全麻后气管插管拔管的注意事项
一例气管插管全麻合并哮喘患者深麻醉下拔管的病案护理
一例气管插管全麻合并哮喘患者深麻醉下拔管的病案护理摘要：有哮喘病史的全麻患者麻醉苏醒期出现支气管痉挛时，运用深麻醉下拔管成功拔除气管导管。
讨论围术期并发支气管痉挛的诱因及处理，通过BIS监测，丙泊酚的应用来进行深麻醉下拔管，使病人平稳度过复苏期关键词：深麻醉拔管；支气管痉挛；麻醉苏醒深麻醉下拔管是指通过 BIS 和 PETCO2 监测，患者术后自主呼吸恢复，但咳嗽反射及意识尚未恢复的状态下拔管。
现介绍本科室一例麻醉苏醒期运用深麻醉下拔管成功拔除气管导管的案例。
1.病例资料患者男，69岁，因“左髋关节疼痛伴活动障碍1年余”入院，既往有高血压病史、慢性阻塞性肺部疾病，患者哮喘发作较频繁，长期使用β2受体激动剂。
于全麻下行“左全髋置换术”，术中插管顺利，接麻醉机控制通气，100%氧浓度下SPO2维持于94%-95%，气道压25-30mmHg，予甲强龙80mg静推，硫酸沙丁胺醇气雾剂400ug气道内吸入，后SPO2维持于98%-99%，气道压15-20mmHg，术中平稳，术毕送至麻醉复苏室。
入复苏室15分钟后患者出现呛咳，不耐管予丙泊酚50mg镇静后吸痰，后患者SPO2持续下降至86%-88%，听诊双肺呼吸音较轻伴有哮鸣音，血气分析结果示PCO288.2mmHg，PO274.3mmHg，考虑支气管痉挛，予硫酸沙丁胺醇气雾剂400ug气道内吸入，同时予丙泊酚静脉泵注维持镇静，予氨茶碱0.25mg加入100ml生理盐水中静滴，后SPO2上升至98%-99%，听诊呼吸音无明显哮鸣音，丙泊酚镇静下予充分吸痰，镇静30分钟后，患者自主呼吸恢复正常，意识未清醒，强刺激下患者有轻微反应，予拔除气管导管，加压面罩通气SPO2维持于99%-100%，改氧气面罩6L/min吸氧，之后患者自然清醒，SPO2维持正常，无明显支气管痉挛表现，观察30分钟后安全送返病房。
2.讨论2.1 围术期支气管痉挛的诱因支气管痉挛是围手术麻醉期常见的并发症之一，发生率为 0.8% ～ 0.6%。
外科手术全麻气管插管的护理
麻醉 的成功关 系到手术是 否顺利进 行 ， 麻醉 的实施 又与麻
患者 资料 ， 准确无误 后将 患者 平 卧于 手术床 上 ， 将假 牙 与眼 镜取下 ， 肩下垫 １软枕 ， 使其头 向后仰 以便充分暴露 气管。面罩
插管时需要与 医生配合 的事项 ， 针对 患者惧 怕疼痛 的心理 给其 讲解全麻的必要性及安全性 ， 让其知道手术是在充分麻 醉 、 无痛
者身旁 ， 放入通气道 ， 使其 头偏 向一侧 ， 以利 口鼻 内分泌物排 出 ，
防止舌后 坠及 分泌物堵 塞气 道。
３ 体 会
的情况下进行 的， 另外告知 患者麻醉 医生是 有一定 的麻 醉临床
选择本 院 ２ ０ ０ ７年 １ 月 一２ ０ ０ ９年 １月实施 外科
痛药芬氟合剂 ， 再推 注肌 松药 司 可林 ， 最后 给全 麻诱 导 药丙 泊
酚， 剂量根据患者 的体重 有差 异 ， 速度根据患者 的呼吸、 血压 、 意 识而定 。医生根据患者 的呼吸 、 意识进 行插管 ， 拔 出管芯 ， 听诊 双肺清晰肺泡呼吸音 ， 确 认导管 已进入 气管 内立 即放 置牙垫并
给氧储备氧量 ， 建立 ２条 静脉通道 ， 其中 １ 条必须用粗滞 留针 选 择粗静脉 ， 如挠 静脉 、 肘 正 中静 脉、 贵要静 脉 以备血 容量低 时或
醉医生与手术室护士 的配合密 不可分。由于本院特殊的人员配
置， 在仅有 １ 名麻醉 医生 的情 况下 ， 手术室护 士充 当了麻 醉助手
的角色 ， 手术室 护士与麻醉 医师 的配合更 是至关 重要 。现将 近
麻醉科气管插管
麻醉科
前言
1、定义及意义 2、适应症及禁忌症 3、插管前评估 4、物品准备 5、操作步骤 6、注意事项
一、气管插管定义及意义
定义： 是指将特制 的气管导管，通过口腔 或鼻腔插入病人气管内。 是一种气管内麻醉和抢 救病人的技术，也是保 持上呼吸道通畅的最可 靠手段。
意义：建立和确保气道通畅，为病人安全和 抢救病人时提供重要生命安全保障。
三、气管插管前评估
插管前评估
1.颈部检查
检查颈部活动度，有无包块及瘢痕等
2.下颌的检查
检查是否为小下颌，甲颏间距（三横指、或大于6.5cm）
3.牙齿的状况
如患者牙齿松动特别是门牙松动或者稀疏，在插管时可能会导致牙齿脱落， 牙齿掉入气管，会导致患者窒息死亡，故插管时需特别注意，必要时需使用 特殊的气管插管工具如视可尼、纤支镜等。
五、气管插管操作步骤
操作步骤：（四）气管插管--暴露声门
通常多用弯镜片，再上提喉镜，就可使会厌向上翘 起，紧贴镜片而显露声门。
五、气管插管操作步骤
操作步骤：（四）气管插管---插入导管
以右手拇指、食指及中指如持笔式 持住导管的中、上段从右侧弧行斜插口 中，将导管前端对准声门，轻柔地插入 气管内，直至套囊全部进入声门，一般 成人套囊通过声门后再进入2cm即可。 置入牙垫，退出喉镜（退镜时右手应固 定导管，避免导管脱出），套囊充气 （触之如鼻尖），连接呼吸器，确认导 管位置正确（如误入食管，则立即抽出 套囊气体，拔出气管导管，再次按上述 步骤重插），固定导管。
插管前评估
5.喉镜检查
分级
体征
I级
可见全部声门
II级
可见后半部分声门
III级
可见会厌，不见声门
全麻气管插管的操作及护理
将会 仄 提起
,
充
注 意 事项
,
迅 速 将 导管 插 入 声 门
.
抽管 困
全 麻 插 管所 需物 品 需 固 定 放 置
,
.
,
经
,
可 用管 芯
。
片 管插 入 深 度 一
,
般 为声 门 接 呼吸 机
,
常检 查 其 完 好 率
2
、
以 备 抢救 时 急 用
,
T 3一 4c m \ -
按 上 牙垫
,
退 出喉镜
、
管芯
,
气管 导管 等 先用肥 皂 术 刷 洗 然 后浸 泡 于
1: 5
。
,
操 乍者 右 手 打 开病 人 舌 体推 向 左 侧
,
腔
,
左 手 持喉镜
,
将
,
清水 冲净
中1 0 分 钟 六
1
、 、
的灭菌三 消毒液
显 露 悬 雍垂
,
继 续 J挂进喉镜
,
,
擦千 后 备 用
:
镜 片 抵 舌 根 和 会 仄 交接 处 分 显 露声 月 箱者
普
柔 管
,
秒钟
吸 毕冲 洗 吸 引
杏 籽因 等
2
、
`
) 2
危 重 病 人 吸 痰 前 酌 增通 气 童 和 吸 氧
病 人准 备
:
检 查病 人 有无假牙 及活
,
浓度
,
防止 缺 氧
,
。
遇 喉 痉 挛 u丁 可 皿 即 氧 气 吸
一
动牙
,
给 病 人 导 尿 及 开 放 两 条静 脉通 道
全麻后气管拔管操作常规
定义与目的
定义
全麻后气管拔管操作是指患者在 全身麻醉苏醒后，将气管导管从 患者体内拔除的过程。
目的
确保患者安全地从麻醉状态过渡 到苏醒状态，并预防拔管过程中 可能出现的并发症。
适用范围
01
该操作常规适用于需要进行全身 麻醉手术的患者，特别是需要使 用气管导管进行呼吸管理的患者 。
02
该操作常规也适用于麻醉苏醒室 中需要拔除气管导管的成年和儿 童患者。
设备准备
准备拔管所需物品
包括拔管钳、吸氧面罩、吸氧管道、 吸痰器等。
检查设备功能
确保所有设备完好无损，处于备用状 态。
药物准备Βιβλιοθήκη 准备镇静药在拔管过程中，可能需要使用镇静药来减轻患者的焦虑和不 适感。
准备急救药品
为应对可能出现的意外情况，应准备急救药品和设备，如肾 上腺素、阿托品等。
03
拔管操作流程
拔管后的紧急情况处理
低氧血症
拔管后应密切监测血氧饱和度，如出现低氧血症 ，应立即吸氧或重新插管。
喉头水肿
拔管后如出现喉头水肿，应给予激素类药物减轻 水肿，严重者需重新插管。
呕吐
如出现呕吐，应将患者头偏向一侧，防止呕吐物 误入气道。
提高操作安全性的建议
严格掌握拔管指征
确保患者全麻苏醒完全，肌力 恢复良好，方可进行拔管。
监测呼吸
观察患者的呼吸频率、深 度和节奏，确保呼吸平稳 ，无呼吸困难或窒息的情 况。
监测血压
定时测量患者的血压，评 估血压是否稳定，预防因 血压波动引起的并发症。
评估患者状况
意识状态
观察患者是否清醒，能够 正确回答问题，如有异常 应及时处理。
疼痛评估
评估患者的疼痛程度，如 有需要可给予适当的镇痛 治疗。
气管拔管指征选择
全麻术后拔气管插管的有效指针全麻术后及常规带气管插管病人，如何正确掌握气管内插管拔管的时机是麻醉科医生及icu医务人员所关注的问题掌握好气管内插管的拔管时机，有助于避免术后及其它危重患者相关并发症的发生。
现将拔管的主要指征报告如下。
1 拔管的时机（1）意识清楚：声呼唤患者，令其睁开眼睛，患者能立即睁开。
2）反射活跃：吞咽反射；眼球光敏反应。
光线刺激，眼球转动。
用鼻导管吸咽部痰时，患者恶心、呕吐，或者进行气管吸痰时，患者出现呛咳以及欲将插管吐出的现象。
吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。
（3）四肢有力：患者快要清醒时，出现躁动，欲从床上跃起，拔出气管导管，或者有拔除尿管及抓挠伤口的动作。
（4）呼吸通畅：能听到明显的呼吸音及痰鸣音，用手在导管口能清楚感觉到气流。
呼吸囊随呼吸正常起伏，潮气量大于8ml//kg.（5）肺部呼吸音清楚：患者平卧位,听诊双肺呼吸音清、对称。
2.拔管方法：拔管应将呼吸道内血液及痰液吸净，，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，若插管带气球，应将夹住气球管道的血钳松开，然后顺其弯曲顺势轻轻拔出，注意勿用力过猛或方向不对，样易误伤呼吸道黏膜引起喉头水肿，发生窒息。
拔管后，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2，SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平。
若患者出现喉头水肿、喉鸣，发生呼吸困难、发绀时应取半卧位，高流量氧气吸入4～6 L/min，静脉或肌肉注射地塞米松或氢化可的松，减轻组织反应，还可用超声雾化或蒸气吸入，如用药后仍烦躁不安、呼吸困难加剧，应再次给予气管内插管术或行气管切开术。
故拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。
总之，拔管时患者自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，意识恢复。
血气分析结果基本正常，无喉梗阻。
潮气量足够。
推荐拔管指征：1、患者完全清醒2、肌松药、阿片类药物残余作用已完全消失；3、吸入40%O2或者不吸氧状态下维持SPO2>96% 5-10min，SPO2.>80mmHg,PaCO2<50mmHg；4、潮气量持续大于8ml/kg；5、循环稳定。
口腔全麻手术后气管插管的护理
口腔全麻手术后气管插管的护理颌面部手术，因血管丰富术中出血较多，术后易发生口腔颌面部肿胀。
为了保证患者呼吸道通畅，及时而细致的观察和护理是非常重要的。
现将我们的护理体会总结介绍如下：1拔管前的护理1.1室内备好急救器材及药品，备好全麻病人吸痰用品;1.2全麻病人未清醒前，应采取半卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物吸入气管内；1.3全麻未完全清醒者应加强护理，15~30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，至清醒。
并记录在全麻护理病历上;1.4全麻术后患者呼吸道分泌物较多，若吸烟较多者或有呼吸道感染者，分泌物则更多且粘稠。
因此，要及时吸净呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
对吸烟较多者，最好在术前几日通知戒烟，对呼吸道有感染者，术前应使用抗菌素给予及时治疗；1.5了解术前病史和术中情况，便于掌握和了解拔管时间：一般患者体力较好或术中麻醉较浅者，术后清醒较快，肌张力和反射系统恢复也较快，因此拔管较早。
而有些患者体力较差或麻醉较深，术后清醒较慢。
2拔管指征观察和判断2.1处于麻醉昏迷中的患者，完全清醒后，原处于抑制状态的生理反射(包括吞咽、咳嗽和眨眼反射)恢复活跃，患者能睁眼、吞咽，耐受不住导管的刺激;2.2肌张力逐渐恢复正常，四肢从原有的迟钝状态逐渐出现肢体躁动或揉眼、乱抓等动作，此时，嘱患者握住自己的手时，明显感到握手有力；2.3患者呼吸平稳，有规则，无紫绀出现；2.4血压、脉搏在正常范围内。
3拔管时的护理3.1拔管时有引起误吸或喉痉挛的危险，故在拔管前应吸净患者口腔及气管内的分泌物。
拔管时动作要轻柔迅速，拔管后将患者的头转向一侧，再次吸净口腔分泌物。
预防鼻腔出血，可在插管一侧的鼻腔内滴入几滴麻黄素液；3.2遇喉头痉挛时，应立即行氧气吸入，缺氧严重时，可考虑再次行气管内插管或行紧急气管切开；3.3拔管前过多的吞咽和呛咳是导致喉头水肿的诱因，因此对患者口腔内和气管内的分泌物应及时吸净。
同时又要避免吸入过深，以防损伤气管内黏膜和刺激咽部。
气管插管全麻患者术后在麻醉恢复室的护理对策
２ １ 麻醉恢复期 问 ６０例患者的生理及心理 的护理需 求情 ． ０
况 见 表 １ 。
２ ２ 麻醉恢复期 间 ６０例 患者并发症发生情况见表 ２ ． ０ 。
３ 护 理 对 策 ３ １ 拔管前 ： ．
１１ 一般资料 ：本院 ２ ０ ． ０ ５年 ２月一８月之择期腹部手术气 管插管全麻患者 ６０例 （ Ｓ ０ Ａ ＡＩ～Ⅱ级 ） ，年龄 ｌ ８～５ Ｏ岁 。 排除 困难插管 、严重心肺 疾病 、有 听觉 障碍 或精 神异 常及
ＬｕＣ ｕｒｎ ，Ｗ ｎ ｉ ， ｅ ｉ ｅａｔ ｎ ｏ ｎｓ ｅｉｏｙ ｔｅ ｉｔ ｅｐｅ ｏ ｉ ｌｆＧ ａ ｇｈ ｕ ｕｎｚｏ １ １０ ｉ ｈ ｎｏｇ ａ ｇｍａ Ｈ ．Ｄｐ ｒ ｔｆＡ ｅｔ ｓ ｌ ，ｈ ｒ ｏｌｓ ｓ ｔ ｕ ｎｚｏ ，Ｇ ａｇｈｕ５ ０８ ， ｏ Ｌ ｍｅ ｈ ｏｇ Ｆ ｓＰ Ｈ ｐ ａｏ
ｐ ｔ ｎｓ ａｔ ｒｇ ｎ ｒｌａ ｅ ｔ ｅ ｉ ｅ ｅ ｖ ｄ ｄ ｆ ｒ ｎ ｉｄ ｆａｔｎ ａ ｃ ｎ Ｐ Ｕ ｔ ｅ ｏ ｅ ｍｏ ｔｌ． Ｒｅ ｅｔ ｎ ｎ ｌ ｓｏ ａｉ ｔ ｆｅ ｅ ｅａ ｎ ｓｈ ｓａ ｒｃ ｉ ｅ ｉ ｅｅ ｔ ｎ ｓｏ ｔ ｄ ｎ ｅ ｉ ＡＣ ｏ ｒｃ ｖ ｒｓ ｏｈ ｙ ｅ ｆ ｋ ｅ ｓ ｓ ａ ｄ Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ Ｐ ｅｉ ｎ ｒ ｔ ｎ ａ ｃ ａ ｂ ｉ ｔ ｏ ｔ ｎ ａｅ ｃ ｍｐ ｉａｉｎ ｒ ｔ ｉ ｅ ｏ ｅ ｙ ａ ｔｒｇ ｎ ｒ ｌ ｎ ｓ ｅ ｉ ｒｌ ｍｉ ａ ｙ ａｔ ｄ ｎ ｅ ｃ ｎ ｏ ｖａｅ ｒａｔ ｕ ｔ ｏ ｌ ｔ ａｅ ｎ ｒ ｃ ｖ ｒ ｆ ｅ ｅ ａ ｅ ｔ ｓａ ｅ ｅ ｃ ｏ ｅ ａ ｈ
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分泌物增加等。 心率、血压正常或接近术前水平。 出现自主呼吸。 潮气量在8ml/kg、频率在14~20次之间。
拔管
床旁备呼吸囊麻醉面罩口咽通气道喉镜及气管 插管各种拮抗药和抢救用药。
充分评估后吸尽口腔咽部及气管内的分泌物。 （注意吸过口腔的吸痰管不要吸气管内，每次
拔管后注意点
去枕平卧，头偏一侧，防止返流误吸。 面罩吸氧 ，保持呼吸道通畅，必要时放置口咽通气道。 面罩内放置呼末二氧化碳采样管，监测呼吸频率及呼末二氧化碳。 观察并记录各生命体征，维持呼吸循环稳定。 术前有哮喘病史的患者应提前预防性用药，防止哮喘发作。 术前插管困难有可疑喉头损伤，应用激素预防喉头水肿。 生命体征、呼吸循环稳定30分钟后可护送患者回病房。
几种特殊情况拔管的注意点（1）
腔镜术后 这类患者大多存在二氧化碳潴留的现象，在调 节呼吸机参数时可适当增大潮气量、增加呼吸 频率，尽可能排尽潴留的二氧化碳。必要时可 适当给予镇静药、延长呼吸机辅助时间，以免 拔管后因二氧化碳潴留导致神志意识的改变， 出现昏迷甚至死亡。
几种特殊情况拔管的注意点（2）
拔管前
评估指征 意识 患者神志清恢复、有指令性动作， 循 环稳定 自主呼吸恢复，呼吸频率在14~20次/分，脱氧 状态下spo2>95% 肌松残余作用消失，呼吸运动正常，两侧呼吸 音对称、胸腹式呼吸对称。 监测潮气量，必要时测动脉血气分析，动脉氧 分压、二氧化碳分压正常或接近术前水平。
拔管
拔管时机的选择 意识恢复 呼之能睁眼、能配合做握拳抬头等
吸痰时间不要超过10秒） 抽瘪套囊将吸痰管插入气管插管并超出导管远
端边吸边轻轻一同拔出。 拔管后嘱病人咳嗽，并立即给与面罩吸氧，观
察患者的呼吸循环情况。
延迟拔管指征
术前有明显呼吸功能障碍或手术及麻醉对呼吸 功能有明显影响者。
手术时间过长及手术创伤严重者。 术前或术中循环功能不稳定者。 苏醒延迟，难以维持呼吸及呼吸道不畅者。
全麻后气管插管拔管的注意事项
接诊：
根据患者实际情况设置调节呼吸机参数 （潮气量、呼吸次数、吸呼比、呼吸模式、氧浓
度、报警值等） 连接呼吸管路及监护仪，及时测量并记录。 固定床位防止滑动，用约束带约束患者并加护栏
防止坠床事件发生。
拔管前
用物准备： 复苏室备呼吸机、监护仪、除颤仪、吸引器、 吸痰管、抢救药品、简易呼吸囊、听诊器、喉 镜及各型号气管插管、口咽通气道。
几种特殊情况拔管的注意点（4）
对于神志意识障碍的患者 这类患者因神志意识障碍对刺激不敏感，可延 长呼吸机辅助时间，在评估呼吸时可脱管监测 PO2变化，如脱管后吸空气状态下10分钟PO2 能维持在90%以上可考虑拔管。
几种特殊情况拔管的注意点（5）
对于脱机困难，存在有再插管的患者，结
拔管注意事项很多贯穿整个复苏过程的前前后 后，可归纳为：准备充分、评估到位、仔细观 察、严格掌握指征。
谢谢大家
短小手术 这类患者大多因手术时间短存在肌松药物残留 的现象，往往患者意识恢复而肌力没有完全恢 复出现呼吸费力不耐管出现人机对抗，这时可 适当给予镇静药、延长呼吸机辅助时间或给予 肌松拮抗药拮抗肌松。要注意的是心率慢的患 者要慎用。以免因新斯的明引起心搏骤停。
几种特殊情况拔管的注意点（3）
口腔鼻咽部手术 这类患者口腔分泌物较多，拔管前要充分吸净 口、鼻腔内分泌物，拔管后也要及时吸除，防 止返流误吸。