消化道出血护理查房

消化道出血病人的护理查房
三峡中心医院消化内科：李永文
内容概要：
病例回顾 护理措施 护理查体 护理评价 护理诊断 健康教育
一、病情回顾
Part1 基本资料
姓名：冯德荣 性别：男 年龄： 36岁 籍贯：重庆市云阳县 民族： 汉族 职业： 自由职业 婚姻：已婚 文化程度：初中 入院时间：2012-3-26 8:10
2、肝硬化患者的糖类饮食要多一些，但要适量，可以多选 用葡萄糖、白糖、蜂蜜、蜂乳、果汗或水果等容易消化吸 收的单糖、双糖类食物。蜂蜜具有健胃、助消化、提高肝 糖原含量和血色素水平、增加肝脏解毒能力等保肝和强健 机体的功效，更适用于肝硬化患者经常食用。
3、肝硬化伴有脾功能亢进时，往往存在出血倾向，此时 应补充凝血性食物，如富含胶质的肉皮冻、蹄筋、海参等。 如果血浆蛋白低，伴有贫血现象时，可增加些含铁食物， 如运动肝、蔬菜、红枣、桂圆、小豆粥等。出现腹水时， 可加用一些有利尿作用的食物，如鲤鱼、鲫鱼、羊奶、西 瓜汁、冬瓜等。肝硬化病人的血清中锌水平降低，尿锌排 出量增加，肝中含锌量降低，会使患者食欲不佳，所以要 注意补充锌，可多吃含锌丰富的食物，如牡蛎仁是含锌最 丰富的食物，其它如海味、猪肉、牛肉、鱼肉、蛋、核桃 仁、淡菜等也是有效锌的来源。
补液支持 治疗。能 进食后予 高热量、 维生素丰 富的和易 消化的食 物。
关心体贴 病人，进 行心理疏 导，耐心 解答病人 提出的问 题，使病 人正确对 待疾病
五、护理评价
正确的护理措施
1、排便异常 2、活动无耐力 3、体液不足 4、营养失调 5、焦虑
1、排便已正常 2、活动无限制 3、电解质各项较 入院前好转 4、营养状况明显 好转，无头晕、乏 力 5、焦虑较入院前 有好转
2、血氨：56.9umol/L 3、乙肝两对半：HbsAg>225ng/L HbeAg>1.995u/L HbcAg>3.840u/L
Part5 入院诊断及相关治疗
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入院诊断：肝硬化（失代偿期）；上消化道出血；失血性贫血
相关诊疗计划： 消化内科护理常规，一级护理，禁食，吸氧，心
电监护，完善相关辅助检查，给予抑酸、降门静脉压力、输血等对症 支持治疗，待病情平稳后进一步完善相关检查进一步治疗。
三、 护理诊断： 排便异常
活动无耐力
有体液不足的危险
营养失调：低于机体需要量 焦虑
四、护理措施
排便异常： 与消化道大 量出血、进 食减少有关 活动无耐力： 与失血性周 围循环衰竭 有关
1、绝对卧 床休息 2、升高两 侧床挡保护 3、留陪伴， 24小时专人 守护4、特 别是在疾病 恢复期，要 特别警惕病 人单独下床 活动，防止 跌倒。
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知识扩展1
肝硬化病人的饮食：
1、肝硬化患者可以选择高质量的蛋白质，如鱼肉、鸡肉、 鸡蛋、动物瘦肉、动物肝、虾、奶及豆制品等。同时要使 病人保持足够的总热量和丰富的维生素，尤其要补充含B 族维生素的蔬菜。维生素的来源以水果为主，食物中脂肪 过少，不仅会使食物乏味，影响食欲和消化，而且不利于 许多重要的生理生化过程的正常进行因此可以采用少量的 植物油。
护 理 名 言
愉快的笑声--这是精神健康，呕血5余天。
Part3 病史
现病史：患者于五天前五明显诱因出现解柏油样黑便，每 天约3~4次，每次约100g，后出现呕吐，呕吐咖啡色样物质， 无烧心、反酸、恶心、腹痛、腹泻，无寒战、高热，无头晕、 头痛、意识不清等不适，遂到内蒙古人民医院就诊，完善相关 辅助检查后考虑：肝炎后肝硬化，门静脉高压，上消化道出血， 失血性贫血；予以抑酸，降门脉高压等对症支持处理，患者症 状稍缓解，为求进一步诊治患者回当地，1天前患者出现解鲜 红色血便，急诊到我院门诊，门诊以“消化道出血”收入我科。 既往史：“肝硬化”10余年，并于八年前行脾切除术。
六、健康教育
健康指导：向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有 一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题； 教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或 黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有 关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保 持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活， 增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方， 慎重服用某些药物。 饮食指导：开始进食后先进少量开水及流质碳水化合物 （如米汤、果汁、菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊、 玉米糊、藕粉、稀饭、素面条）如无腹痛腹胀开始进食低脂 低蛋白饮食（低脂牛奶、肉末粥）逐渐转变为普食。禁烟酒； 不宜进食刺激性或油腻性食品，咖啡，浓茶等。
个人史：每日吸烟10支左右，不饮酒 婚育史：已婚 家族史：否认家族中有类似病史及家族遗传性，传 染病史。
Part4 相关检查
• 1.血常规
红细胞计数 种类 （4.5~5.5）男 时间 3-26 3-28 1.58 2.11 37 55 23.4 26.1 12.9% 17.8% 血红蛋白 （120~160） 男 平均血红蛋白量 （27~32） 男 红细胞压积 (40%~50%) 男
细心
耐心
上进心
责任心
护士
药物治疗：用卡络磺钠，白眉蛇毒，奥曲肽等止血；兰索拉唑抑酸；
还原型谷胱甘肽保肝；输血，人血白蛋白，氨基酸，Vc，Kcl等维持 血容量，及水、电解质平衡。
二、护理查体
生命体征：T：36.4 R：18次/分 P：76次/分 BP：90/55mmHg 一般情况：神清合作，急性面容，贫血貌 皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染 腹部视诊：腹部平坦，腹部正中可见一约20cm手术疤痕 腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及 腹部叩诊：移动性浊音阴性 腹部听诊：肠鸣音正常
5、出血持续或停止的观察 48小时内未再有新的出血者可 能提示出血已停止;第一次出血量大者易再出血，呕血者 比仅有黑便更易再出血;门脉高压出血比溃疡病出血易再 出血;老年人易再出血。有下列迹象者应认为有继续出血 或再出血：（1）反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄， 甚至呕血转为鲜红色、黑粪呈暗红色， 伴有肠鸣音亢进 （2）周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显 改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉 压仍有波动，稍有稳定又再下降。（3）红细胞计数、血 红蛋白测定不红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续 增高；（4）补液不尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次增高。 如果出现以上情况，考虑消化道出血在继续，应该及时予 以处理。
4、肝硬化病人的消化能力降低，而且由于静脉回流不畅， 食道静脉常常曲张，容易破裂，所以平时宜进软食、流质、 半流质饮食，而不宜食用干硬、粗糙等易划伤食道和难以 消化的食物。由于肝脏的代谢能力减弱，所以不宜食用含 有色素、防腐剂等食品添加剂的罐头食品。 5、代偿期肝硬化，对饮食要求较宽，宜选择富于营养，易 消化的食物。过硬，油腻过重的食物，含粗纤维特别多的 蔬菜，如韭菜，豆芽等都不宜。此类食物易引起上消化道 出血。失代偿期则因胃肠道充血，消化不良，以柔软，高 热量，易消化，少产气的食物为主，每餐约7成饱为宜。无 肝性脑病者，每日可给予蛋白质100g左右。少量脂肪和富含 维生素，无机盐、微量元素的素食。代偿期和先代偿期肝 硬化均不宜食用有升发性的食物。忌食酒、霉变食物、生 硬、麻辣强刺激食物。
3、大便隐血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对 明确消化道少量出血具有其他检查丌可替代的作用。连续 检测大便潜血，可判断出血是否停止。大便潜血实验阳性 提示每日出血量达75ml，出现黑粪表明出血量在75ml以 上。 4、检查血红蛋白浓度可判断出血量。一般认为，成人每 失血300ml血红蛋白下降10g/L，但需注意的是大出血后因 周围血管收缩不红细胞重新分布等生理调节,血红蛋白在 短期内可无变化，数小时后才会降低。动态观察血红蛋白， 可判断患者出血是否停止和有无再次出血。
2、出血量的估计和实验室指标评估 （1） 呕血：胃内积 血量达250～300ml;一次出血量在400ml以下时一般丌引 起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的 临床表现，严重者引起失血性休克。(2)黑便 大便隐血 （+）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；呕血： 出血至少250ml；发生失血性休克：在数小时内出血量超 过1000ml。(3) 根据红细胞压积推算：（正常：男性为 40%-50 %；女性为37%-48% ）红细胞压积估计出血量 20%左右 约为1500—2000ml以上；30%左右 600— 1000ml ；40%左右 估计小于500ml。（4）如患者由平卧 改为半卧时即出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕 厥则表示出血量大。
知识扩展2
如何观察和判断出血是否停止：
1、呕血不黑便的观察 一般来说，出血部位在幽门以上者 常有呕血和黑便。在幽门以下者可仅表现为黑便，但出血 量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便。出血量大、 速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血。总之， 上消化道出血者均有黑便，但丌一定有呕血。呕血及黑便 的颜色、性质不出血的量和速度有关。呕血呈鲜红色或血 块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经 胃酸充分混合即呕出;如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃 内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。黑便呈 柏油样，是由于血红蛋白中铁不肠内硫化物作用形成硫化 铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快， 粪便可呈暗红甚至鲜红。
有体液不足 的危险：与 消化道出血 有关
1、遵医嘱 及时补充液 体、电解质、 营养物质以 满足病人的 生理需要量， 恢复和维持 血容量。 2、监测生 命体征，尤 其是血压、 脉搏
营养失调： 与禁食、上 腹部胀痛不 适有关
焦虑：与病 情反复、应 激状况出血 有关
1、观察病 人出血量 2、观察粪 便的量、 性状、排 便次数 3、保持肛 周皮肤卫 生