血、动胎等 注意：
1、辨表里：泻下剂是为里实证而设，用于表证已
伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热 热盛灼津， 或温热之邪内袭中焦， 燥屎乃成。 实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通， 频转失气，脘腹痞满胀痛（痞满） 或虽能旁流清水，而腹满硬痛仍不能减轻（热结旁 流） 热结于里，郁蒸于外， 热在阳明，日甫为阳明旺时 故日甫发热，潮热。 实热之邪逼津外泄，故见汗出，热结旁流。 有形之邪消灼津液，津液大伤，故舌苔黄或焦黑燥裂， 甚则发为痉病（燥）。 腹痛拒按，按之则硬，脉沉实，乃有形之实热内结之 象（实）。 里热阻遏阳气不能外达，则为热厥。 热邪内盛，上扰心神，则谵语，甚则发狂。