神经内科常见急危-PPT文档资料

治疗原则 1.尽快终止发作。 2.维持生命功能，保护脑神经元，避免 发生缺血缺氧脑损害。 3.预防及控制并发症，应特别注意处理 脑水肿、低血糖、高热及呼吸循环衰 竭。 4.尽快查明病因，及时进行病因治疗。
一.一般措施 1.保持呼吸道通畅。 2.给氧及监测生命征。 3.对症治疗 控制脑水肿、降温、纠正 代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、 高渗状态及酸中毒。营养支持。
两种脑疝示意图
小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝
小脑幕切迹疝的临床表现
① 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁 不安；
② 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；
③ 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失； ④ 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫 痪；
⑤ 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深， 脉搏慢而有力。
枕骨大孔疝的临床表现
幕上病变：只有双大脑半球病病变是广泛的、 两侧的、来势较急的，或半球向下移位压 迫丘脑或中脑非特异性上行投射系统时才 能造成昏迷。 幕下病变：压迫或破坏了脑干网状结构引起 意识障碍。 脑代谢性病变：影响脑组织的能量供给和抑 制脑干网状上行激活系经引起意识障碍。


昏迷的神经系统检查及临床意义
一.颅神经检查及其临床意义 1.眼部症候 ①睑裂与眼睑 了解眼睑的张力和眼睑再闭 合的速度，和昏迷程度有关。如两眼裂不 等，睑裂较宽的一侧可能有面神经麻痹。 ②洋娃娃眼 中脑病变的特征。 ③眼球位置及运动 眼球浮动 说明脑干功能尚存。随昏迷加 深而逐渐消失。
神经内科常见急危重症的 诊断和处理
广西南溪山医院神经内科 主任医师 王 军
常见的神经内科急危重症
意识障碍 脑疝 癫痫持续状态 急性脑血管病
意识障碍
意识是指大脑的觉醒程度,是机体对自身 和周围环境的感知和理解的功能,并通过人们 的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被 认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做 出的应答反应的能力。包括定向力、感知力、 注意力、记忆力、思维、情感和行为等。其 生理解剖基础是脑干上行性网状激活系统和 中枢整合机构。
④瞳孔 ：需观察瞳孔的大小、形状、位置、 两侧对称性及对光反射。 丘脑下部病变：瞳孔中度缩小，光反射存在。 中脑病变：瞳孔散大，光反应消失。 脑桥被盖部病变：针尖样瞳孔。 ⑤角膜反射：:消失提示昏迷程度深。 2.运动功能检查及临床意义 注意观察肢体 姿势、位置、有无自主运动。 3.感觉检查及临床意义
二.抽搐伴意识障碍 全身抽搐伴昏迷或反复抽搐伴昏迷考虑 癫痫持续状况，或高血压脑病（伴高血 压）、子痫、尿毒症、脑出血、脑水肿、 脑缺氧、脑肿瘤、脑膜炎等。 三.颅内压增高伴昏迷 颅内压增高伴进行性神经系统症状（偏瘫、 失语、颅神经麻痹等）见于脑肿瘤、脑脓 肿、硬膜下血肿或脑水肿。
四.脑膜刺激征伴意识障碍 多见于脑膜炎、 脑静脉窦炎、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤 破裂、颅内血肿等。 五.外伤伴有意识障碍 1.合并耳、鼻、口腔出血--颅底骨折 2.合并脑局灶症状—脑挫伤并出血 3.意识障碍—清醒—意识障碍 、脑局灶症状 见于硬膜下或硬膜外血肿。 4.合并骨折、胸痛、肺症状应注意脑栓塞 （脂肪栓塞）。




分离性斜视 ： 说明昏迷较深伴动眼神经 麻痹。垂直分离性斜视 提示后颅凹病变。 同向偏视 ： 两眼球向一侧同向偏视见于 大脑或脑干病变。双眼向偏瘫的对侧注视 （注视病灶侧）提示病灶位于大脑半球或 皮质下病变；双眼注视偏瘫侧提示脑干病 变。 双眼向下偏视：见于丘脑或丘脑底部病变， 或广泛性中脑病变。 玩偶眼反射：存在提示脑干功能尚存。
［临床表现及分类］
1.全面性发作持续状态 （1）大发作持续状态 最常见、最危险的持 续状态。 （2）强直性发作持续状态 （3）阵挛性发作持续状态 （4）肌阵挛性发作持续状态 （5）失神发作持续状态
2.部分性发作持续状态 （1）单纯部分性运动发作持续状态
（2）边缘叶性癲痫持续狀态 （3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫
4.反射检查及临床意义 ①深、浅反射 ②病理反射 ③强直性颈反射：出现提示中脑深部或间脑 病变。 5.脑膜刺激征：出现提示脑膜炎症、出血及 脑疝。
意识障碍的病因判断 一.偏瘫伴有意识障碍 1.既往有高血压史，起病急剧很快昏迷伴偏 瘫，需考虑脑出血、大面积脑梗死。 2.昏迷伴双侧瘫痪，需考虑脑干梗塞，合并 去脑强直或去皮质强直应考虑脑室出血或 脑疝。 3.高血压患者剧烈头痛一度缓解，以后嗜睡 加重，应考虑脑内血肿、硬膜下血肿。
六.引起意识障碍的其他原因 糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏 迷、肝昏迷、药物中毒性昏迷、CO中毒、 肺性脑病等，均有特征性症状体征、病史 及辅助检查所见。
急 性 脑 疝
解 剖 学 基 础 图 示
枕骨大孔
解剖学基础 图 示
枕骨大孔
小脑幕裂孔
大脑镰
病因
1. 颅内血肿 2. 颅内肿瘤
3. 脑脓肿
4. 脑积水 5. 各种原因脑水肿
ICP
脑疝
类型
1. 小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）
2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
3. 大脑镰下疝（扣带回疝） 4. 小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝） 5. 蝶骨嵴疝
不同脑疝 示意 图
(a)大脑镰下疝 （扣带回疝） (b)小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝） (c)枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）
脑疝急救原则： 1.快速静脉或动脉推注 20%甘露；
3. 后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺 引流； 4. 脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积 极抢救。
癫 痫 持 续 状 态
癲痫连续发作之间意识未完全恢复又 频繁发作，或癲痫发作持续30分以上不自 行停止。任何类型的癫痫都可出现持续状 态。常见原因：不适当地停 AEDs 、急性 脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物 中毒等。不规范 AEDs 治疗、感染、精神 因素、过劳、孕产和饮酒可诱发。
① 颅内压增高的症状； ② 颈项强直，强迫头位； ③ 生命体征紊乱较早，意识改变较晚； ④ 早期出现呼吸骤停。
脑疝诊断
头痛、呕吐，视乳头水肿，突然 昏迷。 昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为 小脑幕切迹疝。 突然呼吸不规则或停止，为枕 骨大孔疝。
处理
脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进 行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。