产后坏死性子宫肌炎的治疗体会

11月7日
• 入院时血压40/20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏 细数，立即抗休克基础上行清宫术。 • 术中清出积血300 ml，会阴Ⅰ°裂伤予以缝合。
• 术后给予促宫缩、输血、头孢呋辛钠预防感染等治疗， 阴道出血明显减少。 • 11月7日因超声提示宫腔内有异常增强回声转入我院。
2. 坏死性子宫肌炎的病因分析：
• 1.研究表明细菌性阴道炎与早产和胎膜早破密切相关，细 菌可经阴道上行感染子宫内膜。 • 未足月胎膜早破绒毛膜羊膜炎发病率为20.9%，子宫内膜 炎发病率为63;周时胎膜早破 ，多次阴道大量流血，产后24 h内出血，考虑与子宫收缩 乏力、产道损伤有关，但不能排除已存在宫内感染。
11月22日
★ 11月22日患者再次因阴道多量流血第3次住院，体温37.3 ℃，脉搏110次/min，血压53/34 mm Hg，神志清，面色苍白 ，四肢冰冷，腹软，无压痛及反跳痛，触及宫底脐下3 cm。
★ 超声检查示宫颈管及阴道内有一70 mm×62 mm×51 mm不 均质回声光团，在无菌条件下卵圆钳钳夹宫颈管内组织物送 病理检查。结果示大块子宫肌层组织坏死，周围见炎性渗出 物。
1. 坏死性子宫肌炎的发病情况
• Tseng等总结了6例产后出血行介入性子宫动脉栓塞导致 子宫化脓性坏死，均行子宫切除术。 • 全冬群搜集了 2001至2011年10月国内文献报道的宫腔积 脓并发子宫穿孔病例 35例，均为绝经后女性，子宫全切 及双附件切除19例，子宫全切或次全切13例，行宫腔、 腹腔引流 2 例，宫腔引流 1 例，临床治愈率高达 91.43% ，但切口感染率高达 46. 67%。
• 本例患者临床表现为阴道反复多量流血，低热，无压痛 等阳性体征，易怀疑胎盘植入。但产时胎盘娩出完整， 自行剥离，且复查超声CDFI内未见血流信号，基本可排 除胎盘植入可能，
• 最终确诊依靠宫底病理结果，子宫肌层未发现绒毛组织 。
3. 坏死性子宫肌炎的临床表现与诊断：
• 胎膜早破患者，胎盘炎症反应与产褥感染有相关性， 胎盘病理检查对防治产褥感染有重要的临床价值。 • 结合白细胞计数升高，血清CRP测定可在亚临床期发现 感染。 • 超声图像表现为：子宫略增大，轮廓模糊，肌层回声 减低不均匀，子宫内膜增厚, 回声减低。CDFI 显示炎 症区血流较丰富，但超声图像存在非特异性表现，漏 诊率较高。
产后坏死性 子宫肌炎的治疗体会
中山市博爱医院产科 吕 芳
产科事业的
昨天
今天
明天
美是到处都有的，对于我们的眼 睛，不是缺少美，而是缺少发现。
罗丹
CASE
• 患者31岁，孕6产2，因“引产后反复阴道多
量流血3天”于2011年11月7日由外院转入我院。患 者2002年剖宫产1次，之后人工流产4次，否认基础
4. 坏死性子宫肌炎的治疗方法：
该患者引产后5次出血，3次住院，3次清宫，2次开腹手 术，最终切除子宫。 希望通过本病例的经验和教训，能有助于临床医生正确 诊断坏死性子宫肌炎，给予患者及时正确的治疗。
大德.精医.务实.创新
谢谢聆听
• 聪明的医院领导关注急诊
谢谢指导
4. 坏死性子宫肌炎的治疗方法：
本例患者产后出血的主要病因可能是宫内感染导致子宫 复旧不良。第2次产后出血考虑胎盘胎膜残留，但清宫 后组织物未送病理是一缺陷。 患者第2次住院清宫后行超声显示宫腔内未见占位。 但第3次出血，超声显示宫腔内占位，考虑为坏死脱落 的子宫蜕膜或肌层， 因此，应尽早予宫腔分泌物检查及其细菌培养加药敏试 验，应用足量、高效抗生素，必要时考虑子宫动脉介入 栓塞止血，避免使用水囊压迫止血。
各种检查
★ 入院时患者体温37.4 ℃，血常规示：白细胞
13.04×109/L，中性粒细胞 84.4%，血红蛋白85g/L，C-反应 蛋白(C-reactive protein，CRP)14.52 mg/L。
11月8日复查超声示：子宫增大，宫腔内有一大小约28mm×18 mm×36 mm不均质回声光团。继续给予抗感染及促宫缩治疗1d ，阴道出血量减少，体温37.2 ℃，患者要求自动出院，出院 带药克林霉素和米索前列醇，各口服3d。
2. 坏死性子宫肌炎的病因分析：
• 2.为尽快止血，进行宫腔内操作包括清宫术和宫腔内放 置水囊，虽然采用足量抗生素抗感染治疗，但患者持续 低热，中性粒细胞百分比波动在73.2%~95.6%，可能抗 生素只抑制病原菌向宫旁组织、腹膜扩散，未能彻底被 清除。
3. 坏死性子宫肌炎的临床表现与诊断：
• 坏死性子宫肌炎因无特异性的临床表现诊断困难。 • 文献报道多以诊刮或子宫切除后的病理确诊，及早诊断 需要根据临床表现及辅助检查综合判断。
疾病病史及妊娠期糖尿病等妊娠并发症。平素月经
规律，本次妊娠末次月经第1天是2011年3月25日。
11月4日
• 11月4日患者孕28+周，因“胎膜早破（破膜至 分娩时间约10 h）”在当地诊所给予缩宫素引产 ， 产程进展顺利，胎盘胎膜完整（未送病理检查） 娩出后2小时阴道流血1000ml，伴头晕、大汗淋 漓、四肢冰冷、胸闷、心悸气促，无发热畏寒， 促宫缩止血效果差，以失血性休克转入医院。
3. 坏死性子宫肌炎的临床表现与诊断：
• 异常子宫出血应先做超声检查，了解盆腔大致情况，如 不能除外内膜病变，均应在宫腔镜下活检，获得病理诊 断，有针对性地治疗。 • 磁共振T2WI 显示子宫感染病变最为敏感。子宫内膜炎磁 共振表现为子宫内膜增厚，边缘欠规则；病变侵及肌层 则子宫肌肉内层低信号内见高信号影或子宫肌层信号不 均匀；肌间小脓肿在稍高信号子宫肌层内见大小不等类 圆形更高信号影，边缘较清楚。
11月15日
★11月15日患者因阴道流血伴凝血块约800ml第2次入院，检
查宫底平脐，子宫收缩差，余无特殊不适及阳性体征。
体温37℃，白细胞16.12×109/L，中性粒细胞95.9%，血红 蛋白 100g/L，CRP 15.82 mg/L，凝血功能正常。考虑胎盘 胎膜残留，在补液抗休克基础上行超声引导下清宫术，清出 组织物30 g，术中出血800 ml，术后宫腔内放置水囊、输血 、促宫缩、抗感染治疗，出血明显减少，24 h后取出水囊。
体格检查
• 体温36.4 ℃，白细胞8.2×109/L，中性粒细胞 79.7%， 血红蛋白 102 g/L ， CRP 1.43 mg/L 。患者于 12 月 20 日治 愈出院。 • 出院诊断：（1 ）子宫内膜炎，坏死性子宫肌炎；（ 2 ） 失血性休克；（ 3）晚期产后出血；（ 4）腹部皮下脓肿 ；（5）双侧输卵管结扎术后；（6）子宫全切术后；（7 ）轻度贫血；（8）瘢痕子宫。
11月27日
• 11月27日凌晨1点再次阴道流血约800 ml，紧急宫腔内 水囊填塞、促宫缩、输血、抗感染、补液治疗。 • 11月28日入手术室在全麻下行宫腔镜检查，取出水囊 后宫颈口有中等量鲜红血液流出，置入宫腔镜见宫底 后壁及右侧壁有大量“胎盘胎膜样”组织，边界不清 ，与宫腔粘连紧密，触之出血汹涌，分离过程子宫穿 孔，遂转开腹行子宫探查术。
讨
论：
• 1. 坏死性子宫肌炎的发病情况：
• 2. 坏死性子宫肌炎的病因分析：
3. 坏死性子宫肌炎的临床表现与诊断： 4. 坏死性子宫肌炎的治疗方法：
1. 坏死性子宫肌炎的发病情况：
• 临床上坏死性子宫内膜炎、坏死性子宫肌炎罕见，多发生 于产后胎盘胎膜残留或流产后继发感染，也可经阴道上行 感染子宫内膜进而蔓延至子宫肌层。 • Jovanovic‘等报道1例足月顺产后反复大出血，子宫次全 切后病理证实子宫肌炎。 • 蒋莉也报道顺产后1例，经抗感染、止血保守治疗成功，但 因此引起继发性闭经。
手术中见
• 术中见腹腔内血性液体200 ml，子宫增大、软，如 布袋状，宫底全层组织结构紊乱，浆膜层暗红色，宫体 及宫颈未见明显异常。楔形切除胎盘样组织附着处的宫 底部，关闭子宫后行双侧输卵管结扎，经腹壁留置腹腔 引流管。
切除宫底病理回报：肌层内血管壁黏液变性和玻璃 样变性，未见绒毛组织,内膜处见变性坏死的蜕膜样组。
•
12月7日
• 12月7日患者第5次阴道大量出血1300 ml，抗休克 基础上急诊行剖腹探查术，术中见切口皮下组织内有一 直径3cm脓肿，盆腔广泛炎性充血、渗出，原子宫切口 处无出血，最终行子宫切除术。
•
切除的子宫病理示：宫腔内凹凸不平，内膜欠清， 子宫肌层组织坏死，皮下组织化脓性炎症。腹腔引流液 未培养出需氧和厌氧细菌，白带检查无异常。
因此磁共振成像检查在临床上值得推广。
4. 坏死性子宫肌炎的治疗方法：
在产褥感染患者，宫腔分泌物检查以革兰阴性菌为主， TORCHES、GBS、大肠埃希菌、金黄色葡萄菌、肺炎克雷伯 菌、衣原体及支原体。应尽早进行细菌培养及药物敏感试 验, 依据细菌的药物敏感性应用抗生素。
对于病情严重的患者，推荐抗生素静脉静注，临床症状、 体征改善后继续静脉应用24~48 h后改口服，连用14d。当 炎症不能控制出现子宫内膜、肌层坏死时，可能发生子宫 穿孔、急性腹膜炎甚至脓毒症，危及患者生命。
各种检查
• 于11月16 日复查超声示：宫腔内未见占位病变，子宫增 大，实质回声欠均匀，子宫前壁下段肌层厚2.9 mm (4.3 mm ，子宫内膜厚 11 mm ，彩色多普勒血流显像（ color doppler flow imaging ， CDFI ）内未见血流信号。血清 β-人绒毛膜促性腺激素1.5 IU/L，孕酮0.32 nmol/L。 • 11月18日，患者体温36.6 ℃，白细胞 9.33×109/L，中 性粒细胞 81.6% ，血红蛋白 75 g/L ， CRP 8.43 mg/L ，病 情好转出院。