正确使用阿片类药物
阿片类药物依赖治疗指导原则
阿片类药物依赖诊断治疗指导原则阿片类药物依赖是全世界药物依赖的主要问题之一。
为规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部于1993年发布《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》（以下简称《指导原则》），对规范阿片类药物依赖的治疗起到积极作用。
随着戒毒医疗技术的不断发展，《指导原则》已不能满足戒毒医疗工作需要。
为进一步规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部组织专家对原《指导原则》进行了修订。
修订后的《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》侧重于生理脱毒阶段的诊断治疗，兼顾其他治疗措施，包括防复吸治疗和心理社会干预等。
阿片类药物包括天然类如鸦片、吗啡（阿片中的生物碱）、海洛因（吗啡的衍生物）以及人工合成类如美沙酮、度冷丁等。
阿片类药物具有镇痛、止咳、止泻、麻醉等药理作用，同时也具有较强的成瘾性和耐受性，滥用后易产生依赖。
一、临床表现（一）戒断症状。
滥用阿片类药物的种类、剂量、时间、途径、停药速度不同，戒断症状的严重程度也不一致。
短效药物如吗啡、海洛因一般在停药后8-12小时开始出现戒断症状，48-72小时达到高峰，持续7-10天。
长效药物如美沙酮一般在停药后1-3天出现戒断症状，可持续2周左右。
典型的戒断症状分为两大类：1.客观体征。
如血压升高、脉搏加快、体温升高、立毛肌收缩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。
2.主观症状。
如肌肉骨骼疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、不安、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。
（二）急性中毒症状。
在大剂量滥用阿片类药物后，出现精神运动性抑制，言语不清、昏睡甚至昏迷；体征有针尖样瞳孔（深昏迷时也可能由于缺氧瞳孔扩大）、呼吸抑制、肺水肿、心率减慢、心律失常等。
（三）其他症状。
可出现精神障碍如人格障碍、情绪障碍和精神病性症状等。
存在不同程度的社会功能损害，表现为工作学习困难、逃学、不负责任和不履行家庭责任等。
二、诊断诊断参照ICD-10阿片类药物依赖诊断标准：（一）对阿片类药物有强烈的渴求及强迫性觅药行为。
阿片类药物的合理使用-超大剂量PPT
心血管系统抑制
阿片类药物可能导致心率减慢、 血压下降，严重时可能引发休 克。
尿潴留
阿片类药物可能导致膀胱括约 肌痉挛，引发尿潴留。
不良反应的处理措施
呼吸抑制处理
立即停药，保持患者呼吸道通畅，必要时 给予吸氧或机械通气支持。
PART 04
超大剂量阿片类药物的合 理使用建议
严格掌握适应症和禁忌症
适应症
超大剂量阿片类药物主要用于治疗重度疼痛，如癌症疼痛、术后疼痛等。在使用 前需充分评估患者的疼痛程度和病情，确保药物使用符合适应症范围。
禁忌症
对于存在严重呼吸功能不全、颅内压升高、急性肝衰竭等禁忌症的患者，应禁止 使用超大剂量阿片类药物，以免加重病情或导致严重并发症。
避免不必要的用药和超大剂量 用药。
个体化用药
根据患者的年龄、身体状况、 药物敏感性等因素调整用药剂
量和方案。
加强用药监测
密切观察患者用药后的反应， 及时调整用药方案。
提高用药依从性
加强患者教育，提高患者对阿 片类药物的正确认识和用药依
从性。
PART 06
结论与展望
研究结论
阿片类药物超大剂量使用的风险
PART 01
引言
目的和背景
缓解疼痛
阿片类药物主要用于治疗中度至 重度疼痛，超大剂量使用可能更 有效地缓解某些慢性或急性疼痛。
争议与风险
然而，超大剂量使用阿片类药物也 带来了诸多争议，如成瘾性、呼吸 抑制等严重副作用，甚至可能导致 死亡。
合理使用的探讨
因此，如何在确保安全的前提下合 理使用超大剂量阿片类药物，成为 医学界亟待解决的问题。
阿片类药物常见误区
• 比方说，定时服用了几个星期或几个月吗啡的病 人通常会产生“躯体依赖性”，这样情况下医生
往往会给您减少剂量。这种躯体依赖性指的是，
如果突然停用吗啡，病人会产生戒断症状，例如
全身不适、腹泻。
• 然而，突然停用吗啡是没有医学道理的。医生通 常会根据临床患者的疼痛实际情况来逐渐减少剂 量，直至维持量，这样既可以有效的控制患者疼 痛，提高生活质量，更可以预防戒断症状的发生。
疼痛治疗科
阿片类药物 常见误区及指导
08
有关阿片类药物 你所了解的都是正确的吗
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添加标题
什么是阿片类药物？ 你了解阿片类药物吗？
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添加标题
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Q：什么是阿片类药物
A：阿片类药物是一种 通过改变大脑中某种特 殊化学物质的释放来缓 解中度到重度疼痛的药 物。 如吗啡、芬太尼、羟考 酮、美施康定、奥施康 定、布桂嗪以及可待因 等。
误区三：吗啡剂量越大，说明病情越重
• 疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性 • 相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同 • 有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的 • 因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不
能由此估算生存期的长短
误区四：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”
吸频率往往成为无效呼吸，是您感到紧张。而吗啡及一些
止疼药往往可以帮助患者减慢呼吸的频率。用药之后可以 减慢呼吸的频率使患者平静下来，较深慢的呼吸也会对身 体更有益。
谢谢观赏
误区六： 增加用药剂量意味着成瘾
• 服用止痛药物一段时间后，可能需要增加药物的 剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药 物耐受 • 对剂量需求的增加并不是吗啡“成瘾”的信号。 随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可 以逐步减少的。
阿片类镇痛药临床应用指导原则
阿片类镇痛药临床应用指导原则阿片类镇痛药无极量限制:晚期癌症长期使用阿片类镇痛药,阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应注意监控不良反应。
WHO推荐：使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的爆发痛。
口服给药、按时、按阶梯、剂量个体化、注意具体细节。
◆阿片类药物首次剂量滴定原则◆阿片类药物之间的等效剂量换算◆阿片类药物维持使用的原则◆阿片类药物与其他药物的联合使用原则--NSAIDs、抗抑郁药、抗惊厥药、双膦酸盐等癌痛治疗不推荐使用度冷丁度冷丁的止痛强度仅为吗啡的1/10。
代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且毒性作用较原形更强。
主要采用注射途径给药，这种给药途径使药物较快在脑内达到高浓度，比较容易逾越镇痛浓度直达引起欣快感浓度，增加用药上瘾的危险性。
用于术后或爆发痛的治疗，对于慢性疼痛不推荐。
病历要求◆门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应亲自诊查患者，建立相应病历，要求其签署《知情同意书》。
◆病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。
－《处方管理法》21条◆要求长期使用麻醉和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
－《处方管理法》27条◆医师开具麻醉、一精药品处方时在病历中记录。
－《管理规定》第18条◆除需长期使用麻醉和一精药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
－处方管理办法22条。
阿片类镇痛药的合理使用
吗啡的发现
• 早在18世纪，人们就已经开始寻找致使鸦 片产生神奇属性的核心物质。 • 1793年，法国药剂师德霍森成功的从鸦片 中分离出一种物质，经动物试验，证明比 鸦片的效能更高 ，发表在1804年出版的化 学年鉴上。 • 只是鸦片的组成成分之一，还不是鸦片的 纯品。
吗啡的发现
• 1908年第一次分离出一种纯药用化合物， 呈碱性而不是酸性，这是一个惊人的发现 ，因为到那是为止，所有的化合物都是酸 性的，新的化合物被称之为生物碱。 • 生物碱有10倍于已经加工过的鸦片的药效 。 • 他用希腊睡梦之神摩尔普斯的名字命名他 的发现物为“morphium”---吗啡。
疼痛评估及解救
• 给药1h，奥施康定达高峰，评估： 1.疼痛评分降至1-3分：不需处理，12h后重 复相同剂量的奥施康定。 2.疼痛评分降至4-6分：相当剂量速效吗啡加 量25-50%解救。 3.疼痛评分7-10分：增加50-100%的速效吗 啡。
疼痛评估及解救
• 疼痛可以耐受且不影响睡眠—目前剂量 q12h维持。 • 疼痛不能耐受或影响睡眠—奥施康定加量 50%。 • 任何时候疼痛不能耐受或影响睡眠，口服 速效吗啡解救。
成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物副作用的处理原则：
除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间 逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治 疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿 片类药物的副作用。如果副作用持续存在，可考 虑阿片类药物更替。
吗啡的发现
• 在他初步发现的几年里，他在自己身上进 行试验，期待完善自己的发现，体验过吗 啡的各种各样状态—欣快、消沉以及恶心 等，得知了吗啡的疗效及危险因素。 • 1816年他写道：化学家和药剂师将会发现 我的观察已经在相当深的程度上解释了鸦 片的构成，而且我为化学界增添了一种新 的酸—罂粟酸，一种新的碱—吗啡。
阿片类药物的合理使用--章杰
剂量个体化—是实现癌痛治疗目标的重要保障
癌痛治疗的目标：
有效镇痛 限制药物的不良反应 提高患者的生活质量
阿片与受体的结合效应
羟考酮与阿片受体作用特点
受体类型
药 物
μ κ δ
吗啡
+++
+++ +++ +++ +
+
++ + -
+
+ + +++ -
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重者：癫痫大发作 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血 压
长期使用对人危害严重 不符合三阶梯止痛原则 政府明令限制其生产、 使用 不符合全球麻醉药品消 耗潮流，是落伍的产品 管理严格，严防流弊
为什么不推荐长期使用即释吗啡？
NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选
麻醉性镇痛药加量的顾虑？
1 2 3 4 5
担心成瘾？ 担心副反应？ 没必要？应用其他方法？ 麻醉性镇痛药用量越少越好？ 考虑费用？
为什么要推荐口服首选？
口服简单、经济、方便
药物吸收规律，医生易于掌控 疗效切确，安全性高，值得信赖 易于调整剂量 患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高
如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易 掌控，疗效受到影响
芬太尼贴剂的弊端 出汗—芬太尼贴剂脱落 洗浴—需要特别小心 皮肤过敏—红、肿、痒 贴片上需要标记时间才记住的烦恼
只能用于阿片耐受
患者
NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太 尼贴剂的释放，应尽量避免使用
阿片类药物的剂量滴定及转换
口服 （镇痛作用60分钟达峰）
由医护人员进行静脉推注 （镇痛作用时间15分钟达峰） 或患者自控疼痛
口服 5~15mg短效吗啡 或等效药物
如阿片耐受患者 计算前24小时所需药物总量， 给予总量的10%~20%
静脉给予2~5mg吗啡 或等效药物
国内奥施康定滴定结果（二）
• 所有患者都在1~3轮滴定后达到VAS＜4的理想结果，约 50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定 达到满意止痛。 • 副作用没有明显增加
7.1% 12.6%
1.2% 41.3%
37.8%
1天
2天
3天
＞3天
信息未填写
国内奥施康定滴定结果（三）
• 奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性 疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6% ，高于总体人群的有效率（90.2%）
120 100 88.1 91.1 93.6 78.1 90.4 96.6
有效率(%)
80 60 40 20 0
内脏痛 骨转移痛 神经痛
皮肤粘膜痛
混合痛
其他疼痛
国内奥施康定滴定结果（四）
即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高 重复使用：使血药浓度平稳且持续12小时 控释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳， 避免“峰谷”现象
第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达 到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予 100%的等效镇痛剂量或加量25%
3
原阿 则片 类 药 物 转 换 的
2
计算出新阿片类药物的等效剂量
1
计算要有效控制疼痛所需服用 的目前阿片类药物的24小时总 量.
阿片类药物的副作用和处理措施
治疗措施
评估谵妄的其他原因（例如，感染、高钙 血症、中枢神经系统转移、其他精神药物 等）。
如果排除其他可能引起谵妄的原因，则考 虑降低当前阿片类药物的剂量或考虑轮替阿 片类药物。
考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药 的剂量。
考虑使用氟哌啶醇，0.5～2mg，口服或静 脉用药，每4～6小时1次；或奥氮平2.5～ 5mg，口服或舌下含服，每6～8小时1次；或 利培酮，口服，0.25～0.5 mg，每日1～2次。
治疗措施：
当常规阿片类药物加量治疗后无效时，可以联用 另一种低剂量的阿片类药物治疗，即阿片类药物 半转换。
联合其他药物治疗，如抗惊厥药物和抗抑郁药物。
考虑通过椎管内镇痛药、神经毁损术和其他干预 措施来尽可能减少阿片类药物剂量。
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心血管系统的副作用
心血管系统的副作用
1
阿片类药物对心率及心律均无明显影响，可以扩张血管，降低外周
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排尿困难
排尿困难
阿片类药物引起排尿困难的原因是药物增加了膀胱括约肌张力和膀胱容积，导致了尿潴 留。排尿困难的发生率低于5%，但如果经脊髓鞘内和硬膜外给予阿片类药物，其发生率 会增加；同时排尿困难的发生率与阿片类药物剂量呈正相关。高龄、前列腺肥大患者也 是排尿困难的高危人群。
预防措施 避免同时使用镇静药，避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。 治疗措施 可采用诱导自行排尿法，如听水流声、热水冲洗会阴部，或膀胱区按摩。 诱导排尿失败，可考虑导尿。 对于持续尿潴留难以缓解的患者，应考虑换用其他止痛药物。
03
呼吸抑制
呼吸抑制
呼吸抑制主要表现为呼吸频率减慢、呼吸变浅、通气量减少、口唇发绀等。 呼吸抑制是阿片类药物最严重的副作用，但如果逐渐增加阿片类药物剂量， 呼吸抑制并不常见。
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正确使用阿片类药物
一、癌痛的治疗应该满足什么样的要求？
无论是医生还是患者，对于癌痛首先应该明确的是：缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键；其次，止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠，是真正意义上提高病人生活质量的要求。
止痛治疗应达到：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。
在中国的传统文化里，类似“刮骨疗毒”的故事有意无意地把忍受疼痛作为正面的导向去鼓励，在不否认其培养坚强意志的同时，如果也类比于癌痛治疗，在缺医少药的古代也许尚可理解，而现代医学发展到今天，倘若还做如此想，只能谓之大谬不然了。
无论是药物还是用药技术的发展，都可以让人类去祛除癌痛的肆虐了。
二、使用阿片药肯定会成瘾吗？
在当今的癌痛治疗中，阿片类药物无疑是其中的主力军。
阿片一词广义是指与鸦片有关的所有化合物，希腊语中是汁的意思，是指从鸦片罂粟的汁中提取出的药物，包括天然产物吗啡、可待因，二甲基吗啡和从中提取的许多半合成的同类物质。
鸦片中含有20多种生物碱，其中吗啡的含量最多（9%~17%），而吗啡正是目前应用最为广泛的阿片类镇痛药物。
对于很多人来讲，恐惧阿片类药物“成瘾”具有普遍性意义，其历史渊源，是来自鸦片战争给我国人民带来的灾难和痛苦，并留下了深深的烙印。
这也是阿片类药物在疼痛治疗中的主要障碍。
而实际上，自20世纪80年代初世界卫生组织提出《三阶梯止痛方案》以来的20多年中，国际上大力提倡在慢性疼痛中使用吗啡和其他阿片类止痛剂的口服控缓释剂型（以美施康定、奥施康定为代表），这类制剂应用现代高科技手段，使药物在胃肠道缓慢释放、吸收，血药浓度能在较长时间内保持稳定止痛浓度，不会造成血药浓度迅速上升，达不到成瘾的浓度，因而是安全的。
所谓成瘾特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，其目的是为了达到“欣快感”。
这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。
虽然近年来癌痛治疗阿片类止痛药用量出现明显增加的趋势，然而滥用阿片类药物的人数却呈现下降的趋势，证明阿片类止痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险。
因此，对剂量需求的增加并不是阿片类药物“成瘾”的信号，随着疾病的缓解，疼痛减轻，阿片类药物剂量是可以逐步减少的。
另外成瘾性的发生率与药物的给药方式有关。
静脉注射大量止痛药物，使血内药物浓度突然增高，脑内浓度也明显增高，超过所需要的止痛药浓度，易成瘾。
在慢性疼痛中采用阿片类药物的控缓释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血内药物浓度在一定程度上保持恒定，成瘾的现象及其罕见。
在临床中常用的阿片类药物包括硫酸吗啡控释片（美施康），盐酸羟考酮控释片，芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），盐酸吗啡注射液，盐酸吗啡片，美沙酮片，盐酸丁丙诺非注射剂，盐酸二氢埃托啡舌下含片，吗啡栓剂等。
长期的临床实践证明，以止痛治疗为目的，阿片类药物在常规剂量规范化使用情况下，疼痛患者出现成瘾的现象极为罕见，长期服用吗啡和其他阿片类药物的患者中，成瘾的患者只占0.029%和0.033%，也就是说成瘾性非常罕见的。
三、怎样正确使用阿片药？
临床中常见的其他的止痛药应用方式有口服、透皮贴剂、针剂、舌下、直肠等等；透
皮贴剂使用于不能口服阿片类药物或者耐受的患者。
由于其起效时间慢，影响因素多，不建议使用于开始剂量的滴定。
而针剂一般用于急性疼痛或术后疼痛的患者。
实际上，阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性。
具体不同给药方法的适应症大致如下：
1.口服给药：慢性疼痛患者首选，能口服的尽量口服，仅在能严重恶心、呕吐，不
能吞咽等况下的患者考虑其他给药途径。
2.经皮给药：用于不能口服的患者，或对其他药物耐受的患者。
3.肌注：用于急性发作的患者。
4.静脉给药:其他给药方式不佳或副作用大的患者。
比较为人熟知的是肌注杜冷丁。
而在使用杜冷丁时往往存在以下问题：1.止痛作用弱，其强度仅为吗啡的1/10；2.作用持续时间短，约2～4小时。
此外，杜冷丁肌注给药本身会产生疼痛，长期反复使用产生神经毒性，容易“成瘾”，因此不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。
故此，世界卫生组织（WHO）已将杜冷丁列为癌症疼痛治疗不予推荐使用的药物。
事实上，癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，也可以逐步减少阿片类药物的用量。
其中，吗啡日用药剂量在30～60mg时，突然停药不会发生意外；而长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合症，应逐渐减量停药，最初两天减量25～50%，继后每2天减量25%，直至日用量减至30～60mg时停药。
四、癌症患者应该如何配合癌痛治疗？
对于癌痛患者来说，在配合治疗时应注意以下几个方面：
1.及时准确告诉医生、护士您的疼痛程度，不要忍痛；
2.按医嘱定时、定量服药；
3.止痛药应按照规定的间隔时间给药(如每隔12小时一次)，无论给药当时病人是否
发作疼痛，都应定时服药；
4.不要疼痛发作时才服药，而应定时服药保证疼痛连续缓解；
5.不要因为不痛而自己减少药量或不服药，增加血药浓度的不稳定性，影响疗效，增
加副作用和成瘾的机会。
除此之外，还有一些原则应灵活掌握，如正确评价疼痛程度尽可能口服药；首次使用阿片类药物应从低剂量开始,逐渐增加剂量；首次用阿片类药物或明显加量时,注意观察镇静程度；按控/缓释制剂应整片吞服,不得嚼碎等等。
通过医生的详细介绍，李先生总算对阿片药的应用有了初步认识：“治疗疼痛使用阿片类药物是安全的，不必顾虑药物耐受和成瘾性”。
而对于其他疼痛患者来说，又何尝不是如此呢，“应该让自己在无痛中享受生活，提高个人生活质量”。