社会职工基本医疗保险(1)
国家基本医疗保险标准
国家基本医疗保险标准国家基本医疗保险标准1、职工基本医疗保险的待遇标准职工基本医疗保险的统筹基金和个人账户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
(1)个人账户，用于支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购物费用。
(2)统筹基金，用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。
统筹基金支付有起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。
起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付。
2、新型农村合作医疗待遇标准新型农村合作医疗主要补助参合农民的大额医疗费用或者住院医疗费用。
各县(市)根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度。
3、城镇居民基本医疗保险待遇标准城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于住院医疗和部分门诊大病费用。
基金支付比例原则上低于职工基本医疗保险，但高于新型农村合作医疗，一般可以达到50%至60%左右。
国家基本医疗保险的职能医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。
即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
大连市职工基本医疗保险规定介绍
大连市职工基本医疗保险规定介绍大连的职工基本医疗保险规定你知道多少呢?是不是不太了解呢?别着急，以下就是店铺做的整理大连市职工基本医疗保险的相关内容，希望对你们有用。
大连市职工基本医疗保险规定第一章总则第一条为建立和完善推进大连市基本医疗保障体系，提升医疗保障服务能力和保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合我市实际，制定本规定。
第二条本规定适用于下列单位和人员：(一)大连市行政区域内的所有企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员。
(二)具有大连市城镇户籍，在劳动年龄范围内无雇工的个体工商户及自由职业者(以下统称灵活就业人员)。
(三)具有大连市城镇户籍，以灵活就业人员身份领取基本养老保险金，且按规定已缴纳职工基本医疗保险费的退休人员。
第三条大连市行政区域内职工基本医疗保险实行市级统筹管理。
第四条建立以职工基本医疗保险为基础，多种补充医疗保险、社会医疗救助等相结合的多层次医疗保障体系。
第五条建立职工基本医疗保险制度应当坚持以收定支、收支平衡的原则，基本医疗保险水平与经济发展水平相适应。
第六条市人力资源和社会保障行政部门负责全市职工基本医疗保险管理工作。
医疗保险经办机构提供职工基本医疗保险服务，负责基本医疗保险登记、个人权益记录、基本医疗保险待遇支付等工作。
医疗保险经办机构人员经费和经办基本医疗保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。
第七条发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、审计、税务等部门和工会组织应当在各自的职责范围内负责有关的医疗保险工作。
第二章基本医疗保险基金的筹集第八条职工应当参加基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费。
灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。
缴费标准如下：(一)用人单位按本单位上月在职职工工资总额的8%缴纳。
职工基本医疗保险制度
国务院发布的文件
内容摘要
职工基本医疗保险制度是一种通过法律、法规强制推行的社会医疗保险制度，旨在保障职工的基 本医疗权利。它采用社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，与养老、工伤、失业 和生育保险一同构成社会保险的五个基本险项。如同春天的绿叶，为我们的生活增添了一抹安心 的色彩。 2019年3月25日，《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 发布，让这份保障更加完善，如同夜空中的明月，照亮了职工们的生活。 随后，2021年4月7日，国务院采取了进一步的措施，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机 制，拓宽个人账户资金使用范围，以减轻群众的医疗负担。这如同夏日的清风，带走了群众的忧 虑，带来了新的希望。
最新政策
召开常务会议
发布指导意见
召开常务会议
2021年4月7日，召开的国务院常务会议确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓 宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。具体来看，职工医保主要有4个方面的变化。 将更多门诊费用纳入医保报销 会议指出，我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保，对减轻群众就医 负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来，又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病 纳入医保报销。下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入 医保报销，进一步减轻患者负担。 会议确定，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用 纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能 力增强逐步提高保障水平。
01 制度建立
03 最新政策
目录
02 内容提要
制度建立
职工基本医疗保险相关问题。
职⼯基本医疗保险相关问题。
通过⽤⼈单位和个⼈缴费，建⽴医疗保险基⾦，参保⼈员患病就诊发⽣医疗费后与医疗保险经办机构给予⼀定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。
很多⼈在应聘⼯作的时候，都会看该公司是否有职⼯基本的服务。
他们知道，该项保险服务是为了更好的解决职⼯的医疗问题，更好的维护职⼯的⼈⾝权益。
但是有些细节问题他们还不是很了解。
在此，⼩编为⼤家收集了⼀些职⼯基本医疗保险的相关知识，希望能够帮助到⼤家。
⼀、城镇职⼯基本医疗保险：参加⼈员按照《国务院关于建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，城镇所有⽤⼈单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办⾮企业单位及其职⼯，都要参加基本医疗保险。
这就是说，必须参加城镇职⼯基本医疗保险的单位和职⼯，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有经济也包括⾮国有经济单位，既包括效益好的企业也包括困难企业。
这是⽬前我国制度中覆盖范围最⼴的险种之⼀。
但对乡镇企业及其职⼯、城镇个体经济组织业主及其从业⼈员是否参加基本医疗保险，国家明确由各省、⾃治区、直辖市⼈民政府确定。
这主要是考虑到对这部分⼈群管理的状况和医疗保险本⾝的特殊性。
如果硬性纳⼊基本医疗保险，⽽管理能⼒⼜跟不上，则有可能导致⽀出控制不住，增加基⾦超⽀的风险。
⼆、参加基本医疗保险吗？劳动和社会保障部《关于贯彻两个条例扩⼤社会保障覆盖范围加强基⾦征缴⼯作的通知》（劳社部发〔1999〕10号）规定，农民合同制职⼯参加单位所在地的社会保险，社会保险经办机构为职⼯建⽴基本医疗保险个⼈帐户。
农民合同制职⼯在终⽌或后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个⼈帐户储存额⼀次性发给本⼈。
个⼈缴费⾸先，各统筹地区要确定⼀个适合当地职⼯负担⽔平的个⼈基本医疗保险缴费率，⼀般为收⼊的2%。
其次，由个⼈以本⼈⼯资收⼊为基数，按规定的当地个⼈缴费率缴纳基本医疗保险费。
[五险一金常识]
![[五险一金常识]](https://img.taocdn.com/s3/m/9e394f1dcc7931b765ce1549.png)
[五险一金常识]第一章社会保险（1-6页）一、什么是“五险”？答：“五险”指的是五种保险，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。
其中养老保险、医疗保险和失业保险，这三种险是由企业和个人共同缴纳的保费，工伤保险和生育保险完全是由企业承担的。
个人不需要缴纳。
这里要注意的是“五险”是法定的。
从内容上说，社会保险是指通过国家立法的形式，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
二、缴存社会保险对员工有何益处？答：（一）养老保险方面：1、参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时（国家法定的企业职工退休年龄是男年满60周岁，女工人年满50周岁，女干部年满55周岁。
从事井下、高温、高空、特别繁重体力劳动或其他有害身体健康工作的，退休年龄男年满55周岁，女年满45周岁，因病或非因工致残，由医院证明并经劳动鉴定委员会确认完全丧失劳动能力的，退休年龄为男年满50周岁，女年满45周岁）累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。
也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。
2、参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。
所需资金从基本养老保险基金中支付。
（个人死亡的，个人账户余额可以继承）。
3、个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
个人达到法定退休年龄时，基本养老金分段计算、统一支付。
4、参加新型农村社会养老保险的农村居民，符合国家规定条件的，按月领取新型农村社会养老保险待遇。
5、养老保险保障了老年劳动者的基本生活，等于保障了社会相当部分人口的基本生活。
对于在职劳动者而言，参加养老保险，意味着对将来年老后的生活有了预期，免除了后顾之忧，从社会心态来说，人们多了些稳定、少了些浮躁，这有利于社会的稳定。
职工基本医疗保险的内容有哪些
职⼯基本医疗保险的内容有哪些
职⼯基本医疗保险职⼯基本医疗保险是针对城镇所有⽤⼈单位和职⼯;以强制参保为原则的⼀项基本医疗保险制度。
职⼯基本医疗保险制度的主要内容有：职⼯基本医疗保险参保范围是城镇所有⽤⼈单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)...想要了解更多关于职⼯基本医疗保险的内容有哪些的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
职⼯基本医疗保险
职⼯基本医疗保险是针对城镇所有⽤⼈单位和职⼯;以强制参保为原则的⼀项基本医疗保险制度。
职⼯基本医疗保险制度的主要内容有：
1、职⼯基本医疗保险参保范围是城镇所有⽤⼈单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办⾮企业单位及其职⼯，都要参加基本医疗保险。
乡镇企业及其职⼯、城镇个体经济组织业主及其从业⼈员也要参加基本医疗保险。
2、职⼯基本医疗保险缴费⽅式是基本医疗保险费由⽤⼈单位和职⼯共同缴纳。
⽤⼈单位缴费率应控制在职⼯⼯资总额的6%左右，在职职⼯缴费率⼀般为本⼈⼯资收⼊的2%。
退休⼈员个⼈不缴费。
具体缴费⽐例由各统筹地区根据实际情况确定。
随着经济发展，⽤⼈单位和职⼯缴费率可作相应调整。
⽤⼈单位缴费⽔平按照当地⼯资总额的6%左右确定。
⽬前，⽤⼈单位缴费率全国平均为7.43%，最低的为3%，较⾼的如上海、北京分别达到10%和9%，个⼈缴费全国平均为2%。
以上就是店铺⼩编为你介绍的关于职⼯基本医疗保险的内容有哪些的知识，希望对你有所帮助，如果还存在疑问，可以联系店铺律师为你解答。
社会医疗保险
1、医保机构通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用 收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。
2、医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况，向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险 费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳 动保障行政部门限期改正。
作用
一、是有利于提高劳动生产率,促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗 保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使 其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力 正常再生产。
执行转入地职工医保政策
领取失业保险金人员失业保险关系跨省、区、市转入户籍所在地的，其职工医保关系随同转移，执行转入地 职工医保政策。
应缴纳的医保费按转出地标准一次性划入转入地失业保险基金。
转入地失业保险经办机构按照当地有关规定为领取失业保险金人员办理职工医保参保缴费手续。缴纳医保费 时，不足部分由转入地失业保险基金予以补足，超出部分并入当地失业保险基金。
简介
社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金， 支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。
社会医疗保险指劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健 康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程。社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府 会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。
2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院 须由本市三级以上定点医疗机构提出。
职工基本医疗保险制度
职工基本医疗保险制度精选资料职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险制度各市、县、自治县人民政府省府直属有关单位：《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》业经省人民政府同意现印发给你们。
加快医疗保险制度改革保障职工基本医疗是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障是国务院部署的今年必须完成的重大改革任务。
各地必须高度重视精心组织按规划方案要求结合本地本单位实际认真贯彻执行。
执行中遇到的问题请及时迳向省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室反映。
为贯彻执行《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发号)结合我省实际特制定《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》。
一、改革的指导思想和原则以国发号文件的精神为指导坚持解放思想、实事求是的原则根据我省各地存在财政、企业和个人的承受能力不同的实际情况积极稳妥地推进城镇职工基本医疗保险工作对公费医疗和劳保医疗进行同步改革在今年内逐步建立适应社会主义市场经济体制保障广大职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立基本医疗保险制度要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应坚持低水平、广覆盖的原则。
基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同合理负担建立新的筹资机制和费用约束机制增强个人的自我保障意识和责任。
基本医疗保险实行社会统筹个人帐户相结合。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
个人帐户主要用于支付门诊费用统筹基金用于支付起点标准以上最高支付限额以下职工按规定个人负担一定比例以后的住院费用。
在管理条件较好的统筹地区对部分门诊费用高的病人可从统筹基金中予以一定帮助。
发挥统筹基金的社会共济及个人帐户的积累和自我约束作用。
加强对医疗机构的管理规范医疗服务行为。
设立医疗保险资料核查制度遏制医疗资源浪费提高医疗服务质量和效率。
二、基本医疗保险覆盖范围广东省行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、城镇个体经济组织及其所属全部员工都要参加基本医疗保险。
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❖ 急救、住院封顶线 （制定依据：上一年度社平工资的4倍） 2002年至今，封顶线为4。5万元。
社会职工基本医疗保险(1)
统筹帐户的保障内容
❖门诊急救、住院赔付比例
医院等级 一级医院 二级医院 三级医院
在职职工 90% 87% 84 %
退休人员 92.4 %
90% 87。6 %
缴费
❖个人：上年度个人月平均工资
2%+7元。
❖企业：上年度职工月
平均工资8%
社会职工基本医疗保险(1)
个人缴费
供职情况 基本医疗保险
在职 退休
上一年度月平均 工资2% 不缴费
大额医疗 保险
7元/月
7元/月
个人缴费：以上年度月均工资的60%~300%作为缴费基数划分区域
社会职工基本医疗保险(1)
企业缴费
社会职工基本医疗保险(1)
统筹帐户的保障内容
❖ 重症疾病门诊
病种：癌症治疗 肾透析
不限额
肾移植术后抗排异用药
高血压三期 糖尿病三期 每年限额5000元以内
赔付比例： 在职：80%
退休：85%
社会职工基本医疗保险(1)
❖目前重症门诊增加4种保障项目
帕金森综合症
限额5000元
系统性红斑狼疮
限额1500元
供职情况 基本医疗保险
在职 退休
上一年度月平均
工资8%
一次性缴费或补足职工 未交满10年的差额部分
大额医疗 保险 不缴
不缴
社会职工基本医疗保险(1)
企业为退休人员缴费
❖ 已退休职工：一次性缴上年度社平工资
50%（2003年度市社平工资11719元）
❖ 职工实际缴费每增加一年 退休时企业为其交费(50%)递减5%；
社会职工基本医疗保险(1)
药品、服务项目的相关规定
什么是基本医疗保险诊疗项目？ 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件
的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设 备与医用材料进行的诊断、治疗项目；
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目如： 挂号费、出诊费、各类美容、减肥、健康体检、 器官或组织移植的器官源或组织源、气功疗法、 音乐疗法等
社会职工基本医疗保险(1)
药品、服务项目的相关规定
什么是基本医疗保险医疗服务设施？ 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医
疗机构提供的，在诊断、治疗和护理过程中必需 的生活服务设备。
包括：普通住院病床、隔离及危重病人住院 病床、门（急）诊留观病床以及包含在床位费当 中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等
慰问金给付（每份）：91~120天内500元， 121~150天1000元，151~180天2000元
社会职工基本医疗保险(1)
谢谢！
社会职工基本医疗保险(1)
3rew
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
2020/11/30
社会职工基本医疗保险(1)
❖ 服务项目 大型设备检查项目，先自付10%，再按
正常比例报销。如：CT、Y-刀、X-刀等。
社会职工基本医疗保险(1)
药品、服务项目的相关规定
何谓甲类药品、乙类药品？ 根据《武汉市城镇职工基本医疗保
险办法》及基本医疗保险《药品目录》 之规定，甲类药品是临床治疗必需、使 用广泛、疗效好、同类药品中价格低的 药品；乙类药品是指可供临床治疗选择、 疗效好、同类药品中比甲类药品价格略 高的药品。
慢性再生障碍性贫血
限额3500元
慢性肝炎 肝硬变
限额10000元
赔付比例： 在职：60%
退休：65%
社会职工基本医疗保险(1)
武汉市社保医疗示意线
0
社会统筹医疗保险 （社会保障）
4.5万元
30万元
大额医疗保险 （商业保险）
社会职工基本医疗保险(1)
大额医疗保险
——责任一
❖赔付比例
医疗费 （万元） 赔付比例
社会职工基本医疗保险 (1)
2020/11/30
社会职工基本医疗保险(1)
参保对象
❖ 机关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工、退休（职）人员。
❖ 城镇所有企业及其职工、退休人员。 ❖ 部队在汉单位、行业单位及其职工、
退休人员。 ❖ 已参加基本养老保险的城镇个体业主
及从业人员。
社会职工基本医疗保险(1)
社会职工基本医疗保险(1)
除外责任
（1）医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和 支付标准以外的医疗费用；
（2）非定点医院、购药点的就诊和购药行为； （3）因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生
的医疗费用； （4）交通事故、医疗事故、药事事故，其它责任
应支付的医疗费； （5）职工工伤、生育发生的医疗费用； （6）港、澳、台、境外发生的医疗费。 （7）国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。
社会职工基本医疗保险(1)
《武汉市职工重大疾病互助办法》
• 武汉市机关、企事业单位职工（男60、女55岁以下）； • 互助费100元/份/万元，限3份；保障期3年，首次180天
免责期； • 保障内容：
15种重大疾病 + 慰问金（生效日起90天后的180 天内）
恶性肿瘤/ 慢性肾功能衰竭/ 冠状动脉搭桥术/ 再生障碍性贫血/ 白血病/ 重型肝炎/ 颅内肿瘤/ 心脏 瓣膜置换术/ 急性重症胰腺炎/ 主动脉手术/ 急性脊髓 灰质炎引起的截瘫/ 阿尔兹海默氏症/ 肾、肝、心、肺、 骨髓及联合移植术/意外伤害导致四肢主关节丧失功能 半年以上/全身ш度严重烧伤50%以上
社会职工基本医疗保险(1)
帐户构成
统筹基金帐户 8%的剩余部分+利息+滞纳金+其它
社会职工基本医疗保险(1)
帐户用途（责任范围）
❖个人帐户支付范围 普通门诊、购药、住院自付部分。
❖筹帐户支付范围 急救、住院、门诊重症。
社会职工基本医疗保险(1)
统筹帐户的保障内容
❖ 急救、住院起付线（免赔额） （制定依据：上一年度社平工资的10%） 一级医院：400元，二级医院：600元， 三级医院：800元。
4。5< A<10
94%
10≤A<20 20≤A<30
96%
98%
社会职工基本医疗保险(1)
大额医疗保险
——责任二 ❖一次性补贴
急救、重症门诊、住院（起付线以上） 自付费用超过4000元时 一次性补贴1000元。
社会职工基本医疗保险(1)
药品、服务项目的相关规定
❖ 药品 甲类：按正常比例报销 乙类：先自付10%，再按正常比例报销
❖ 职工实际缴费满10年 退休时企业不需再为其缴纳。
社会职工基本医疗保险(1)
帐户构成
个人帐户： 2%+利息+企业划入+其它所得 *企业划入：35岁以下 （含） 35岁-45岁（含） 45岁以上 退休至70岁（含） 70岁以上
1.1% 1.4% 1.7% 4.8% 5.1%
退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以80％作为划入基数。