2020年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)
病历书写规范试题A卷
住院病历书写规范考试试题A卷科室：考试医师：考试日期：总分：1、首页中下列哪些选项是乙级项目（）A、传染病漏报B、3项未填写C、入院诊断未填D、出院诊断未填E、缺三级医师签名2、下列哪些项要求在24小时内完成（）A、入院记录B、转入记录C、上级医生审签D、接班记录E、手术记录3、入院记录中哪项是丙级项目（）A、缺入院记录B、体格检查遗漏系统或主要阳性体征C、缺必要的专科检查D、主要疾病漏诊E、缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响诊疗4、下列哪些项是错误的（）A、首次病程应在8小时内完成B、有抢救一定要告病重或病危C、病危患者每天、病重患者3天、病情稳定患者5天内必须要有上级医师查房D、抢救记录必须在8小时内完成E、交接班记录或转入科记录可代替阶段小结5、下列哪些手术需术前讨论（）A、II级手术B、新开展手术C、手术病人病情危重的D、急诊手术D、IV级手术6、哪些情况下要求病程连续三天记录（）A、新入院B、转科C、术后D、告病重E、交接班7、下列属于丙级项目的是（）A、缺输血同意书B、缺有创操作记录C、缺手术记录D、转科病人缺转出或转入记录E、缺出院或死亡记录8、主治医师首次查房应在多少小时完成（）A、8小时B、24小时C、72小时D、48小时9、下列说法正确的是（）A、首次病程记录应在12小时内完成B、病危病人上级医师查房至少1次/天C、病重病人上级医师查房至少1次/2天D、病情稳定病人日常病程至少1次/5天E、医嘱错误用双划线涂改并签名10、下列哪些操作须写记录（）A、胃镜B、气管插管C、诊断性腹腔穿刺D、清创缝合E、深静脉置管广东省住院病历书写规范考试试题答案1、ABD2、ABDE3、AD4、D5、BCD6、ABC7、C8、D9、BC 10、ABCDE。
病历书写基本规范试卷及答案
病历书写基本规范试卷及答案第一篇：病历书写基本规范试卷及答案病历书写基本规范试题姓名：科室：得分：一、填空题：（每空2分）1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
3、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
5、病历书写的基本原则：，准确，及时。
二、选择题（每题2分）1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛放射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。
A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻6、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天C.2天D.4天8、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后三、判断题（每题2分）1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（）。
病历书写基本规范考试题及答案
《病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（D ）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B ）小时内据实补记，并加以注明。
A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（ D ）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1B、2C、3D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ B ）个字A、12B、20C、24D、2510、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24B、48C、72D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。
（√）4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
2020年病历书写基本规范培训考核试题及答案
病历书写基本规范培训考核试题科室：姓名：成绩：一、单项选择题（每题3分，共45分）1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A、医嘱离院B、医嘱转院C、医嘱转社区D、非医嘱离院2、主诉的书写要求下列哪项不正确？（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后3、病程记录书写下列哪项不正确？（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、每天均应记录一次D、各级医师查房及会诊意见4、有关病历书写不正确的是（）A、首次病程由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容？（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名6、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利？（）A、科主任B、经管主治医师C、副主任医师D、主任医师7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成？（）A、7天B、9天C、14天D、3天8、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻9、问诊正确的是（）A、您心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A、主诉B、既往史C、现病史D、个人史11、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史12、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。
A、8小时B、24小时C、48小时D、72小时13、患者住院时间较长，应有经治医师（）一次病情及诊疗情况总结。
A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结14、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必要记录时刻15、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史二、多项选择题（每题5分，共35分，多选、少选均不得分）1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A、上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致B、新入院患者应有连续3天的病程记录。
病历书写基本规范试卷A
《病历书写基本规范》考试试卷(A卷)科别姓名得分一.选择题，每题只有一个最佳答案,每题2分，共20分1.主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E. 48小时2.住院病历（入院记录）应当于小时内完成。
（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时3.病历书写过程中出现错字时，应当用错字上。
（）A.粘贴B.涂改C.刀刮D.双线划在4.急诊病历书写就诊时间应当具体到：（）A.秒B.分钟C. 小时D. 6小时E. 8小时5.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场.（）A.2分钟B. 5分钟C.10分钟D. 15分钟E.20分钟6.手术记录应当由术者在手术后小时内完成。
（）A.6小时B. 8小时C.12小时D.24 小时E.48小时7.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完成。
（）A.6小时B. 8小时C.12小时D.24 小时E.48小时8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后完成的病程记录。
（）A.即时B. 6小时C.8小时D. 12小时E.24小时9.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当据实补记医嘱的时间是：（）A.10分钟内B.半小时内C.6小时内D.8小时内E.即刻10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记的时间是：（）A.半小时B.1小时内C.2小时内D.6小时内E.即刻二.是非题，每题2分，对者打勾、错者打叉，共20分1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（）2.病历书写过程中出现错字时，可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（）3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。
（）4.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒钟。
（）5.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.（）6.对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
病历书写基本规范试卷和答案
《病历书写基本规范》培训考试试卷姓名科室成绩一、选择题：（每题1分，共20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1B、2C、3D、47、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字A、12B、20C、24D、259、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确11、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写12、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗13、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时14、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
2020年《病历书写基本规范》竞赛题
2020年《病历书写基本规范》竞赛题一、单选题1、在《山东省病历书写基本规范（2010年版）规定中，不属于单项否决内容的是（ C ）A、无手术记录B、无麻醉记录C、非手术者或一助手书写手术记录（5/次）D、缺患方签名知情同意书2、下列记录中，需要在24小时内完成的是（ D ）A、首次病程记录B、抢救记录C、上级医师首次查房记录D、入院记录3、与本次病历虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况可在( A )A 现病史后另起一段予以记录B 既往病史中予以载明C 个人史中予以载明D 首程中予以记录4、关于主诉描述正确的是（ B ）A、主诉是促使患者就诊的主要症状及体征B、一些无症状的临床实验室、医学影像检查异常结果可作为主诉C、急性起病、短时间内入院时，主诉时限应为小时。
D、主诉症状多于一项时，应按照发生时间先后顺序分别列出，一般不超过2个5、有创操作记录应在操作结束后（）内完成A、2小时B、8小时C、12小时D、即刻6、依照《山东省病历书写基本规范》的要求，下列记录不需另页书写的是（ D ）A、手术记录B、麻醉记录C、会诊记录D、输血记录7、住院（ C ）小时内需要有血尿常规化验结果A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时8、手术知情同意书应在手术医嘱下达（ A ）完成双方签署A、当日B、2日C、3日D、5日9、常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时10、交接班记录应在（B ）小时内完成A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时二、填空题1、急诊病历书写就诊时间应当具体到（分钟）。
2、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及（持续时间）。
3、体格检查应当按照（系统循序）进行书写。
4、24小时入出院记录中，若患者住院时间超过8小时，需要完成（首次病程）记录。
5、介入诊疗按照（有创操作）记录，不要求按照手术书写记录。
6、所有的病历讨论记录需要有（主持人）和记录者签名。
(完整版)病历书写基本规范试题及答案精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
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2020年《病历书写基本规范》考试题（A卷）科室姓名职称成绩一、填空题：30分（共30个空，每空1分）1、手术记录由（）书写。
特殊情况下由第一助手书写，应由（）签名。
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备（）时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）或者（）签字。
3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间（）和（），记录简明扼要，并注明（）。
4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的（）描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；体格检查应当按照（）进行书写。
5、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的（ )及（）；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行（），然后再书写本次入院的（）。
6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是（）7、定期医患沟通至少包括（）、（）、（）、（）四个环节。
8、对于急会诊，必须在会诊结束后（）书写病程记录。
输血当天应由（）在输血结束后书写病程记录。
9、主诉症状多于一项时应按（）顺序分别列出，一般不超过（）个。
10、首次病程记录中的病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括（）和具有（）的阴性症状和（）等。
11、介入诊疗按照《山东省病例书写基本规范2010版》按（）书写记录，但对于高风险操作三级以上（包括三级）的必须书写（）。
二、选择题：30分（每题1分）1、肿瘤上报病种为：（）A、全部良、恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
B、全部恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
C、全部恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
D、全部良、恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
2、ICD-10的意思是：（）A、疾病和有关健康问题国际分类B、疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订)C、国际功能、残疾和健康分类D、国际疾病命名法(第10次修订)3、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字A、12B、20C、24D、254、我院规定，死亡病历讨论记录应在多长时间内完成。
（）A. 5天B.9天C. 30天D.3天5、患者住院期间跳楼自杀，医院是否应承担责任？（）A、是B、否C、视医务人员是否按规定巡视病房、尽到注意义务而定。
6、某男性患者，16岁，2年前诊断癫痫，1小时前突然在马路上跌倒，与面包车相撞，导致出血性休克死亡。
其根本死因：（）A失血性休克死亡 B 在马路上与面包车相撞 C癫痫大发作 D 跌倒7、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E.文字精练、术语准确8、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名9、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确10、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败11、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后24小时D.术后即刻12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结15、有创诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。
A. 1小时B. 2小时C.3小时D. 即刻16、择期手术必须有术前小结，一般应在术前（）小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的内容应记录在首次病程记录中A、6B、8、C、12D、24E、4817、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。
留院观察时间一般不超过（）A、24小时B、48小时C、72小时D、12小时18、关于手术记录书写，叙述正确的（）A．必需由手术者书写B．应当在术后48小时完成C．严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录D．一台手术需多个科室、多名医师完成时，可由一名手术者全部书写19、《山东省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见》中要求：患者入院（）小时内，病房工作人员进行入院宣教，告知患方初步诊断，可能的病因或诱因，诊疗原则，进一步检查内容，饮食，休息及注意事项。
A、5hB、6h、C、8hD、12hE、24 h20、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.手术记录凡参加手术者均可书写21、《居民死亡医学证明书》第 I 部分a、b、c、d 每行应填写（）A 1个死因B 同系统的几个死因C 多个死因D 无所谓22、患者住院期间因出现其他情况,经有关科室会诊同意转科,应由原科经治医师书写转科记录,其记录内容下列哪项除外?( )A、主要病情B、诊疗经过C、转出理由D、转入他科的治疗意见E、提请拟转入科注意事项23、医疗告知的形式包括（）A口头告知 B书面告知 C公示告知 D以上都是24、下列（）情况不属于医疗活动的告知内容A 患者病情B 所采取医疗措施的理由 C告知药物的服用方法 D 夸大医疗风险25、重症急诊入院患者在办理入院手续的同时应立即开展诊疗抢救，（）小时内完成医患沟通。
A、2hB、3h、C、4hD、6hE、8h26、2010年版病历书写规范增加的病历书写原则是（）A、真实 B.准确 C.规范 D.完整27、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月B.两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结28、科间普通会诊一般应在（）小时内完成。
A.24B.48C.72D.10分钟29、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、530、上级医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A、24B、48C、36D、72三、判断题：10分（每题1分）1、各科诊治医师在检查入院患者病史时，应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。
（）2、实足年龄计算：发病时已过当年生日：发病年龄=发病年–出生年–1。
（）3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（）4、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。
（）5、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
内容包括患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录。
（）6、手术同意书是术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。
（）7、医疗机构打印的病历或检查报告结果，字迹应清楚，符合病历保存期限和复印要求。
（）8、发生医疗事件争议时，患方提出封存病历是合理的。
可以封存全套病历，也可以只封存死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊记录，病程记录。
如果是抢救病人，封存应在抢救结束后12小时进行。
（）9、住院24小时以上要有血尿常规化验结果。
（）10急诊及绿色通道是指：急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。
原则：先抢救生命，后办理相关手续；全程陪护，优先畅通；先结算、后做检查。
（）四、名词解释：10分（每题5分）1、0类切口：2、主要诊断：五、问答题：20分（每题10分）1、哪几种情形属于特殊检查、治疗？2、疾病诊断的填写顺序？病历书写基本规范》考试题（A卷）一、填空题：30分（共30个空，每空1分）1、手术记录由（手术者）书写。
特殊情况下由第一助手书写，应由（手术者）签名。
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备（完全民事行为能力）时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（授权）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（医疗机构负责人）或者（授权的负责人）签字。
3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间（病情变化）和（诊疗计划），记录简明扼要，并注明（患者去向）。
4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（时间顺序）书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的（先后顺序）描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；体格检查应当按照（系统循序）进行书写。
5、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的（主要症状或体征 )及（持续时间）；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行（小结），然后再书写本次入院的（现病史）。
6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是（《中华人民共和国侵权责任法》）。
7、定期医患沟通至少包括（门诊沟通）、（入院沟通）、（住院期间沟通）、（出院时沟通）四个环节。
8、对于急会诊，必须在会诊结束后（即刻）书写病程记录。
输血当天应由（当班医生或值班医生）在输血结束后书写病程记录。
9、主诉症状多于一项时应按（发生时间先后）顺序分别列出，一般不超过（ 3 ）个。