病历书写基本规范和管理制度
病历书写规范与管理制度(4篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范与管理制度（5篇）
病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历的书写要规范、清晰、准确。
使用规范的医学术语，避免使用缩写和不明确的词汇，确保医疗信息的准确传递。
2. 病历应按照时间顺序进行书写，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每一部分的内容要完整、详细，不得遗漏重要信息。
3. 病历应使用黑色或蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或其他颜色的笔。
书写要工整，字迹清晰，避免涂改和乱涂乱画。
4. 病历中的每一项内容都应具备可读性，字体大小适中，行间距和字间距要合理，不得出现模糊、重叠或缺失的情况。
5. 病历中的数字应用阿拉伯数字书写，不得使用汉字或罗马数字。
日期应按照年、月、日的顺序书写，不得使用斜杠、横杠或其他符号代替。
6. 病历中的签名要真实可靠，应标明医生的姓名、职称和签名日期。
签名要清晰可辨，以免发生签名不一致或无法辨认的情况。
二、病历管理制度1. 病历管理应建立完善的电子化系统，确保病历的安全、可靠、易于检索。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行分类和存档，方便医生和其他医疗人员的查阅。
2. 病历应定期进行备份和归档，确保数据的安全性和可恢复性。
备份的数据要存放在安全的地方，防止数据丢失或被篡改。
3. 病历的查阅和使用应遵守医疗机构的相关规定和法律法规。
未经授权的人员不得查阅、使用或泄露病历信息，以保护患者的隐私权和医疗信息的安全性。
4. 病历的保存时间应根据法律法规和医疗机构的规定进行，一般情况下，成年患者的病历保存时间为30年，未成年患者的病历保存时间为18岁后的30年。
5. 病历的销毁应按照医疗机构的规定进行，确保病历的彻底销毁，防止病历信息泄露和被他人恶意利用。
总结：病历书写基本规范及管理制度对于医疗机构和医务人员来说至关重要。
规范的病历书写能够提高医疗信息的准确性和可读性，有助于医生做出正确的诊断和治疗决策。
而科学的病历管理制度能够保障病历信息的安全性和隐私性，为医疗质量的提升提供有力支持。
病历书写基本规范与管理制度精选全文
可编辑修改精选全文完整版病历书写基本规范与管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。
病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于确保医疗质量和保护医患双方权益具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范与管理制度，以提高医生的书写质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范病历应采用统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应分段书写，清晰明了，避免出现文字堆砌和长篇累牍的情况。
1.2 用词规范医生在书写病历时应使用准确、简明的医学术语，避免使用模糊、不明确的词汇。
同时，应注意语句的连贯性和语法的正确性，避免造成歧义和误解。
1.3 时间和签名规范医生在书写病历时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等关键时间点，以便于后续的医疗工作和病情追踪。
此外，医生应在病历末尾签名，并注明签名时间和职称，以确保病历的真实性和可追溯性。
二、病历书写的管理制度2.1 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，提高医生的书写质量和规范性。
培训内容包括病历书写的基本规范、注意事项、常见错误等，通过培训使医生掌握正确的书写方法和技巧。
2.2 审核和评估机制医院应建立病历审核和评估机制，对医生的病历进行定期的审核和评估。
审核主要包括对病历的完整性、准确性和规范性进行检查，评估则是对医生的书写质量和规范性进行评价，通过反馈和指导帮助医生改进书写水平。
2.3 电子病历管理系统医院可以引入电子病历管理系统，将病历电子化，实现病历的统一管理和共享。
电子病历系统可以提供书写模板、自动填充患者信息、自动计算药物剂量等功能，减少医生的书写工作量，提高书写效率和准确性。
三、病历书写的注意事项3.1 遵守法律法规医生在书写病历时应遵守相关法律法规，保护患者隐私和个人信息安全。
不得泄露患者隐私，不得擅自篡改病历内容，不得编造虚假记录。
3.2 注意记录细节医生在书写病历时应注意记录病情细节，如病史、症状、体征、辅助检查结果等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和医疗服务的重要文件，对于保障患者安全、提高医疗质量和保障医疗机构合法权益具有重要作用。
为了规范病历书写，保证病历的准确性和完整性，制定本文档。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应注明医疗机构名称、科室、医生姓名、就诊日期等。
2. 病历格式病历应采用统一的格式，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应明确标注，并按照时间顺序排列。
3. 病历书写语言病历应使用简明扼要的语言，避免使用模糊、含糊不清或难以理解的词语。
医生应使用标准的医学术语，避免使用口语化的表达方式。
4. 病历书写时间每次就诊均应准确记录就诊时间，包括患者到达时间和医生开始诊断的时间。
在病历中应明确标注每个时间节点。
5. 病历书写签名每份病历应由医生亲笔签名，并注明签名时间。
签名应清晰可辨，避免模糊不清。
6. 病历修改如有病历修改，应在修改部分注明修改时间、修改内容和修改原因，并由医生亲笔签名确认。
7. 病历附页如有必要，可以在病历中添加附页，用于详细记录特殊检查结果、手术记录等内容。
附页应与主病历进行关联，并在病历中注明附页的数量。
三、病历管理制度1. 病历保密医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者隐私。
未经患者同意，任何人不得查阅、复制或泄露患者病历。
2. 病历存档医疗机构应建立完善的病历存档管理制度，确保病历的安全保存和易于查找。
病历应按照患者姓名、就诊日期等进行分类存档，并设立专门的保管人员负责管理。
3. 病历查阅医疗机构内部人员在查阅病历时应遵循授权制度，确保查阅行为合法合规。
对于外部人员的病历查阅，应征得患者同意，并在查阅记录中注明目的和授权人。
4. 病历归档病历的归档应按照一定的时间周期进行，确保病历的及时归档和存档。
归档后的病历应进行备份，并设立专门的保管区域。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。
为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。
本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。
2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。
3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。
4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。
5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。
二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。
2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。
3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。
5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。
总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。
同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
【1500字】。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
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病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。
（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。
每次就诊均应填写日期、科别。
（5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。
（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。
（8）曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。
（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。
各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。
（10）医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。
2.门诊病案管理（1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。
任何人无权携带和扣留病案。
（2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。
（二）急诊病历书写和病案管理制度1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。
首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。
2.写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。
3.特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。
4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。
5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。
6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。
（三）住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查）1.住院病案书写要求（1）住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写规范》。
（2）病历记录应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨，不得倒填、剪贴。
应认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确。
（3）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
每页均要有病人姓名和病历号。
（4）病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成，首次病程记录应在入院后6小时之内完成且必须有主治医师以上的上级医师签字，24小时内进行必要的化验、检查；急诊、危重病人应当入院时即刻完成首次病程记录，同时进行必要的化验、检查。
（5）病史或检查有遗漏时，应当在病程记录中及时予以补充并做详细说明，不得在原记录中涂改、删补。
（6）患者入院24小时内应当有中级职称以上的医师的首次查房记录，每周至少有一次高级职称医师查房记录。
（7）病情稳定的患者，病程记录时间可以具体到小时，可以2-3天记录一次，病情稳定的慢性病患者可以3天记录一次；病情危重的患者应当根据病情变化随时记录病情，记录时间应具体到小时、分钟；病程记录中涉及到的医嘱的时间应当与医嘱单上的时间相一致，每一条医嘱均应有管床医师、护士签字（管床医师为进修医师的，还应有带教医师签字认可）。
（8）抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。
（9）交班记录由交班医师在交班前完成，接班记录由接班医师在接班24小时内完成；转出记录在患者转出前完成（紧急情况时可由转出科室的医师在转入科室完成），转入记录应当在患者转入后24小时内完成。
（10）死亡记录应当在患者死亡后6小时内完成，死亡病例的讨论记录应当在患者死亡一周内完成，讨论由科主任或具有高级职称的医师主持进行。
（11）手术、改变手术方案、输血、特殊检查、特殊治疗前应当书写知情同意书，向患者及其亲属交待诊断、治疗方案、风险性以及并发症，并由主治医师和患者本人签字，患者不具备完全民事能力时（不满18岁或精神病人）由其法定代理人（父母、配偶、子女）签字；患者因病无法签字时由其近亲属签字。
（12）护性医疗措施时，由主治医师与患者的近亲属签字。
（13）束后应当立即完成术后志，手术记录在24小时内由术者或第一助手完成，第一助手书写的，应当有手术者的签名；特殊检查治疗结束后也应当立即完成相应的记录。
（14）到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查后6小时内归入患者的住院病历；需要复查、复验的应及时进行，具体时间由科室在诊疗常规中规定。
（15）出院记录和病历首页在出院前完成。
（16）死亡诊断证明、疾病诊断证明应由具有主治医师资格以上的人员签字；出院诊断证明一式两份，底联入病历。
诊断证明只能客观描述，严禁主观臆断疾病发生、发展及转归。
（17）住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单、骨髓检查报告单等）、特殊记录（例如糖尿病、血液病特殊记录单）、中药方、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。
2.住院病案借阅制度（1）借阅住院病案：本院正式工作人员需要办理借阅手续，研究生、进修医师及实习医师不得借阅。
（2）办理借阅住院病案手续时，需出示病案借阅证，每证每次限借一份病历，借阅时间为一周，如有特殊情况延长借阅时间，需向病案室工作人员说明。
（3）病案借阅证由各科室妥善保管，如有遗失，由科室写出补领申请，科主任签字，到病案室办理补领新证手续，病案室确认其所借病历已经归还后，可补发新证。
（4）如病人需要从病历中提取资料，或公安、法院等部门调查有关病历资料时，要经医务处批准方可查阅。
需要复印病历材料时，由病案室负责复印，但需按北京市有关规定缴纳复印费。
3.住院病案回收管理制度（1）出院患者的病历首先由主班护士将出院患者病历中的长、短期医嘱送出院处进行结算；病历的其余部分由住院总医师掌管，负责在下一工作日早9时之前协调相关医师完成病历的书写、检查、签字，指派专人将同一天出院患者的病历送住院处与医嘱单合并、存档。
（2）出院病人的住院病案要求各级医师及时完成，病人出院后最迟5天收回（含周六、周日），月底出院病人病案的最迟回收时间为次月的3日之前，遇节日休假一律不顺延。
逾期未完成病案，病案室应登记后上报医务处及医院管理办公室，给予经济处罚。
（3）病人住院期间，其住院病案由其所在住院科室妥善保管。
如发生住院病案丢失，将追究其科室责任。
（4）各科室从病案室借阅、调用病案（包括门诊病案及住院病案），应按规定办理借阅手续。
如发生丢失，追究签字科室责任。
（5）病案室回收病案，应按规定与病房科室办理交接手续。
（6）一旦发生病案丢失除给予经济处罚外，当事责任科室应承担由于病案丢失所引发的一切法律责任。
4.病案资料复印及封存的管理制度（1）各医院应严格执行《医疗事故处理条例》第十条、第十六条中对患者复印病历、封存病历的权利、内容以及复印病历收费等问题做出的明确规定。
指定专门部门为病人提供病历复制服务。
（2）各医院应对病人复制病历的内容、办理复印的手续和收费有明确的告知。
（3）对有医疗事故争议的病历, 当患者或代理人提出封存病历资料时，应按照《医疗事故处理条例》规定封存病历复印件。
复印或者复制病历资料时,应当有医患双方共同在场。
复印的病历资料经医患双方确认后,用牛皮纸封存,有接缝处另用纸条粘贴,医患双方在骑缝处签字、盖章，并在封存件上注明封存页数。
（4）对已经封存的病历进行启封时，必须医患双方同时在场的情况下启封。
封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。
5.病案表单管理制度（1）医院应对临床中使用的尤其是进入病案的医疗文书加强管理，规范病案中医疗文书的内容和规格。
（2）医疗文书的制定、内容审核和印刷数量确认应有规范的审批程序：制定医疗文书要按照国家卫生行政部门相关的法律、法规及中华医学会对病历书写的管理规范；制定与手术、特殊检查及特殊治疗相关的知情同意书, 应由所在科室科主任提出书面申请（注明内容和数量，附电子版）送交医务处。
严禁科室私自印刷各种表单放入病案中；医务处指定专人对科室的申请内容进行审核，批准后交送病案室；病案室负责对医疗文书版面设计规格审核、确认、统一规范后送至供应科联系印刷；所有医疗文书审核工作应在5个工作日内完成；各类医疗文书版面的规格应以A4纸为标准；供应科负责医疗文书的保管和批量印刷（首次和重复），并有登记和印刷数量计划：①供应科负责审核医疗文书的印刷数量，负责将印刷厂返回的印刷样品送交医务处校对后再行批量印刷，并负责印刷品的保管工作。
②如需重复批量印刷医疗文书，供应科应将其样品提前交到医务处对其印刷内容和格式进行确认或更新后，再行批量印刷。
医院应对印刷完成的病案表单的领取和使用进行严格的登记管理，防止医院的病案表单流入社会。
办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。
2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。
1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。
2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。
3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。
4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。