正确认识阿片类药物

正确认识阿片类药物的成瘾性

西藏自治区人民医院麻醉科拉巴仁次

北京协和医院麻醉科徐仲煌李先生的女儿一脸痛惜地看着父亲，而因胰腺癌扩散无法手术的他则用手压着肚子，额头细密的汗珠把他痛楚的表情衬托得一览无遗。仅仅使用普通去痛片无法祛除他的痛苦，但即便疼痛门诊医生如何劝说，李先生还是不愿采用吗啡类药物，而子女们的脸上除了无奈还是无奈。仔细询问之下，李先生道出了原委：他不希望患病的同时还变成一个“瘾君子”！对成瘾性的恐惧导致他只能服用一些低阶梯药物去抵抗剧烈的癌痛。

一、癌痛的治疗应该满足什么样的要求？

无论是医生还是患者，对于癌痛首先应该明确的是：缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键；其次，止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠，是真正意义上提高病人生活质量的要求。止痛治疗应达到：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。

在中国的传统文化里，类似“刮骨疗毒”的故事有意无意地把忍受疼痛作为正面的导向去鼓励，在不否认其培养坚强意志的同时，如果也类比于癌痛治疗，在缺医少药的古代也许尚可理解，而现代医学发展到今天，倘若还做如此想，只能谓之大谬不然了。无论是药物还是用药技术的发展，都可以让人类去祛除癌痛的肆虐了。

二、使用阿片药肯定会成瘾吗？

在当今的癌痛治疗中，阿片类药物无疑是其中的主力军。阿片一词广义是指与鸦片有关的所有化合物，希腊语中是汁的意思，是指从鸦片罂粟的汁中提取出的药物，包括天然产物吗啡、可待因，二甲基吗啡和从中提取的许多半合成的同类物质。鸦片中含有20多种生物碱，其中吗啡的含量最多（9%~17%），而吗啡正是目前应用最为广泛的阿片类镇痛药物。对于很多人来讲，恐惧阿片类药物“成瘾”具有普遍性意义，其历史渊源，是来自鸦片战争给我国人民带来的灾难和痛苦，并留下了深深的烙印。这也是阿片类药物在疼痛治疗中的主要障碍。

而实际上，自20世纪80年代初世界卫生组织提出《三阶梯止痛方案》以来的20多年中，国际上大力提倡在慢性疼痛中使用吗啡和其他阿片类止痛剂的口服控缓释剂型（以美施康定、奥施康定为代表），这类制剂应用现代高科技手段，使药物在胃肠道缓慢释放、吸收，血药浓度能在较长时间内保持稳定止痛浓度，不会造成血药浓度迅速上升，达不到成瘾的浓度，因而是安全的。

所谓成瘾特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，其目的是为了达到“欣快感”。这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。虽然近年来癌痛治疗阿片类止痛药用量出现明显增加的趋势，然而滥用阿片类药物的人数却呈现下降的趋势，证明阿片类止痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险。因此，对剂量需求的增加并不是阿片类药物“成瘾”的信号，随着疾病的缓解，疼痛减轻，阿片类药物剂量是可以逐步减少的。

另外成瘾性的发生率与药物的给药方式有关。静脉注射大量止痛药物，使血内药物浓度突然增高，脑内浓度也明显增高，超过所需要的止痛药浓度，易成瘾。在慢性疼痛中采用阿片类药物的控缓释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血内药物浓度在一定程度上保持恒定，成瘾的现象及其罕见。

在临床中常用的阿片类药物包括硫酸吗啡控释片（美施康），盐酸羟考酮控释片，芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），盐酸吗啡注射液，盐酸吗啡片，美沙酮片，盐酸丁丙诺非注射剂，盐酸二氢埃托啡舌下含片，吗啡栓剂等。长期的临床实践证明，以止痛治疗为目的，阿片类

药物在常规剂量规范化使用情况下，疼痛患者出现成瘾的现象极为罕见，长期服用吗啡和其他阿片类药物的患者中，成瘾的患者只占0.029%和0.033%，也就是说成瘾性非常罕见的。

三、怎样正确使用阿片药？

临床中常见的其他的止痛药应用方式有口服、透皮贴剂、针剂、舌下、直肠等等；透

皮贴剂使用于不能口服阿片类药物或者耐受的患者。由于其起效时间慢，影响因素多，不建议使用于开始剂量的滴定。而针剂一般用于急性疼痛或术后疼痛的患者。实际上，阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性。

具体不同给药方法的适应症大致如下：

1.口服给药：慢性疼痛患者首选，能口服的尽量口服，仅在能严重恶心、呕吐，不

能吞咽等况下的患者考虑其他给药途径。

2.经皮给药：用于不能口服的患者，或对其他药物耐受的患者。

3.肌注：用于急性发作的患者。

4.静脉给药:其他给药方式不佳或副作用大的患者。

比较为人熟知的是肌注杜冷丁。而在使用杜冷丁时往往存在以下问题：1.止痛作用弱，其强度仅为吗啡的1/10；2.作用持续时间短，约2～4小时。此外，杜冷丁肌注给药本身会产生疼痛，长期反复使用产生神经毒性，容易“成瘾”，因此不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。故此，世界卫生组织（WHO）已将杜冷丁列为癌症疼痛治疗不予推荐使用的药物。

事实上，癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，也可以逐步减少阿片类药物的用量。其中，吗啡日用药剂量在30～60mg时，突然停药不会发生意外；而长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合症，应逐渐减量停药，最初两天减量25～50%，继后每2天减量25%，直至日用量减至30～60mg时停药。

四、癌症患者应该如何配合癌痛治疗？

对于癌痛患者来说，在配合治疗时应注意以下几个方面：

1.及时准确告诉医生、护士您的疼痛程度，不要忍痛；

2.按医嘱定时、定量服药；

3.止痛药应按照规定的间隔时间给药(如每隔12小时一次)，无论给药当时病人是否

发作疼痛，都应定时服药；

4.不要疼痛发作时才服药，而应定时服药保证疼痛连续缓解；

5.不要因为不痛而自己减少药量或不服药，增加血药浓度的不稳定性，影响疗效，增

加副作用和成瘾的机会。

除此之外，还有一些原则应灵活掌握，如正确评价疼痛程度尽可能口服药；首次使用阿片类药物应从低剂量开始,逐渐增加剂量；首次用阿片类药物或明显加量时,注意观察镇静程度；按控/缓释制剂应整片吞服,不得嚼碎等等。

通过医生的详细介绍，李先生总算对阿片药的应用有了初步认识：“治疗疼痛使用阿片类药物是安全的，不必顾虑药物耐受和成瘾性”。而对于其他疼痛患者来说，又何尝不是如此呢，“应该让自己在无痛中享受生活，提高个人生活质量”。