继续教育登记表(等级医院评审)
(完整版)等级医院评审台账(院感)
等级医院评审台账四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】3、手卫生培训【感控办】4、手卫生检查与反馈【感控办】5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
台账资料1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
台账资料1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】7、各种管道记录、评估【相关科室】8、统计调查【院感办】9、培训资料【院感办、护理部】4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
卫生专业技术人员继续医学教育登记表
××年重庆医科大学附属第一医院
卫生专业技术人员继续医学教育登记表科室：工号：
注：（1）收分截至时间为××年××月××日止，学分证书有效期为××年××月××日至××月××日。
（2）请严格按照《重庆医科大学附属第一医院继续医学教育实施办法（试行）》及附件《重庆医科大学附属第一医院继续医学教育学分授予管理办法（试行）》，重医一院教〔2012〕4号文的要求如实填写表内人员信息、参加继续医学教育培训信息，并附学分证书及相关证明。
如无证书证明的请不要填写，以免影响个人学分验审。
（3）科室继续医学教育小组负责督促本科室卫生专业技术人员完成年度继续医学教育基本学分要求，初步审核后统一上报教务处继续教育科。
重庆医科大学附属第一医院继续医学教育委员会制。
卫生专业人员继续教育登记
XX省卫生专业人员继续教育登记表姓名：张三性别：男职称：主治医师专业：心血管内科科室：心血管一病区单位（盖章）： @@@@医院年度：2017业务主管部门审验意见：审核单位：合格一、学分的分类继续医学教育实行学分制，学分分为Ⅰ类学分和Ⅱ类学分两类。
(一)Ⅰ类学分：1、国家级继续医学教育项目（1）由全国继续医学教育委员会评审、批准并公布的项目。
（2）国家级继续医学教育基地申报，由全国继续医学教育委员会公布的项目。
2、省级继续医学教育项目(1)由省继续医学教育委员会评审、批准并公布的项目。
(2)省级继续医学教育基地申报，由省继续医学教育委员会认可公布的项目。
(3)中华医学会、中华口腔医学会、中华预防医学会、中华护理学会、中国医院协会、中国医师协会（以下简称指定社团组织）所属各学术团体申报的非国家级继续医学教育项目在分别经以上学（协）会组织评审并批准后，由全国继续医学教育委员会统一公布的项目。
3、推广项目推广项目是为适应基层卫生专业技术人员培训、卫生突发事件应急培训，以及面向全体在职卫生人员开展的培训需要（如职业道德法规教育），由卫生部或省卫生厅组织和批准的项目（包括远程教育项目）。
(二)Ⅱ类学分：省辖市级继续医学教育项目以及自学、发表论文、科研立项、单位组织的学术活动等其它形式的继续医学教育活动授予Ⅱ类学分。
1、经省辖市继续医学教育管理机构评审、批准并公布的项目；2、省辖市级继续医学教育基地举办，由省辖市继续医学教育管理机构公布的项目；3、自学、发表论文、科研立项、单位组织的学术活动等其它形式的继续医学教育活动。
二、学分要求：继续医学教育对象每年参加继续医学教育活动，所获得的学分不低于25学分。
其中Ⅰ类学分5－10学分，Ⅱ类学分15－20学分。
省级医疗卫生机构及三级医院的继续医学教育对象五年内通过参加国家级继续医学教育项目获得的学分数不得低于10学分。
每年获得的远程继续医学教育学分数不超过10学分。
Ⅰ、Ⅱ类学分不可互相替代。
医院等级评审申请报告
附件1：兴化市一级医院评审申请书医疗机构名称：兴化市卫生局二OO九年兴化市一级医院评审申请书一、医院名称：二、医院等级：初次评定时间：复审时间：三、医院机构执业许可证号：四、医院执业地址邮编：电话：电传：E-mail：五、院长姓名：电话：电传：E-mail：六、业务副院长姓名：电话：电传：E-mail：七、医教科（组）长姓名：电话：电传：E-mail：八、护士（组）长姓名：电话：电传：E-mail：九、急诊科（室）主任姓名：电话：电传：E-mail：十、外科主任姓名：电话：电传：E-mail：十一、内科主任姓名：电话：电传：E-mail：十二、自我评审负责人姓名：电话：电传：E-mail：十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次填表人声明：按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。
院长（签名）：日期：附表：2008年度医院运营基本数据表A、床位设置与人员配置基本情况表一、评审资料上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级：二、床位设置编制床位张，可开放床位张1、普通床位张，2、急诊留观床位张三、人员配置（一）员工总数名，床位与员工比例：1：。
1、在册职工名，2、退休返聘职工名，3、外聘卫技人员名4、聘用制护士名，5、聘用制工人名（二）卫生技术人员名，占总人数%1、医师名，（未转正及未取得执业许可名）2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名）3、医技人员：（1）检验名（2）放射名（3）药剂名（4）医技名（三）其他专业技术人员名，名，名（四）管理人员名其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）四、卫生技术人员梯队结构填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。
等级医院评审个档案盒内容细条目
1)科室简介(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)2)科室运行构架3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展的社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励1)科室管理手册{科室每年工作计划；年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。
必须包括 2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年}2)科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科主任管理记录本4)科室中长期发展规划5)每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(由医院制定)6)科室制定的奖惩制度1)目录(医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。
注：科室2022 年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班})2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证1)目录2)医院下发的相关文件3)科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4)三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩5)业务培训记录与考核表6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录8)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年科室职工外出进修或者短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。
培训、签名、课件科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表(含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记)及个人进修、参会总结。
中医医院等级评审材料准备清单(精)
七台河市中医医院等级评审材料准备清单第一部分第一章1。
1、 1医院中长期发展规划（要有红头文件、会议记录、会议内容;要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实 2项、中医治未病、信息化1。
2、 1。
2。
1：制度 3年工作计划(要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施,并落实、要有原始材料1.2。
2：工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料（可以体现在年度工作计划中、要有资金投入（有证明、资金预算、决算、票据、账簿等。
1.2.3：每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析,有针对性措施. 1。
2。
4：每年对医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等定期（至少每年一次进行考核、分析。
1.3、 1。
3。
1：发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓.★ 1。
3。
2：目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标1.3.3：将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中（有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录1。
4、 1.4.1：对口支援制度、措施、计划（协议书、影像资料、人员培训记录、签到等 1.4。
2：成立对口支援机构★ 1。
4。
3:《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔 2012〕 11号明确提出的 4项中医药工作指标要求。
1。
4。
4:开展中医适宜技术推广工作(学习班、培训、讲座等资料1。
4.5：建立视频平台(有参加会议的证明。
第二章:★ 2。
1:人员中医比例：和黑龙江中医药大学佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。
制作医院人员中医明细。
2。
2。
1：制定中医药人员队伍建设规划2。
2.2：见医院工作计划2。
二级医院评审资料准备要求
二级医院评审资料准备要求二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5c m×长5.5c m）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医疗质量管理”。
M1——医院管理M2——医疗质量管理M3——医疗安全M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。
如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，⑦年度：为资料所在年度。
资料盒的制作例如：洱源县人民医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号：M1—2—（6）科别：人事科年度：2009-2011年资料盒的制作其他说明：如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。
标签、目录、封面和封面目录均有word文件，放在二甲办，可自行修改打印。
标签需彩色打印机打印，各科室可以编辑好标签目录名称后，到二甲办进行打印。
资料盒的制作文件夹封面例子洱源县人民医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： 1科别：医务办年度：2009-2011年二、各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、科室对口支援、副高下基层登记本10、新技术项目申报、准入应用管理记录本11、医德医风、政治学习登记本12、意见本（含投诉处理，监察室）13、科室质量自查登记本14、科室人员培训记录本15、论文科研新项目登记录本16、值班交接班记录本17、医疗安全学习记录本18、科主任手册19、设备管理、维修、质控、使用记录本20、医院安全保卫记录本21、医院消防安全记录本22、健康教育宣传记录本23、院长查房记录本各种台帐的要求临床、医技台账：1、会诊登记本2、实习生带教工作记录本3、三基培训考核记录本4、业务学习记录本5、医疗质量管理与持续改进记录本6、科室人员一类技术考核、审批记录本7、院感活动记录本8、传染病登记本9、外出会诊登记本10、科室危急值报告登记本各种台帐的要求11、医疗质量自查记录本12、进修人员登记本13、输血信息记录本14、设备管理、维修、质控记录本15、继续教育登记本16.教学查房记录本17.上级医师查房记录本18.单病种质控记录本19.重大突发事件医疗抢救记录本20.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本病理科：1.医疗废物处置记录本2.各室消毒记录本检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3.输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本23、进修人员登记本24、实习生带教工作记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本18.发放药品登记本19.查对登记本20.技术操作登记本21.好人好事登记本22.三基训练登记本23.实习带教登记本24.继续教育登记本25.跌倒，压疮登记本26.随科主任查房记录本27.护理进修人员登记本28.急救药品登记本29.各类仪器检查维修登记本30.护理质量检查，自查登记本31.护理质量检查扣分登记本32.护理论文，科研，新项目登记本33.护理人员花名册34.科室固定资产检查登记本35.院周会记录本36.科务会登记本37.护理部会议记录本38.大事记记录本39.护理健康教育登记本40.护理安全检查登记本41.手术访视登记本42.产房检查登记本43.供应室检查登记本44.治疗室，换药室检查登记本45.护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、实习生带教工作记录本8、三基培训考核记录本9、业务学习记录本10、医疗质量管理与持续改进记录本11、科室人员一类技术考核、审批记录本12、院感活动记录本13、传染病登记本14、外出会诊登记本15、科室危急值报告登记本16、医疗质量自查记录本17、进修人员登记本18、继续教育登记本19.手术器械清洗质量自查记录本财务科台账：1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本。
二甲医院的等级评审标准
二甲医院的等级评审标准本标准是审定二级医院资格的必备条件,达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务(一)医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救,迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育,掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
(二)与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
(三)指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
(一)组织管理必备的有:1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会(二)制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定,结合医院实际,必须认真制订一整套切实可行的规章制度,并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
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在职继续学历教育情况
有否
学习院校
专业
攻读学历
学习起止时间
专科本科研究生
专科本科研究生
论文发表情况
有否
题目、杂志、排名
题目、杂志、排名
题目、杂志、排名
题目、杂志、排名
题目、杂志、排名
科室审核情况
（是否属实）
科室主任签名
临泉县医院神经内科
个人学分及继续教育情况登记表
姓名：职称：职务：
学分情况
院外学习及远程教育获得Ⅰ类学分
2010年
2011年
2012年
2013年
院外获得Ⅱ类学分
2010年
2011年
2012年
2013年
院内学习获得的学分总数
专业进修情况
有否
进修医院及专业
进修起止时间
科研立项及科研成果
有否
立项课题或成果ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ目