癌症患者阿片类止痛药的合理应用及不良反应对策
止痛药的选择和不良反应的处理
从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应， 掌握预防或控制这些不良反应的策略
目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物 在临床上大部分基于经验积累
＊ 几乎没有研究评估这些治疗方法的效果;更没有研究长 期使用这些方法的毒性作用;缺乏对不同解决方法的对 照研究
哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛
第一、其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10 ● 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h ● 注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h ● 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 第二、其代谢产物有害 ● 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2 ● 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍 ● 代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍 ● 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作
合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片类药物不良反应 据报道称，约有20-30%的药物副作用是由药物间的相互作用 所致，老年患者可高达80%[1]
此外，一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药物引起的 不良反应相互协同或叠加，加重患者的不适
Ref: 1,胡胜、臧爱华，中国肿瘤,2019,15(1):25。
Ref: 1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 2019 2. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 2019 3.Derby S, Portenoy RK, Topics in Palliative Care. New York, NY, Oxford University Press, 2019, 95-112 4.Ramesh PR, et al. J Pain Symptom Manage 16:240-244, 2019 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144, 2019
阿片类镇痛药临床合理用药论文
阿片类镇痛药的临床合理用药分析摘要临床合理使用阿片类镇痛药，既可以减轻甚至消除疼痛患者的临床症状，又可以减小疼痛患者由于运用阿片类镇痛药所产生的成瘾性。
在用药时医护人员及患者应对阿片类镇痛药物进行充分的了解，采取积极的防治不良反应发生的措施。
阿片类药物的临床合理用药应遵循世界卫生组织(who)对癌症患者制定的应用止痛药3条基本原侧，即癌症三阶止痛原则：经口、按时、逐级。
在临床治疗时合理使用阿片类镇痛药，可以有效地减轻甚至消除疼痛患者的持续疼痛症状，还能减小患者的成瘾性，从而提高疼痛患者特别是癌症患者的临床治疗效果和生活质量。
关键词阿片类镇痛药临床合理用药分析不良反应阿片类镇痛药即为麻醉性镇痛药，是常见的用于临床镇痛类药物。
疼痛患者在临床上的表现多伴有躯体症状，如疲劳、消化道疾病、失眠、焦虑、神经系统症状、恐惧、孤独、抑郁等，可导致患者生活质量发生下降，严重影响患者的正常生活。
利用阿片类药物可以对疼痛患者的病情进行缓解，但同时，阿片类镇痛药服用不当可导致患者发生药物成瘾现象，并且产生一定程度的耐受性，对患者造成二次伤害。
因此，临床合理使用阿片类镇痛药，既可以减轻甚至消除疼痛患者的临床症状，又可以减小疼痛患者由于运用阿片类镇痛药所产生的成瘾性。
掌握临床合理运用阿片类药物的方法和注意事项，为临床合理使用阿片类镇痛药对疼痛患者进行阵痛治疗提供依据。
阿片类镇痛药的概念阿片类镇痛药是一种应用于疼痛患者的药物，能够消除或减轻患者的疼痛情绪反应，但是阿片类药物的作用仅限于止痛，并不能起到治疗疾病的目的。
对阿片类药物进行合理使用，可以有效的降低疼痛患者的疼痛感，但是阿片类药物可能会引起患者的成瘾性，因此，若对阿片类药物进行滥用，则可能使阿片类药物变成危害人类健康影响人类正常生活的毒品。
阿片类镇痛药对疼痛患者的阵痛机制涉及脊髓和脊髓以上多个中枢神经系统部位。
其具体阵痛机制包括：1拮抗外源性p物质，通过对中间神经元突触后抑制疼痛。
阿片类药物最常见的不良反应
阿片类药物最常见的不良反应阿片类药物是一类较强的止痛药，常用于治疗剧烈疼痛，如手术后的疼痛，严重的创伤和癌症疼痛等。
然而，阿片类药物的使用也可能引起不良反应，这些不良反应可以是轻微的，也可以是严重的。
这篇文章将介绍阿片类药物最常见的不良反应。
1. 呼吸抑制阿片类药物以其较强的止痛作用而闻名，然而使用过量或长期使用可能导致呼吸抑制。
这种情况下，药物影响呼吸中枢，导致呼吸困难或缓慢。
呼吸抑制是一种危险的状况，因为它可能导致窒息，缺氧和死亡。
因此，对于高危人群（如老年人和慢性疼痛患者）使用阿片类药物应该更加谨慎。
2. 便秘阿片类药物的另一个常见不良反应是便秘。
药物影响消化系统的运动，导致肠道运动减少。
这使得粪便在肠道内滞留更长时间，导致便秘。
便秘可能会严重影响患者的舒适感和生活质量。
在使用阿片类药物的过程中，患者应该增加饮水量和食物中的纤维素来缓解便秘。
3. 恶心和呕吐在使用阿片类药物时，恶心和呕吐也很常见。
这是因为药物可以影响反射中枢，导致恶心感和呕吐。
这种情况通常在开始使用药物时更常见，并可能随着时间的推移而减轻。
4. 头晕和昏迷阿片类药物还可能导致头晕和昏迷。
这些症状通常与剂量有关，大剂量可以引起更严重的症状。
头晕和昏迷可能会影响患者的日常生活和安全，因此需要注意。
5. 精神症状使用阿片类药物也可能引起精神症状，如焦虑，抑郁和幻觉。
这些症状可能直接与药物本身的作用有关，或者是药物剂量和用药时间的长短的结果。
阿片类药物是一种有效的止痛药，可以为许多患者提供疼痛缓解。
然而，它们也有一些不良反应，需要患者和医生共同了解和管理。
在使用阿片类药物时，应该严格遵循医嘱和剂量指示，并定期检查不良反应的症状。
如果发生严重的不良反应，应该立即废止药物并尽快就医。
尽管阿片类药物有一些显著的不良反应，但它们仍然被广泛使用，而且在一些情况下也不能完全取代。
它们在治疗严重疼痛和改善生命质量方面发挥了重要作用。
以下是一些降低不良反应风险的方法：1. 严格控制剂量使用阿片类药物时最重要的是控制剂量，因为剂量过高会增加不良反应的风险。
阿片类镇痛药的不良反应预防和处理
阿片类镇痛药的不良反应预防和处理镇痛药的不良反应影响治疗方法的选择，只有正确认识镇痛药物的不良反应才能安全有效地使用镇痛药物，才能制定出最适合每一个患者的治疗方案，最大限度地发挥镇痛药物或药物组合的药理作用。
阿片类镇痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时，而非阿片类镇痛药物的不良反应则常发生于长期持续用药一段时期后。
阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的反应，只有便秘可能长期持续存在。
防治阿片类药物的不良反应与疼痛治疗本身同样重要，应把预防和处理阿片类镇痛药物不良反应的措施视为镇痛治疗计划的重要组成部分。
一、便秘便秘是阿片类药物最常见的不良反应，大多数患者需使用缓泻剂预防便秘。
患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘不良反应产生耐受，因此，便秘不仅出现于用阿片类药物初期，而且还会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。
某些患者使用阿片类药物时，出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关，通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。
因此，预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。
医师一旦为患者用阿片类镇痛药物，就应该同时用预防便秘的缓泻剂。
1. 预防①多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动；②缓泻剂：适量用番泻叶、麻仁丸或便乃通等缓泻剂。
应告诉患者如何根据个体情况调节饮食结构、调整缓泻剂用药剂量，并且养成规律排便的习惯。
如果患者 3 天未排大便就应给予更积极的治疗。
2. 治疗①评估便秘的原因及程度；②增加刺激性泻药的用药剂量；③重度便秘可选择其中一种强效泻药( 容积性泻药) ：硫酸镁30~60ml ，qd ，比沙可啶2~3 片，qd ，比沙可啶直肠内灌肠，qd ；乳果糖30~60ml ，qd ：山梨醇30ml ，q12h ，连用 3 次，继后必要时重复用药；④必要时灌肠；⑤必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药物。
二、恶心、呕吐阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约30 ％，一般发生于用药初期，症状大多在4~7 天内缓解。
阿片类药物常见不良反应的防治
家庭医药 2019.1142用药之道用药阿片类药物常见不良反应的防治□黑龙江省鹤岗市人民医院肿瘤内一科主管药师 闻 晶上期我们讲到阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物，并介绍了其常见不良反应便秘的防治，本文将继续介绍阿片类药物其他的常见不良反应及防治。
恶心、呕吐―― 可耐受恶心、呕吐大多出现在未曾使用过阿片类药物患者用药的最初几天，发生率分别为10%~40%、30%~40%，症状大多可在4~7天内缓解。
因此，排除其他原因如便秘、脑转移、放化疗或高钙血症等所致的恶心、呕吐，在初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺、维生素B 6等止吐药预防；对于难以耐受呕吐的患者，必要时可使用5-羟色胺拮抗剂类药物（如格拉司琼、昂丹司琼等）。
如恶心、呕吐症状持续1周以上仍不能耐受者，需考虑减少阿片类药物用药剂量或换用药物，也可以改变给药途径。
瘙痒―― 可耐受使用阿片类药物致皮肤瘙痒的发生率低于1%, 主要发生于皮脂腺萎缩的老年患者和皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等的患者。
对于轻度瘙痒的患者，只需进行皮肤护理即可，一般不需用药；而对于瘙痒症状比较严重的患者，则可以局部外用无刺激性的止痒药，必要时联合使用抗组胺药物苯海拉明或异丙嗪，需要选择较低剂量，以免加重阿片类药物的镇静作用。
尿潴留―― 短期耐受阿片类药物引起尿潴留的发生率低于5%，与其增加膀胱括约肌张力，导致膀胱痉挛相关，多发生在老年男性合并前列腺增生的患者。
此外，联合使用镇静剂或腰椎麻醉术后的患者尿潴留发生率可能高达20%~30%。
因此，要避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈，可采取流水引诱法或热水冲洗会阴部和膀胱区按摩方法诱导排尿。
对于持续尿潴留且难以缓解的患者考虑换用止痛药。
嗜睡、头晕―― 可耐受少数患者在用药的最初几天内可能出现头晕、嗜睡等不良反应, 数日后症状多可自行消失。
与患者长期受疼痛困扰失眠，初用阿片类药物疼痛控制理想后嗜睡有关。
阿片类药物不良反应及处理
中枢神经系统
镇静作用 镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的 镇静作用 处理办法：
使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药 排除脑转移或合并使用镇静药 重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。
泌尿系统
尿潴留－短期耐受 发生机制：
影响抗利尿激素的释放 尿道平滑肌痉挛
处理办法：
膀胱区按摩 导尿
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
中度
轻度
疼痛
基本原则：
非阿片类药物±辅助药物
1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径
（WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)
贯彻癌症止痛存在的问题
因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 法 担心药物流失 缺乏知识方
被调查人数
2265
811
825
807
832
%
27.4
46.0
16.5
29.1
17.5
中国癌症疼痛现状调查报告2005
899位患者对止痛药物的经济承受能力
药费报销情况 % 患者经济承受能力 %
全部报销 部分报销 完全自费 其他
阿片类药物不良反应鉴别要点-1
鉴别的重要性：
在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应， 不总是由阿片类药物引起的
鉴别的目的：
找到真正的原因，给予正确的应对及治疗
阿片类药物不良反应鉴别要点-2
鉴别的方法：
对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评 估、发现可能的药物相互作用
癌痛患者服用阿片类药物治疗的常见主诉及护理对策
步提 高 手 术 室 护理 质 量 ， 减 少 医疗 纠 纷 的发 生 。 参 考 文 献
ｆ １ １ 文华灵 ， 何时 兰． 手术室 发生火 灾的原因分析及预 防．当代护
士（ 学术 版 ） ，２ ０ ０ ６：１ ３ （ １ １ ） ：１ ０ ４ ． １ ０ ５ ．
理＿ Ｔ作 的重 要 指 标 。
１ 资 料 与 方 法
相似性 。 躯体不适 的主诉大部分是药物 的不 良反应 引起的 ， 其
中８ ２ ％患者发生便 秘 ；负性情 绪是治疗 期间 的主要心理反
应， ９ ２ ％患 者表示 害怕 ； ９ ８ ％患 者认 为缺乏 与治疗 相关 的信
息、 对不 良反应的防治 以及如何正确治疗癌痛的知识 。 常见躯体不适的主诉 ： 便秘 ８ ６例（ 占８ ２ ％） ， 恶心呕吐 ３ ９ 例（ 占３ ７ ％） ， 眩晕 ２ ６例 （ 占２ ４ ％） ， 乏 力嗜睡 ２ ４例 （ 占２ ３ ％） ， 腹胀 １ ３例（ 占１ ２ ％） ， 排尿 困难 ４ 例（ 占４ ％） 。
卷。内容包括与患者主诉有关 的躯体 、 心理 、 社会及治疗相关
的问题 ， 培训 护士在用药治疗期间 ， 依据 问卷 内容与患者进行
交谈 、 聆 听、 观察 ， 对患者的主诉 进行记录 、 总结 和分 类 ， 然后 综合分析。
２ 结 果
患者生存 质量和治疗 。事实证 明 ， 如果能正确合理使用止痛 药， 可使 ９ ０ ％的癌痛得 到缓解 ， 最大 限度 降低麻醉 药品的成
者安全。
ｆ ３ １ 陈玲． 浅 谈手术体位 与术 中压 疮的预防． 全科护理 ，２ ０ ０ ６ ，ｌ ８
癌痛三阶梯治疗及阿片类镇痛药的合理使用
0 不痛
10 想象中最剧烈的疼痛
罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.
癌痛的评估法:
根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)：
疼痛剧烈，不能忍受，需用 镇痛药物，睡眠受严重干扰 可伴自主神经紊乱或被动体 位。
0级
无疼痛。
Ⅲ级 (重度)
.
成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物副作用的处理原则：
除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非 药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的副作用。如果副作用 持续存在，可考虑阿片类药物更替。
癌痛的评估法:
词语描述量表(VDS)：(适用于具有交流能力的患者）
用“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛” 等一系列词语来代表不同 强度的疼痛， 患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。
视觉模拟评分法(VAS)：
由一条100mm 直线组成。线左端（或上端）表示“不痛”，线右端（或下 端）表示“想象中最剧烈的疼痛”。让患者在线上或标尺上标出最能反映自 己疼痛程度的点。由评估者根据患者标点的位置测算其疼痛强度。
成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物副作用的处理原则：
如果便秘持续存在 虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30~60 mL，qd；比沙可啶，2~3 片，口服qd，或每日1 次直肠栓剂；乳果糖，30~60 mL，qd；山梨醇，30 mL，每2 小时×3次，然后按需给药）。 磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠 考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10~20 mg 口服，每日4 次） 如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15 mg/kg，皮下注射，最多每日1 次。
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癌性疼痛是癌症患者最常见的症状，也是影响癌症患者生活质量的主要原因，癌痛的控制治疗应该贯穿癌症病程的始终。
阿片类止痛药是癌性疼痛治疗的关键性止痛药物，也是推行世界卫生组织（ＷＨＯ）癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。
本文就癌症患者阿片类止痛药的合理应用及不良反应对策进行了初步探讨。
１癌症患者常用阿片类止痛药的特点及选择１．１作用机制阿片类药物是一类重要的镇痛药物，通过模拟内源性阿片肽类作用于阿片受体而起到镇痛作用。
它可以作用于局部神经元和内部的疼痛调节环而发挥镇痛和其他的治疗效果，同时产生相关的副作用。
阿片受体主要存在、和三型，其中受体与镇痛关系最密切，激动１受体，可发挥镇痛（脊髓以上）作用，产生欣快感和药物依赖；激动２受体，可出现呼吸抑制、心动过缓、胃肠道运动抑制和恶心、呕吐症状；激动受体，可产生镇痛（脊髓水平）和镇静作用；激动受体，产生镇痛、血压下降、欣快和缩瞳等作用［１］。
１．２常用药物用于癌症三阶梯止痛治疗可选用的阿片类止痛药有吗啡、羟考酮、芬太尼和美沙酮等。
１．２．１吗啡ＷＨＯ推荐，吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药，吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标。
此外欧洲姑息治疗学会（ＥＡＰＣ）也推荐，口服吗啡作为治疗中、重度癌痛的首选用药［２］。
吗啡止痛的最大优点是，镇痛同时不影响意识和其他感觉，除镇痛作用外，还可减轻因疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应。
吗啡的起效时间与半衰期相等，一旦中毒有解救药纳洛酮可供使用，因此使用起来相对安全。
吗啡使用过程中可随时增加剂量，无“天花板效应”，有多种剂型及多种给药途径可供选择。
世界上大多数国家和地区都可获得，且价格适中。
吗啡缓释、控释片的问世，增加了药物的安全性，使血药浓度持续稳定，延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠。
由于血药浓度保持相对平稳，从而减少了癌症患者阿片类止痛药的合理应用及不良反应对策左笑丛（中南大学湘雅三医院，湖南长沙４１００１３）中图分类号：Ｒ９１６．６４文献标识码：Ａ文章编号：１６７２－８６２９（２００８）０１－００４１－０４摘要：阿片类药物是癌症三阶梯止痛的一类重要药物。
通过总结癌症镇痛中可选用的阿片类药物的特点及其不良反应，旨在引导合理应用该类药品，为临床用药提供参考。
关键词：阿片类药物；合理应用；不良反应ＲａｔｉｏｎａｌＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｔｏＡｄｖｅｒｓｅＲｅａｃｔｉｏｎｏｆＯｐｉｏｉｄｉｎＣａｎｃｅｒＰａｔｉｅｎｔｓＺＵＯＸｉａｏ－ｃｏｎｇＴｈｅＸｉａｎｇｙａＴｈｉｒｄＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｅｎｔｒａｌＳｏｕｔｈＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＨｕｎａｎＣｈａｎｇｓｈａ４１００１３，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｐｉｏｉｄｉｓｕｓｅｄａｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔａｎａｌｇｅｓｉｃｄｒｕｇｉｎｃａｎｃｅｒｐａｉｎｔｈｒｅｅｓｔｅｐｓｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｂｙｓｕｍｍａｒｉｚｉｎｇｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｏｆｏｐｉｏｉｄ，ｏｆｆｅｒｅｄｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓｆｏｒｒａｔｉｏｎａｌａｐｐｌｉ－ｃａｔｉｏｎｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｏｐｉｏｉｄ；ｒａｔｉｏｎａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ；ａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎ作者简介：左笑丛（１９７３－），女，硕士，主管药师，临床药理学。
μκδμμμκδ论著Ａｒｔｉｃｌｅｓ４１不良反应和药物依赖的发生，有利于长期服药治疗。
缓释、控释和即释吗啡对中至重度疼痛患者的疗效无差异，其副作用也可被接受，仅４％的患者因不能耐受其副作用而终止治疗。
因此，口服缓释、控释吗啡更适合慢性癌痛长期治疗。
口服吗啡在癌痛治疗中有经济方便、疗效确切、易于调整剂量的优点。
其初始剂量的选择应个体化，采用即释吗啡处理爆发痛，缓释、控释吗啡治疗基础疼痛。
剂量的选择采用“滴定”的方式，从小剂量开始，逐渐加量，如有必要，每２４小时调整剂量１次，应尽可能提高单次剂量，而不是增加给药次数［３］。
１．２．２羟考酮羟考酮（ｏｘｙｃｏｄｏｎｅ）是纯阿片类激动剂，其作用机制与吗啡相同，但效力是吗啡的２倍。
口服生物利用度高于吗啡，可在１小时内起效，半衰期短，用药２４～３６小时即可达到稳态血药浓度，止痛剂量无封顶效应，长期用药无蓄积，其代谢产物无明显活性。
对于有部分神经病理学改变的疼痛患者，如由累及盆腔壁的宫颈癌引起下肢疼痛的女性患者，羟考酮似乎比吗啡更有效。
在上述情况下，可通过使用对乙酰氨基酚、羟考酮以及导泻剂（可能还有小剂量肾上腺皮质激素）而获得良好的止痛效果。
１．２．３芬太尼在癌痛的治疗中常选用芬太尼透皮贴剂，其镇痛效果较好，可经黏膜或皮肤给药，尤其是对于不能口服阿片类药物的患者（如持续呕吐），可作为除吗啡注射剂以外的备选药物。
虽然其用法简单，但患者对该药的反应和代谢情况有很大差异，药物的半衰期较短且耐药率较高，临床上经常观察到快速剂量升级现象，费用也因而相应增高。
鉴于芬太尼透皮贴剂近期有多例致死的严重不良反应病例报告，美国ＦＤＡ也曾发出针对该药的安全性通告，因此建议芬太尼透皮贴剂不作为一线强效阿片类药物，且使用过程中应注意监测。
１．２．４美沙酮美沙酮的优点在于对神经病理性疼痛有较强的作用，并且价格便宜。
美沙酮的代谢产物无活性，且有多种排泄途径，因此对于肾脏疾病患者而言，美沙酮可能是一种安全有效的镇痛药。
需要注意的是美沙酮半衰期很长，药代动力学的个体差异大，存在潜在的迟发性毒性反应，而且用药间隔、与其他阿片类的剂量转换关系不很明确。
因此，在任何情况下开始美沙酮治疗时一定要遵循个体化用药的原则，逐步调整剂量，并严密观察。
１．３其他癌痛控制通常不使用哌替啶，因为该药的镇痛作用时间非常短，只有２～３小时，很容易快速成瘾，并可以产生一种很危险的神经兴奋性代谢产物—去甲哌替啶，如果每日总剂量接近１ｇ时，则可以引起抽搐。
反复注射哌替啶会引起肌肉组织重度纤维化。
基于上述原因，ＷＨＯ不推荐哌替啶注射剂长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛的治疗，只宜用于急性疼痛的短期治疗。
可待因作为一种弱效阿片类药物，镇痛作用和成瘾性均弱于吗啡，可用作中度癌痛的镇痛治疗。
此外，在三阶梯治疗中，阿片类药物的轮替使用也得到各国专家的认可，因为患者对阿片类药物的反应是不同的，药物轮替可提高镇痛疗效，减少副作用。
通常是用羟考酮或美沙酮等药物替代吗啡。
１．４老年癌痛患者阿片类止痛药的选择对重度疼痛，强阿片类药物如羟考酮、吗啡或芬太尼均可用于老年癌痛患者。
加利福尼亚大学ＢｒｕｃｅＦｅｒｒｅｌｌ教授指出，“吗啡的疗效确切且易预测，相对于其他阿片类药物，它是老年癌痛的标准用药。
”因老年患者常伴有不同程度的肝、肾功能减退，所以应根据肝、肾功能调整用药剂量。
口服吗啡日剂量在６０ｍｇ以上时，可考虑使用芬太尼透皮贴剂，但应警惕呼吸抑制的发生。
羟考酮无毒性代谢产物，疗效佳，耐受性好，是老年癌痛患者较好的选择。
老年患者应避免使用激动－拮抗剂如右丙氧芬，美沙酮、哌替啶也不推荐在老年癌痛患者中应用。
需要强调的是，老年患者使用阿片类药物应从小剂量起始，缓慢加量。
起始剂量一般是成人常用量的５０％～７５％，并按２５％的幅度增加剂量。
直至达到“３－３”标准，即疼痛强度＜３，最好达到０；２４小时疼痛危象次数＜３，因此需要解救药物次数＜３。
阿片类药物剂量滴定达稳态血药浓度的过程最好在３天内完成［４］。
对老年患者用长效制剂控制稳定疼痛是有利的，当出现爆发痛时，通常给予即释制剂进行解救，需要的解救剂量较小，通常每日总解救剂量应为每日总剂量的５％，并分次给予。
以硫酸吗啡控释片（美施康定）为论著Ａｒｔｉｃｌｅｓ４２例，在老年重度癌痛患者中，初始剂量为１０ｍｇ，每１２小时１次，同时处方即释吗啡片，以控制爆发痛。
如果每日爆发痛的次数≥３次，则考虑增加吗啡控释、缓释剂量。
２癌症患者阿片类止痛药常见的不良反应及对策阿片类药品不良反应与多种因素有关，如个体差异、年龄因素、肝肾功能、药物剂量、药物相互作用等，而与阿片药物的种类和给药途径关系不大。
阿片类药品不良反应与剂量之间的关系随不良反应种类的不同而不同，剂量与中枢神经系统不良反应的相关性最明显；胃肠道不良反应的剂量－反应关系微弱，其中便秘的发生与剂量有轻度相关，并且不会随服药时间的延长而改善。
有研究表明，在给予阿片类药物治疗的起始阶段或剂量增加后，患者可能会短暂出现恶心、呕吐、镇静、嗜睡、头晕等症状，但会自行减轻或缓解，而便秘可能长期持续存在。
为使这类镇痛药更好地发挥其疗效，减轻患者的过度恐惧心理或避免不良反应的发生，有必要了解本类药物常见的不良反应，方能采取积极的防治措施。
２．１常见的不良反应及处理２．１．１恶心和呕吐阿片类药物直接兴奋位于延髓的呕吐化学感受器而引起恶心和呕吐，这种作用可因前庭的兴奋而增强，而阿片类药物可以提高前庭的敏感性，所以临床有效的受体激动剂都会引起一定程度的恶心和呕吐［５］。
在开始使用吗啡时，有２／３的患者会出现恶心、呕吐，持续时间大约为７天。
因此所有用阿片制剂的患者都应接受止吐剂治疗，常用的治疗方案：夜间使用氟哌啶醇１．５～３．０ｍｇ；或每隔８小时使用赛克力嗪５０ｍｇ；或每隔６小时使用甲氧氯普胺１０～２０ｍｇ。
尚无证据表明上述治疗方案何者为优。
在阿片类药物用量趋于稳定后，由阿片类药物引起的恶心、呕吐几乎消失，此时如果患者仍然存在恶心症状，则应查找其他原因［６］。
２．１．２便秘阿片受体激动剂对受体的亲和性和药理作用呈剂量－效应关系，即随着剂量的增加，疗效增加，但同时副反应也增加。
其中阿片受体，作用于中枢神经系统主要产生镇痛作用，而在胃肠道激活则主要抑制胃肠道的蠕动，减少胆汁、胰腺的分泌。
由于阿片类药物在胃肠道的分布比例较高，如芬太尼在中枢与胃肠道的药物分布比例是１：１．１，而吗啡是１：３．４，而其作用主要为导致胃肠道功能紊乱，所以长期口服阿片类药物可引起严重的便秘。
便秘是使用吗啡后可以预知的一种副作用，在使用吗啡的患者中有至少９０％会出现便秘。
但晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘发生率也很高，并需要使用缓泻剂。
所以临床医师应仔细分辨便秘的真正原因，逐一解决。
通便药物（主要是缓泻剂）是合格的阿片类制剂止痛处方中的必要组成部分。
必须在考虑使用缓泻剂的同时，考虑选择使用引起便秘风险较小的药物。
芬太尼透皮贴剂受体选择性高，其胃肠道与中枢神经系统的药物分布比例远远低于口服吗啡的比例，因而其便秘发生率远远低于口服缓释吗啡、口服缓释羟考酮［７］。
因此，对发生便秘风险较高的癌症患者，可考虑选择芬太尼透皮贴剂治疗慢性癌痛。
２．１．３嗜睡和过度镇静少数患者在用药的最初几天内可能出现嗜睡等过度镇静的不良反应，数日后症状多自行消失。