牙体牙髓各种鉴别诊断缩印 (2)
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牙髓疾病常见的鉴别方法牙髓常见的几种症状一、牙髓充血无自发痛;对温度刺激特别是冷刺激敏感,疼痛感慢慢增强二、急性浆液性牙髓炎自发性锐痛,发作呈时间段；对冷刺激特别敏感；有种扩散性疼痛，并且夜间疼痛加剧。
三、急性化脓性牙髓炎自发性搏动性剧烈疼痛,发作时间长间歇短；冷刺激可缓解疼痛,热刺激引起或加重疼痛;夜间也有疼痛感。
四、慢性闭锁性牙髓炎慢性要比急性缓和的多，患者有短暂且不严重的自发性疼痛，部分患者完全无自发痛，呈钝痛或胀痛；温度刺激出现轻微疼痛；无穿髓孔。
五、慢性溃疡性牙髓炎一般来说，龋洞内嵌塞食物或者是过高过低的温度刺激时可产生剧烈疼痛；一般可探及穿髓孔,深探有轻微疼痛伴少量出血；一般无自发痛,但可能有自发痛史。
1、急性牙髓炎（Acute pulpitis）多为外伤引起，主要表现为剧烈的自发性痛，特点如下：（1）疼痛常突然发作，早期呈间歇性，一般约持续数分钟，随后数小时间歇期，病员尚可指患牙。
随病情发展，发作期延长，间歇期缩短，逐渐转变为持续性剧痛，并沿同侧三支神经分布区放散（如上牙向颈部、耳前、颧颊部；下牙向耳下、耳后、下颌部放散），往往不能明确指出患牙部位。
（2）疼痛往往夜间较剧，卧倒时尤甚。
（3）早期冷、热刺激均可激发或加剧疼痛，以冷刺激痛较明显；后期或化脓时，热刺激疼痛，冷刺激仅可使疼痛暂时缓解。
后期患者常含冷水，或吸冷空气以减轻疼痛，此种症状对诊断有一定帮助。
（4）检查时常可见患牙穿髓，探痛明显。
2、慢性牙髓炎（Chronic pulpitis）由于龋病等大多是慢性病变，对牙髓有长期持续的刺激，可使牙髓发生慢性炎症的过程。
在慢性牙髓炎发展过程中，如多形核白细胞增多，则释放的溶酶体酶也增多，而使炎症加剧，临床上即可出现急性发作的症状。
牙体慢性损伤、牙周病、牙本质化学刺激都可使牙髓呈现慢性炎症的过程。
慢性牙髓炎临床上分为三类：慢性闭锁性牙髓炎，慢性开放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。
慢性开放性牙髓炎又叫作慢性溃疡牙髓炎。
牙髓病的分类临床表现及诊断
以往牙科治疗的类型和次数应该可以揭示先前治疗 的复杂程度，也有助于评估病人的期望。
“你曾经做过什么样的牙髓治疗？”这个问题或许会引出盖髓
术，安抚性基底深洞充填，或直接盖髓术的诊疗史。 有全冠修复体时应询问病人预备时是“干”磨还是“湿”磨。“干 磨”有可能导致炎症的发生率增高，甚至内吸收
“这颗或这些牙齿经过了多少次治疗？” “最近是什么时候这颗牙齿或这个区域曾作过治疗？”
牙髓病的分类、临床表现 及诊断
第十二章
牙髓病的分类、临床表现及诊断
定义：牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病， 包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙髓坏 死、牙髓坏疽，牙内吸收。最为常见的是牙 髓炎
牙髓病的特点
1、疼痛难忍（急性牙髓炎）
2、牙髓活力改变
3、温度刺激异常
并发症 1、根尖周炎 2、颌骨颌周感染 治疗原则方法 1：保存活髓和保存患牙 2：方法：牙髓治疗和根管治疗
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病史/身体状况评价最新资料
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日期 备注
签名
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18. 女性：你现在是否怀孕？................................................是 否
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你是否在实行计划生育？................................................是 否
牙髓病的分类、临床表现及诊断
临床表现 ①无明显自发痛 ②多为隐痛或定时钝痛 ③长期的冷热刺激痛 ④咬合不适，多能定位
1．慢性闭锁性牙髓炎 A、症状：无明显的自发痛，多有长
期的温度刺激疼痛病史 B、检查： a、可查到有充填物或近髓的牙体硬 组织病损。 b、探诊感觉迟钝，牙髓无暴露
c、牙髓活力测试多为迟缓性反应 d、叩诊不适 2、慢性溃疡性牙髓炎 A、症状：食物嵌入患牙洞时剧痛， 温度敏症：对机械刺激敏感
二、不可复性牙髓炎（Irreversible
pulpitis） 急性牙髓炎（慢性牙髓炎急性发作） 慢性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎
（一）急性牙髓炎（Acute pulpitis） 临床表现 1．症状：
① 自发性阵发痛、夜间痛、疼痛剧烈
② 温度刺激加剧疼痛，部分为“热痛 冷缓解”
诊断要点 A、无自觉症状。 B、牙冠变色、牙髓活力测验无反应和 X线无异常。
鉴别诊断 慢性根尖周炎：有瘘管，X线见根尖周
骨质破坏
四、牙髓钙化（pulp calcification） 病因：牙髓血液循环障碍，牙髓组织营养不良，
钙盐沉积形成钙化物质 临床表现
1．症状：一般无临床症状，或与体位有关 的自发痛，与温度刺激无关
牙髓病的分类、临床表现 及诊断
分类
临床分类 1、可复性牙髓炎 2、不可复性牙髓炎
3、牙髓坏死
4、牙髓钙化 5、牙内吸收
不可复性牙髓炎 （1）急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作） （2）慢性牙髓炎（包括残髓炎) （3）逆行性牙髓炎
牙髓钙化 （1）髓石 （2）祢漫性钙化
三、转归:可有三种趋向
1、刺激因素消除，牙髓恢复正常。 2、刺激因素长期存在，牙髓呈慢性炎
B、检查： a、可查到有深窝洞或近髓的牙体病损，
诊断重点(缩印版)
龛影：胃肠道壁产生溃烂达到一定深度，造影时被钡剂填充，当X线从病变区呈切线位投影时，形成一突出于腔外的钡斑影像。
憩室：由于胃肠道管壁的薄弱区向外膨出，或由于官腔外临近组织病变的粘连，牵拉造成管壁全层向外突出，致使钡剂填充形成的囊袋状影像。
充盈缺损：消化官腔内因隆起性病变而致使钡剂不能在该处充盈。
多见于恶性肿瘤和肉芽肿。
核左移: 周围血中杆状核增多,并可出现晚幼粒,中幼粒,及早幼粒等细胞,称为核左移.核右移: 正常人血中的中性粒细胞以3叶为主,若5叶者超过0.03,或中性粒细胞分叶过多,大部分为4~5叶或更多(以至15叶),则称为核右移. 常见于巨幼细胞贫血,恶性贫血,预后不良.代谢性酸中毒：血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深大而规则的呼吸，可伴有鼾声，称库斯莫尔呼吸，亦称酸中毒大呼吸。
发热：体温超过正常水平，或由于致热源的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5）时，就称为~。
牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛.现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.包括：起病情况与时间,主要症状特点,病因和诱因;病情的发展与演变伴随症状;诊治经过;病程中的一般情况.舟状腹:前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱,肋弓,髂嵴和耻骨联合显露,腹外形如舟状.肾自截：肾结核干酪化病灶可发生钙化，甚至全肾钙化，称为~。
1、呕血：出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;，达60ml可出现黑便;，胃内蓄积300ml时可出现呕血;，出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒，出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭2、意识障碍分类及表现:A.觉醒障碍:1.嗜睡, 表现为持续性睡眠;2.昏睡, 表现为熟睡状态;3.昏迷, 表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷)B.意识模糊, 表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断.C.意识内容障碍:1.谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语;2.醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失.3、现病史问诊内容包括：起病情况与时间;主要症状特点（部位，性质，持续时间，程度，缓解和加剧的因素）;病因和诱因;病情的发展与演变;伴随症状;诊治经过;病程中的一般情况等/4、扁桃体肿大的分度:I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓,II度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间,III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线(扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.)5、甲状腺肿大的分度:不能看出肿大但能触及者为I度;既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为II度;肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度(若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症.)6、第一心音增减意义: ①Sl增强：常见于A.二尖瓣狭窄;B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;C.发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.②S1减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭。
牙体牙髓知识点缩印
平滑面菌斑的组成菌斑-牙界面，中间层（稠密微生物层和菌斑体部），菌斑表层。
牙菌斑的组成80%水和20%固体物质（蛋白质50%、碳水化合物18%、脂肪14%、无机成分如钙磷氟18%）龋病的特点：1，龋病发病率高，流行区域广泛2，病程进展缓慢3，牙体硬组织不断被破坏4，不可自行修复5，只发生在暴露于口腔的牙齿。
龋病的好发部位（由高到低）恒牙列：下6，下7，上6，上7，45，8，上123，下123。
乳牙列：下5，上5，4，上123，下123.龋病的致病菌：链球菌属，乳杆菌属，放线菌属。
牙菌斑的结构：平滑面菌斑：菌斑-牙界面，中间层，菌斑表层。
窝沟菌斑：缺少中间层，微生物类型有限。
龋病的致病菌：链球菌属（血链球菌：最早在牙面定居的细菌之一。
变形链球菌：非常耐酸，致龋最重要物质是蔗糖。
轻链球菌：最常分离到的细菌）乳杆菌属，放线菌属（与根面龋有关）牙菌斑的微生物特点：细菌的种类多，细菌差异大，微生物成动态变化，牙菌斑中特异致病菌----特异菌斑引起龋病各种糖类致龋性排列：蔗糖，葡萄糖，麦芽糖，乳糖，果糖，山梨糖，木糖醇。
氟化物抗龋①氟对釉质羟磷灰石的作用：降低溶解性，改善晶体结构，促进脱钙矿物质的再矿化。
②氟化物对菌斑细菌的作用：对酶的抑制，抑制致龋菌生长③氟化物对釉质表面的作用：解除蛋白质或细菌的吸附，降低表面自由能。
唾液的作用：机械清洁作用、缓冲作用、润滑和直接保护作用、抑菌作用龋病病因四联因素：微生物、食物、宿主和时间。
细菌---致龋的。
宿主---敏感。
底物---适宜的。
时间---充分。
影响龋病发生和发展的其他因素：年龄，性别，种族，家族与遗传，地理因素龋病一、病理过程：①釉质龋：1龋齿脱矿最早表现是表层下出现透明带。
2透明带扩大，部分区域有再矿化现象，其中心部出现暗带。
3随着脱钙病变的发展，暗带中心出现病损体部，相对透明，芮氏线、釉柱横纹明显，临床上表现为龋白斑。
4病损体部被食物、烟和细胞产物等外源性色素着色，临床上表现为棕色龋斑。
牙体牙髓学：牙髓病的分类、诊断及临床表现
牙髓疾病 临床诊断程序
牙髓炎诊断三部曲 2. 排查病因，寻找可疑患牙
龋齿 （邻面，隐匿面） 近髓的非龋硬组织疾患 深牙周袋 治疗过的牙齿（结合主诉、病史、照片）
牙髓疾病
临床诊断程序
牙髓炎诊断三部曲 3. 确定患牙并验证牙髓炎的诊断
牙髓温度测试 选择对照牙 原因 个体差异 选择原则 错误
牙髓疾病
表现为一过性敏感
牙髓疾病-鉴别诊断 可复性牙髓炎-深龋
温度测试
· 可复性牙髓炎 － 短暂的疼痛反应 － 刺激解除后立刻消失 · 深龋 － 反应同对照牙，只有当冷热刺激入窝洞时方可疼痛
牙髓疾病-鉴别诊断
可复性牙髓炎-不可复性牙髓炎
1.自发痛史 2.温度测试 3.诊断性治疗：安抚治疗
• 可复性牙髓炎
牙髓疾病 临床诊断程序
牙髓炎诊断三部曲 第一步骤：了解患者主诉症状，获取初步印象 第二步骤：排查病因，寻找可疑患牙 第三步骤：确定患牙并验证牙髓炎的诊断
牙髓疾病
临床诊断程序
牙髓炎诊断三部曲 1. 了解主诉，获取初步印象
疼痛 部位 性质（锐、钝、隐、跳…） 程度 时间 诱发、加重或缓解疼痛的因素
血管扩张充血 淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润
牙髓疾病 组织病理学分类
4.牙髓坏死与坏疽
5.牙髓变性
（1）成牙本质细胞空泡性变
（2）牙髓纤维性变
（3）牙髓网状萎缩 （4）牙髓钙化
破牙本质细胞
6.牙内吸收
牙髓钙化 牙内吸收
牙髓疾病 性
• 缺乏关联性 ——在临床症状与牙髓病理学状态间
• Part two: The science of endodontics Instruments,materials and devices ……
口腔内科学慢性牙髓炎的临床表现和鉴别诊断
口腔内科学慢性牙髓炎的临床表现和鉴别诊断
根管治疗可能需要多次就诊，且治 疗期间可能需要根据医生的建议使
用抗生素或止痛药
口腔内科学慢性牙髓炎的临床表现和鉴别诊断
预防
预防慢性牙髓炎的措施包括 保持口腔卫生：每天刷牙两次，使用牙线清洁牙缝，定期使用漱口水等 定期检查：定期进行口腔检查，发现龋齿或牙龈问题及时处理
口腔内科学慢性牙髓炎的临床表现和鉴别诊断
避免过度冷热刺激：避免过 度冷热刺激，以减少对牙髓 的刺激
避免咬硬物：避免咬硬物， 以减少对牙齿和牙髓的损伤
控制糖尿病等慢性病：控制 糖尿病等慢性病，以减少口 腔感染的风险
-
感谢倾听
慢性牙髓炎的治疗通常需要进行根管治疗，以消除炎症 并保存牙齿。根管治疗包括以下步骤
打开牙齿：在牙齿的表面打开一个洞，进入牙髓腔
清理和消毒：清理和消毒牙髓腔，去除感染和炎症
填充和封闭：用填充材料封闭牙髓腔，以防止感染 和炎症的再次发生 修复牙齿：在牙齿外面进行修复，以恢复牙齿的形 状和功能
三叉神经痛
三叉神经痛也可能导致面部疼痛，但疼痛通常为闪 电样或剧烈的刀割样，且无牙龈肿胀
口腔内科学慢性牙髓炎的临床表现和鉴别诊断
总结
慢性牙髓炎是一种口腔疾病，由龋齿、磨损、外伤等原因引起 临床表现包括疼痛、牙龈肿胀、牙齿敏感、咬合无力等 需要与其他口腔疾病如深龋、慢性根尖周炎、牙周脓肿、三叉神经痛、智齿冠周炎等进行 鉴别诊断 诊断慢性牙髓炎需要结合患者的临床表现和医生的检查，同时可能需要X光检查和其他实 验室检查来排除其他疾病 治疗慢性牙髓炎通常需要进行根管治疗，以消除炎症并保存牙齿 及早的诊断和治疗对于预防口腔感染和保持口腔健康非常重要
牙齿敏感：慢性牙髓炎可能导致牙齿敏感，对冷热刺激特别敏感 咬合无力：由于牙髓炎导致的疼痛和肿胀，患者可能会感到咬合力下降 龋齿或外伤史：有龋齿或牙齿外伤史的患者更可能患有慢性牙髓炎
牙体牙髓笔记知识点_有目录
问答1.糖的致龋机制：糖的致龋作用机制有以下几方面：1）发酵产酸作用；2）合成胞外多糖，促进菌斑形成；3）细菌可利用摄入的糖聚合为胞内多糖（主要是糖原），它们在细菌缺乏外源糖时可被利用，产生必要的能量，使致龋菌不断生长、繁殖、代谢。
2.含糖食物致龋作用的机制：糖的致龋力大小与以下多种因素相关：1）食糖量与龋病发病的关系：食糖消耗与龋病的流行呈正相关关系，高糖消耗组具有高的龋病流行犁。
2）糖的种类：目前根据各种糖使菌斑产酸多少及pH下降程度确立它们的致龋性，排序如下：蔗糖>葡萄糖>麦芽糖>乳糖>果糖>山梨糖>木糖醇。
山梨糖和木糖醇基本上不能被致龋菌利用产酸，故常作为防龋的甜味替代剂。
3）进食频率：进食糖的频率与龋的发生有密切关系。
摄糖频率高。
可以持续地为口腔微生物提供代谢的底物和能量，长时间保持菌斑低pH的酸性环境。
更多资料ＱＱ：1136724794；tel：132********4）含糖食物的物理性状和摄人方式：含糖食物的硬度、粗细度、黏稠度等物理性状与其在口腔中的溶解、停留的时间和在牙面上的黏附情况有密切关系。
凡是精细的、黏稠的含糖食物致龋力大。
3.致龋细菌的致龋机制：1）.对牙面有较强的黏附力，易形成菌斑，在菌斑中发挥作用；2）.具有产酸性和耐酸性。
致龋菌均能酵解碳水化合物产酸使牙齿脱矿，在酸性环境中也能保持生长繁殖和代谢的能力；3）.具有合成细胞内多糖与细胞外多糖的能力。
致龋菌可产生糖基转移酶，以蔗糖为底物合成胞外多糖，主要是葡聚糖，它能加速菌斑的形成。
致龋菌合成的胞内多糖在细菌缺乏碳水化合物时，可以降解，为细菌提供能量，加强致龋。
4.牙菌斑的形成过程：更多资料ＱＱ：1136724794；tel：132********牙菌斑的形成是复杂的动态过程，最初阶段是获得性膜的形成。
获得性膜是唾液的糖蛋白及其他一些成分选择性黏附在牙表面形成的无细胞、均质状的生物膜。
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不能
充血
安抚→间接盖髓→垫底充填
慢
不能
正常
间接盖髓→去净软龋、间接盖髓→垫底充填
慢
不能
充血
安抚→间接盖髓→去净软龋间接盖髓→垫底充填
鉴别
急性牙髓炎
三叉神经痛
龈乳头炎
急性上颌窦炎
冷热痛
无
有
有
无
放射痛
有
无
无
有
疼痛性质
阵发痛夜间疼痛加重
“板机点”
牙髓充血水肿，
上颌窦前部压痛，持续胀痛疼痛
其它
自发痛，不能定位
病程
相对较长，脓液自根尖周向外排出需5-6天
相对较短，3-4天可自溃
夜间少发生
剧烈自发痛，持续性肿胀痛
伴头痛，鼻塞，脓涕
鉴别
慢性闭锁性牙髓炎
慢性溃疡性牙髓炎
慢性增生性牙髓炎
发生条件
龋损
磨破等
长期慢性刺激
穿髓孔
无穿髓孔
较大的穿髓孔
根尖孔粗大
温度刺激
迟钝
迟缓性反应剧痛
不敏感
探诊
不敏感，无穿髓孔
浅探不痛，深探剧痛
极易出血
视诊
深龋，充填体
牙石堆积龋洞食物残渣较多
红色牙髓息肉
龋病按深度分类
症状
视诊
探诊
浅龋（釉质龋，牙骨质龋）
无
色改变
粗糙或无痛
中龋（牙本质龋）
有刺激症状
洞
酸痛
深龋
刺激明显食物嵌入痛，无自发痛
深洞
探痛敏感
深龋和慢性牙髓炎鉴别诊断：楔状缺损与根面龋鉴别
深龋
慢性牙髓炎
主诉
无严重牙痛史
激发，自发，夜间痛
冷热诊
激发痛，去除减弱
冷热激发痛明显
探诊
无穿髓
穿髓，探痛明显
锲状缺损
其它
叩诊（-）
食物嵌塞史
叩诊（+）/（+—）
对机械酸甜刺激更敏感
牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味
治疗方法
安抚治疗
保髓治疗
根管治疗
封闭牙本质小管
清创消毒、局部填塞
急性根尖周脓肿和急性牙周脓肿
急性根尖周脓肿
急性牙周脓肿
感染来源
感染根管
牙周袋
病史
较长期牙体缺损史、牙痛史、牙髓治疗史
长期牙周炎病史
牙体情况
深龋洞、近髓的非龋疾患、修复体
根面龋
发生部位
牙齿唇颊侧颈部
牙颈部，包括舌面
形状
锲形
环状
颜色
牙体组织颜色
棕黑色
质地
光滑坚硬
质软
氟牙症与釉质发育不全鉴别
病因
着色
累及牙
生活史
氟牙症
高氟
云雾状，边界不清
多数牙，多见于上颌前牙
牙齿发育期（到7岁）高氟区生活史
釉质发育不全
营养因素，感染因素，遗传因素
边界清，与釉质生长线相吻合
单个或一组牙
无
牙脱位的不同表现
临床特点
X线片
嵌入性脱位
冠短
根尖周牙周膜间隙消失
突出性脱位
冠长、松明显
根尖周牙周膜间隙增宽
侧向性脱位
向唇、舌、近或远移位
一侧根尖周牙周膜间隙增宽
完全脱位
离体或少许软组织相连
牙槽窝空虚
深龋的治疗方案
龋病类型
软龋能否去净
牙髓状况
最佳治疗方案
急、慢
能
正常
→垫底充填
急
不能
正常
间接盖髓→垫底充填
一般无
牙髓活力
多无
多有
牙周袋
无
深、迂回曲折
脓肿部位
靠近根尖部，中心位于龈颊沟附近
较近牙龈缘
脓肿范围
较弥散
局限于牙周袋壁
疼痛程度
重
相对较轻
牙松动度
相对轻，病愈后牙恢复稳固
明显，消肿后仍很松动
叩痛
很重
相对较轻
X线片表现
无明显异常表现，若患牙为慢性根尖周炎急性发作，根尖周牙槽骨显现投射影像
牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋
可复性牙髓炎，深龋，不可复性牙髓炎，牙本质过敏，干槽症鉴别诊断
可复性牙髓炎
深龋
不可复性牙髓炎
牙本质过敏
干槽症
部位
牙面及龋洞
龋洞内
面及龋洞
全牙
拔牙窝
冷诊
均敏感
敏感
均敏感
均敏感
邻牙
程度
显著
一般
剧烈
一般
一般
去除后
持续一段时间
立即消失
持续一段时间
立即消失
立即消失
自发痛
无
无
有
无
无
穿髓孔
无
无
去腐后多有穿髓孔
无
无