防高坠专项检查表
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防止高处坠落措施检查表最新版
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附件1
防止高处坠落措施检查表
工程监理单位安全管理检查表工程名称：
2、施工现场评分差的，总体评价不能评为优、良。
施工现场安全生产检查表工程名称：
注：1、总体评价优：85Te）C）分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
2、检查时，先检查现场再检查资料。
佛山市深基坑工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
佛山市高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
文明施工
注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。
检查日期：年月日
结构实体混凝土强度检验表
项目经理:
砌体材料质量抽检、分部工程验收检查及给排水分部工程
施工图送审情况检查表
监理工程师:
检验人:
项目经理:
特种作业持证上岗率落实情况检查汇总表。
预防高处坠落安全专项整治检查表
预防高处坠落安全专项整治检查表
工程名称：
建设单位
项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
项目总监
序号
检查项目
检查内容
检查情况
整改措施及落实情况
1
基础
工作
是否编制预防高处坠落安全技术措施或安全专项施工方案；
是否保障高处作业安全措施费用投入；
是否开展施工各阶段高处作业危险源辨识工作；
2
安全帽、网、带
作业人员是否按规定佩戴安全帽、安全帽是否符合标准；
防护措施、设施是否符合要求，防护设施是否定型化、工具式；
电梯井内是否按每隔两层且不大于10m设置安全平网；
5
通道口
防护
是否搭设防护棚或防护是否严密、牢固；
防护棚材质是否符合规范要求；
防护棚两侧是否进行封闭，防护棚宽度是否小于通道口宽度，防护棚长度是否符合要求；
建筑物高度超24m，防护棚顶是否采用双层防护；
施工单位签字盖章
监理单位签字盖章
建设单位签字盖章
备注：此表一式二份，一份留在项目部备查，一份报送安监站，联系电话：。
检查时间：2019年月日
钢平台台面或钢平台与建筑结构之间铺板是否严密；
是否在平台明显处设置荷载限定标牌；
悬挑式操作平台的搁置点、拉结点、支撑点是否设置在主体结构上，且连接是否可靠；
悬挑式操作平台是否设置在未经专项设计的临时设施上的，是否在平台两侧各设置前后两道斜拉钢丝绳的，是否采用型钢制作悬挑梁或悬挑桁架的，是否按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板；
作业人员是否按规定系挂安全带、安全带是否符合标准；
外脚手架架体外侧是否采用密目式安全网封闭，网间连接是否严密；
安全网质量是否符合现行国家相关标准的要求；
工程名称：
建设单位
项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
项目总监
序号
检查项目
检查内容
检查情况
整改措施及落实情况
1
基础
工作
是否编制预防高处坠落安全技术措施或安全专项施工方案；
是否保障高处作业安全措施费用投入；
是否开展施工各阶段高处作业危险源辨识工作；
2
安全帽、网、带
作业人员是否按规定佩戴安全帽、安全帽是否符合标准；
防护措施、设施是否符合要求，防护设施是否定型化、工具式；
电梯井内是否按每隔两层且不大于10m设置安全平网；
5
通道口
防护
是否搭设防护棚或防护是否严密、牢固；
防护棚材质是否符合规范要求；
防护棚两侧是否进行封闭，防护棚宽度是否小于通道口宽度，防护棚长度是否符合要求；
建筑物高度超24m，防护棚顶是否采用双层防护；
施工单位签字盖章
监理单位签字盖章
建设单位签字盖章
备注：此表一式二份，一份留在项目部备查，一份报送安监站，联系电话：。
检查时间：2019年月日
钢平台台面或钢平台与建筑结构之间铺板是否严密；
是否在平台明显处设置荷载限定标牌；
悬挑式操作平台的搁置点、拉结点、支撑点是否设置在主体结构上，且连接是否可靠；
悬挑式操作平台是否设置在未经专项设计的临时设施上的，是否在平台两侧各设置前后两道斜拉钢丝绳的，是否采用型钢制作悬挑梁或悬挑桁架的，是否按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板；
作业人员是否按规定系挂安全带、安全带是否符合标准；
外脚手架架体外侧是否采用密目式安全网封闭，网间连接是否严密；
安全网质量是否符合现行国家相关标准的要求；
预防高坠安全专项检查表 (2)
预防高坠安全专项检查表
工程名称
施工单位
施工进度
监理单位
巡查时间
建设单位
检 查 内 容
检 查 情 况
人员到位、工人教育交底及预防高坠安全检查
1.项目经理、安全员等安全生产管理人员是否到岗履职
2.是否按要求组织三级安全教育、安全技术交底及班前安全教育
3.是否针对现场实际制定高处坠落预防措施
4.是否每日组织组织预防高坠检查并上报检查记录
5.安全检查记录是否存在与现场明显不符情况
6.高处作业相关特种作业人员是否持证上岗
安全监理
7.总监理工程师（总代）是否到岗履职
8.是否对施工单位检查情况进行复现场
抽查情况
10.作业人员防护用品佩戴情况
11.作业面防护及安全绳、完全兜网设置情况
12.“四口及五临边”防护情况
其他
签字栏
检查人员
建设单位代表
总监理工程师
项目经理
工程名称
施工单位
施工进度
监理单位
巡查时间
建设单位
检 查 内 容
检 查 情 况
人员到位、工人教育交底及预防高坠安全检查
1.项目经理、安全员等安全生产管理人员是否到岗履职
2.是否按要求组织三级安全教育、安全技术交底及班前安全教育
3.是否针对现场实际制定高处坠落预防措施
4.是否每日组织组织预防高坠检查并上报检查记录
5.安全检查记录是否存在与现场明显不符情况
6.高处作业相关特种作业人员是否持证上岗
安全监理
7.总监理工程师（总代）是否到岗履职
8.是否对施工单位检查情况进行复现场
抽查情况
10.作业人员防护用品佩戴情况
11.作业面防护及安全绳、完全兜网设置情况
12.“四口及五临边”防护情况
其他
签字栏
检查人员
建设单位代表
总监理工程师
项目经理
建筑工地“高处坠落”隐患专项治理检查表
落实常用平台高坠防控措施
1.落地式平台。
2.悬挑式平台。
（具体见手册-第6节）
28
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实钢结构作业高坠防护措施
1.固定式操作平台防护。
2.垂直登高梯。
3.安全绳式防护。
4.挂篮。
5.水平安全网。
（具体见手册-第7节）
29
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实外立面施工、登高悬空作业高坠防控措施
11
分包区域互检
开展分包互检
1.各经理部应梳理区域内各分包履约范围，组织分包内部各项目之间互检，范围较少的可组织不同分包间交叉互检。
2项目开展各分包互评，相关结果纳入“平安班组”评选。
12
劳动防护用品统一配置
落实总包统一配置
100%落实安全帽、安全带、安全网总包统一配置及管理，凡涉及坠落高度基准面2m及以上作业、检查、管理的人员必须全程佩戴安全带。
9
高处作业专项检查
开展专项检查和每日巡查
1.项目须每周开展高处作业专项检查，检查由项目经理带队，各部门参加，每日安排专员进行高处作业巡查。
2.经理部应结合月度检查对高处作业专项治理内容进行重点督查，并在检查完成后进行考核、打分、通报，并如实制定下一步落实计划。
10
及时录入隐患治理平
各单位检查记录必须录入“双控平台”、隐患治理，落实隐患和风险的全周期管理，确保隐患及时闭合。
2.项目层面成员分工应进行明确。
3.专项治理工作落实情况须纳入月度安全责任清单考核。
2
制定专项方案
1.各单位应根据公司方案，结合项目实际情况，因地制宜制定本单位专项治理方案，方案由安全部门牵头，工程、技术、物资等部门配合进行制定。
1.落地式平台。
2.悬挑式平台。
（具体见手册-第6节）
28
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实钢结构作业高坠防护措施
1.固定式操作平台防护。
2.垂直登高梯。
3.安全绳式防护。
4.挂篮。
5.水平安全网。
（具体见手册-第7节）
29
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实外立面施工、登高悬空作业高坠防控措施
11
分包区域互检
开展分包互检
1.各经理部应梳理区域内各分包履约范围，组织分包内部各项目之间互检，范围较少的可组织不同分包间交叉互检。
2项目开展各分包互评，相关结果纳入“平安班组”评选。
12
劳动防护用品统一配置
落实总包统一配置
100%落实安全帽、安全带、安全网总包统一配置及管理，凡涉及坠落高度基准面2m及以上作业、检查、管理的人员必须全程佩戴安全带。
9
高处作业专项检查
开展专项检查和每日巡查
1.项目须每周开展高处作业专项检查，检查由项目经理带队，各部门参加，每日安排专员进行高处作业巡查。
2.经理部应结合月度检查对高处作业专项治理内容进行重点督查，并在检查完成后进行考核、打分、通报，并如实制定下一步落实计划。
10
及时录入隐患治理平
各单位检查记录必须录入“双控平台”、隐患治理，落实隐患和风险的全周期管理，确保隐患及时闭合。
2.项目层面成员分工应进行明确。
3.专项治理工作落实情况须纳入月度安全责任清单考核。
2
制定专项方案
1.各单位应根据公司方案，结合项目实际情况，因地制宜制定本单位专项治理方案，方案由安全部门牵头，工程、技术、物资等部门配合进行制定。
预防高处坠落专项整治自查表
检查组签字：检查日期：
三
四口、五临边作业安全措施
1.“四口”：楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口的盖板、围栏设置、安全网拉设、夜间红色警灯的安装
2.“五临边”：未安装栏杆的平台临边、无外架防护的层面临边、升降口临边、基坑临边、上下斜道临边的栏杆和栏杆柱、挡脚板的设置和安全网的拉设要求
四
高处作业气候条件
及作业环要求
1.定期收集天气预报，对禁止高处作业的天气，是否停止露天高处作业
2.高处作业平台物料放置是否符合规定要求
五
高处作业禁忌症
和人员身体现状要求
1.是否对高处作业人员进行体检
2.高处作业人员精神面貌
六
高处作业人员持证上岗情况
1.作业人员上岗前是否进行教育培训
2.作业人员是否取得高处作业特种作业证。
七
其它伤害所导致的高处坠落防范
1.触电后的高处坠落
2.坍塌后的高处坠落
3.提升机、吊篮坠落后的高处坠落
股份有限公司“防高处坠落”专项检查表
被检查单位：被检查单位负责人签字：
序号
检查项目
检查内容
检查情况
一
高处作业劳动保护用品
1.高处作业劳动保护用品配置的种类和标准要求
2.劳动保护用品的正确使用规定
二
攀登与悬空作业
1.攀登用具或垂直上下提升用具的结构
2.攀爬、平移过程中的安全规定
3.悬空作业平台和栏杆的设置
三
四口、五临边作业安全措施
1.“四口”：楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口的盖板、围栏设置、安全网拉设、夜间红色警灯的安装
2.“五临边”：未安装栏杆的平台临边、无外架防护的层面临边、升降口临边、基坑临边、上下斜道临边的栏杆和栏杆柱、挡脚板的设置和安全网的拉设要求
四
高处作业气候条件
及作业环要求
1.定期收集天气预报，对禁止高处作业的天气，是否停止露天高处作业
2.高处作业平台物料放置是否符合规定要求
五
高处作业禁忌症
和人员身体现状要求
1.是否对高处作业人员进行体检
2.高处作业人员精神面貌
六
高处作业人员持证上岗情况
1.作业人员上岗前是否进行教育培训
2.作业人员是否取得高处作业特种作业证。
七
其它伤害所导致的高处坠落防范
1.触电后的高处坠落
2.坍塌后的高处坠落
3.提升机、吊篮坠落后的高处坠落
股份有限公司“防高处坠落”专项检查表
被检查单位：被检查单位负责人签字：
序号
检查项目
检查内容
检查情况
一
高处作业劳动保护用品
1.高处作业劳动保护用品配置的种类和标准要求
2.劳动保护用品的正确使用规定
二
攀登与悬空作业
1.攀登用具或垂直上下提升用具的结构
2.攀爬、平移过程中的安全规定
3.悬空作业平台和栏杆的设置
防高处坠落专项检查
口、预留洞口、坑井、通道口是否有栏有盖，洞口防护是否严密，符合要求，电梯井内是否每隔两层（≤10m）设置平网。
阳台、楼板、屋面等临边是否有防护，防护是否严密符合要求。
4
三宝、四口
是否有人未戴安全帽或未按规定佩带。
安全网是否取得了建筑安全监督管理部门准用证。
高空作业和临边作业是否佩戴安全带，安全带是否符合标准。
5
安全交底
各工种施工前是否进行了交底，特别是针对高空作业，临边作业的危险作业有否交底。是否对具有高处坠落危险的场所有书面说明。
交底是否有针对性。
6
安全教育
对职工的安全教育是否到位。
检查评定
及处理意见
项目认定意见
整改落实情况
检查人：检查日期：年月日
防高处坠落专项整治检查表
工程名称：项目经理：
序
号
检查项目
检查要点
发现问题（没有问题划√）
1
落地式外架和悬挑架
有无制定专项施工方案且按方案搭设，方案有否经过审批。
是否落地架每三层一验收，悬挑架每段一验收。
脚手板是否满铺、铺严，材质是否符合要求，是否存在探头板。
脚手架外侧密目网是否设置，拼缝是否严密。
施工层是否设置1.2m防护栏杆和18cm挡脚板。
脚手架内侧离墙距离是否超过20cm，施工层内立杆与建筑物之间是否封闭处理。
2
人货两用梯及井架
有无经过审批的专项施工方案，是否有建筑安全监督管理部门准用证。
各安全保护装置是否齐全、有效。
机械操作人员是否持有效证件。
卸料平台两侧是否有防护栏杆或防护不严密，平台脚手板是否搭设严密、牢固，平台是否有防护门或防护门是否起作用，地面进料口是否有防护棚。
阳台、楼板、屋面等临边是否有防护，防护是否严密符合要求。
4
三宝、四口
是否有人未戴安全帽或未按规定佩带。
安全网是否取得了建筑安全监督管理部门准用证。
高空作业和临边作业是否佩戴安全带，安全带是否符合标准。
5
安全交底
各工种施工前是否进行了交底，特别是针对高空作业，临边作业的危险作业有否交底。是否对具有高处坠落危险的场所有书面说明。
交底是否有针对性。
6
安全教育
对职工的安全教育是否到位。
检查评定
及处理意见
项目认定意见
整改落实情况
检查人：检查日期：年月日
防高处坠落专项整治检查表
工程名称：项目经理：
序
号
检查项目
检查要点
发现问题（没有问题划√）
1
落地式外架和悬挑架
有无制定专项施工方案且按方案搭设，方案有否经过审批。
是否落地架每三层一验收，悬挑架每段一验收。
脚手板是否满铺、铺严，材质是否符合要求，是否存在探头板。
脚手架外侧密目网是否设置，拼缝是否严密。
施工层是否设置1.2m防护栏杆和18cm挡脚板。
脚手架内侧离墙距离是否超过20cm，施工层内立杆与建筑物之间是否封闭处理。
2
人货两用梯及井架
有无经过审批的专项施工方案，是否有建筑安全监督管理部门准用证。
各安全保护装置是否齐全、有效。
机械操作人员是否持有效证件。
卸料平台两侧是否有防护栏杆或防护不严密，平台脚手板是否搭设严密、牢固，平台是否有防护门或防护门是否起作用，地面进料口是否有防护棚。
防止高处坠落措施检查表
附件1
防止高处坠落措施检查表
工程监理单位安全管理检查表工程名称:
注：1、总体评价优：85-100分，良：71-84分，中：60-70分,差：60分以下。
2、施工现场评分差的,总体评价不能评为优、良。
施工现场安全生产检查表工程名称：
施工单位：工程经理：
注：、总体评价优：分，良：分，中：分，差：分以下。
2、检查时•先检查现场再检查资料。
佛山市深基坑工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：工程经理：
监理单位：工程总监:
佛山市高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：工程经理：
监理单位：工程总监:
文明施工
施工现场消防专项检查评分表工程名称：
施工现场消防专项检查评分表
结构实体混凝土强度检验表工程名称：施工单位：
工程经理：年月日
砌体材料质量抽检、分部工程验收检查及给排水分部工程
施工图送审状况检查表
检验人：监理工程师: 工程经理：年月日
特种作业持证上岗率落实状况检查汇总表。
防高处坠落安全专项治理检查记录表
5.高处作业人员无酒后或带病上岗现象。
9
其它
1.跨既有线、市政工程等车辆、人口密集区作业有防坠落安全防护措施；
2.施工吊篮、检修升降平台的结构牢固，关键连接部位可靠，防坠装置完好有效。
检查组成员签字：单位负责人签认：
附件6
防高处坠落安全专项治理检查记录表
单位名称：检查日期：
序号
检查内容
检查标准
检查结果
1
设计图纸
1.设计图纸有安全防护设施设计；
2.安全防护设施有施工图纸。
2
施工方案
1. 高处作业临时人行通道是否纳入大型危险性临时工程；
2.施工技术方案对安全防护设施的设置与施工有具体要求；
3.安全专项施工方案对高处坠落安全风险进行识别和分析，并有合理的防控措施；
4.是否编制和制订了有针对性预防高处坠落事故专项方案或措施、；
5.临时人行通道是否进行验收，是否符合相关要求；
6.交底书是否有针对性；现场是否按方案实施；
3
临边、洞口、临水安全防护措施
1.预留洞口、通道口有安全警示标志，夜间有照明或反光警示牌；
2.预留洞口、伸缩缝、隔离带缝隙等设置盖板或隔离护栏；
3.临边、临水等可能引发高处坠落事故的作业环节或场所有安全防护栏杆，并挂设安全网。
4、作业平台有防护栏杆，通道脚手板满铺，无翘头板，有专设的通道或爬梯。
5
支架脚手架、模板系统等安全防护措施
1.满堂脚手架安装、拆除设有作业平台，外侧设置密目式安全网；
2.少支架的安装与拆除有人行通道和作业平台，并设置安全防护栏杆和防坠安全网；
3.移动模架、挂篮、液压爬模等模板系统的临边、作业通道、预留洞口防护规范；
3.人员作业部位设置牢靠的安全带悬挂点；
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防高坠专项检查表
工程名称：
序号
专项检查内容
检查结果
备注
1
项目经理、总监等关键岗位到岗履职情况
无
2
工地围挡、大门等封闭管理情况
3
抽查至少五名工人，防高坠微信推送、三级教育、安全技术交底情况
4安全帽、安全带、安全源自规范使用情况5抽查至少三个楼层的四口五临边防护情况
6
施工层、作业面防护情况
7
建筑物（构筑物）外围防护情况
8
电梯井口、通风管道口等预留洞口的防护情况
9
操作平台、卸料平台等防高坠措施情况
10
其他三宝四口五临边防护情况
处置措施
检查人员： 检查日期：
建设、监理、施工单位签收：
工程名称：
序号
专项检查内容
检查结果
备注
1
项目经理、总监等关键岗位到岗履职情况
无
2
工地围挡、大门等封闭管理情况
3
抽查至少五名工人，防高坠微信推送、三级教育、安全技术交底情况
4安全帽、安全带、安全源自规范使用情况5抽查至少三个楼层的四口五临边防护情况
6
施工层、作业面防护情况
7
建筑物（构筑物）外围防护情况
8
电梯井口、通风管道口等预留洞口的防护情况
9
操作平台、卸料平台等防高坠措施情况
10
其他三宝四口五临边防护情况
处置措施
检查人员： 检查日期：
建设、监理、施工单位签收：