南通市特种设备作业人员体检表
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特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表
姓名
性别出Leabharlann 日期2寸照片粘贴处体检单位盖章
身份证号
联系电话
作业种类
作业项目
工作单位
邮政编码
家庭住址
既往病史
□高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥
□美尼尔氏症□癔 病□震颤麻痹□痴 呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况
□无以上情况
本人签字
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在□内划“√”
身高
?cm
心律
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
辨色力
矫正
躯干
肢体
左上肢
右上肢
颈部
左下肢
右下肢
体检结论
负责医师签字：体检单位公章
年 月 日
姓名
性别出Leabharlann 日期2寸照片粘贴处体检单位盖章
身份证号
联系电话
作业种类
作业项目
工作单位
邮政编码
家庭住址
既往病史
□高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥
□美尼尔氏症□癔 病□震颤麻痹□痴 呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况
□无以上情况
本人签字
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在□内划“√”
身高
?cm
心律
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
辨色力
矫正
躯干
肢体
左上肢
右上肢
颈部
左下肢
右下肢
体检结论
负责医师签字：体检单位公章
年 月 日
最新特种设备作业人员体检表及参照标准
特种设备作业人员体检参照标准
序号 1 2 3 4
5
作业种类 锅炉作业 压力容器
作业 压力管道
作业
电梯作业
起重机械 作业
项目
健康要求
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
水处理作业
突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
压力容器操作（含带压密封、 罐车充装） 气瓶充装 氧舱维护
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍
作业的疾病及生理缺陷。
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
电气安装
高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电
电气维修
工作业的疾病及生理缺陷。
司索
身体健康，双目裸眼视力均不低于
指挥
0.7，无色盲、听觉障碍、癫痫、高血
司机
压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨 碍起重作业的其它疾病及生理缺陷。
场（厂）内 8 机动车辆
作业
9
特种设备 焊接作业
10
安全附件 维修作业
司机
维修 承压焊 结构焊 安全阀维修 锅炉安全管理 压力容器安全管理
身体健康，身高 1．50 米以上（驾驶 大型车辆的，1．60 米以上）；双目视 力均 0．7 以上（包括矫正视力）；无 色盲、色弱；左右耳距音叉 0．50 米 能辨清声音方向；心、肺、血压正常； 无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它 妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺 陷。 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。 身体健康，双目裸眼视力均在 0．4 以 上且矫正视力在 1.0 以上，无高血压、 心脏病、癫痫、眩晕症等妨碍本作业 的其它疾病及生理缺陷。 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
特种设备作业人员体检表及参照标准
电梯司机
突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍
作业的疾病及生理缺陷。
起重机械 5
作业
机械安装维修 电气安装 电气维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电 工作业的疾病及生理缺陷。
客运索道 6
作业
大型游乐 7
设施作业
场(厂)内机 8 动车辆作
业
司索 指挥 司机 安装 维修 司机 编索 安装 维修
身高 视力
左眼
裸视 矫正
裸视
右眼
矫正
心律
四肢及躯干
运动
听力 色变
血压 左耳 右耳 单色识别 彩色图案 及编码
畸形
家族病史：
传染病接触史：
心：
肺：
内
肝脏：
脾脏：
科
其它(神经系统）：
肾脏：
血常规
心肺透视
心电图检查
其 他
体 负责医师签字： 检 年月日 结 论
体检单位(盖章）
附：特种设备作业人员体检参照标准
操作
司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于 0.7, 无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、 心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起 重作业的其它疾病及生理缺陷.
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷。
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷. 身体健康，左右耳距音叉 0．50 米能 辨清声音方向；双目裸眼视力均不低 于 0。7，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾 病及生理缺陷. 身体健康，身高 1．50 米以上（驾驶 大型车辆的，1．60 米以上)；双目视 力均 0．7 以上（包括矫正视力）；无 色盲、色弱；左右耳距音叉 0．50 米
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表
姓名
性别
相
片
身份证号
联系电话
既往
病史
有无癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。
□□有 □无本人签名：
辨色力
□无色盲 □有色盲
□无色弱 □有色弱
四肢
□健全 □不健全注：锅炉水处理项目无需体检此项
运动障碍பைடு நூலகம்
□无 □有注：锅炉水处理项目无需体检此项
体
检
结
论
检查结论：
医生签名:体检单位（盖章)
年 月 日
注：1.签字笔填写，涂改无效。
2.体检结论本年度内有效。
3.此表适用于以下项目:叉车司机(N1)、观光车和观光列车司机(N2)、锅炉水处理(G3)、客运索道司机(S2)。
姓名
性别
相
片
身份证号
联系电话
既往
病史
有无癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。
□□有 □无本人签名：
辨色力
□无色盲 □有色盲
□无色弱 □有色弱
四肢
□健全 □不健全注：锅炉水处理项目无需体检此项
运动障碍பைடு நூலகம்
□无 □有注：锅炉水处理项目无需体检此项
体
检
结
论
检查结论：
医生签名:体检单位（盖章)
年 月 日
注：1.签字笔填写，涂改无效。
2.体检结论本年度内有效。
3.此表适用于以下项目:叉车司机(N1)、观光车和观光列车司机(N2)、锅炉水处理(G3)、客运索道司机(S2)。
特种设备作业人员体检表及参照标准
作业
指挥 司机 安装 维修 司机 编索 安装 维修
操作
司机
无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、 心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起 重作业的其它疾病及生理缺陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷。
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷． 身体健康,左右耳距音叉 0．50 米能辨 清声音方向;双目裸眼视力均不低于 0。7，无癫痫、精神病、心脏病、突 发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病 及生理缺陷. 身体健康,身高１.50 米以上(驾驶大型 车辆的，1.６0 米以上）；双目视力均 0．7 以上（包括矫正视力)；无色盲、 色弱;左右耳距音叉０.50 米能辨清声 音方向;心、肺、血压正常；无癫痫、
安全附件 10
维修作业
安全阀维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
锅炉安全管理
压力容器安全管理
气瓶充装安全管理
１１
特种设备 管理
压力管道安全 管理
长输管道 工业管道、 公用管道
电梯安全管理
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
压力管道 压力管道操作 工业管道
3
突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病
作业 （含带压密封) 公用管道
及生理缺陷。
长输管道
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
电气安装
高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作
４ 电梯作业
电气维修
业的疾病及生理缺陷。 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
指挥 司机 安装 维修 司机 编索 安装 维修
操作
司机
无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、 心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起 重作业的其它疾病及生理缺陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷。
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷． 身体健康,左右耳距音叉 0．50 米能辨 清声音方向;双目裸眼视力均不低于 0。7，无癫痫、精神病、心脏病、突 发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病 及生理缺陷. 身体健康,身高１.50 米以上(驾驶大型 车辆的，1.６0 米以上）；双目视力均 0．7 以上（包括矫正视力)；无色盲、 色弱;左右耳距音叉０.50 米能辨清声 音方向;心、肺、血压正常；无癫痫、
安全附件 10
维修作业
安全阀维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
锅炉安全管理
压力容器安全管理
气瓶充装安全管理
１１
特种设备 管理
压力管道安全 管理
长输管道 工业管道、 公用管道
电梯安全管理
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
压力管道 压力管道操作 工业管道
3
突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病
作业 （含带压密封) 公用管道
及生理缺陷。
长输管道
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
电气安装
高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作
４ 电梯作业
电气维修
业的疾病及生理缺陷。 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
特种设备作业人员体格检查表
心率
次/分
医师意见（签字）
神经及精神：
肝
脾
胸部放射线检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：体检医院: (盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼市里均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、起重机司机、起重司索，指挥作业人员双目裸眼市里均应不低于0.7，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上）双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱、无听觉障碍
特种设备作业人员体格检查表
体检时间：年月日
姓名
性别
参加作时间
照片
单位或地址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
左
矫正视力
左
矫正度数：
医师意见（签字）
右
右
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
右：公尺
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
内科
血压
（毫米汞柱）
次/分
医师意见（签字）
神经及精神：
肝
脾
胸部放射线检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：体检医院: (盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼市里均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、起重机司机、起重司索，指挥作业人员双目裸眼市里均应不低于0.7，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上）双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱、无听觉障碍
特种设备作业人员体格检查表
体检时间：年月日
姓名
性别
参加作时间
照片
单位或地址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
左
矫正视力
左
矫正度数：
医师意见（签字）
右
右
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
右：公尺
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
内科
血压
（毫米汞柱）
特种设备作业人员体检表及参照标准
特种设备作业人员体检表
姓名
性别
身份证号
照片粘贴 并盖体检 单位公章
出生日期
家庭住址
联系电话
作业种类
作业项目 和类别
本工种工龄
工作单位
邮政编码
既 往 病 史
高血压口心脏病口癫痫口
精神病口突发性晕厥口
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□
本ห้องสมุดไป่ตู้签字
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的 内划“
身高
心律
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行
安装
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、咼血压、色盲等妨碍作业 的疾病及生理缺陷。
维修
司机
编索
7
大型游乐 设施作业
安装
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业 的疾病及生理缺陷。
维修
操作
身体健康，左右耳距音叉0.50米能辨 清声音方向；双目裸眼视力均不低于0.7,无1痫、精神病、心脏病、突发性 昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病及生理 缺陷。
8
场（厂）内 机动车辆
作业
司机
身体健康，身高1•50米以上驾驶大 型车辆的，1.60米以上）；双视力均0.7以上（包括矫正视力）;无色盲、色 弱；左右耳距音叉0.50米能辨清声音 方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神 病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动 车辆的病症或生理缺陷。
维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
色变
姓名
性别
身份证号
照片粘贴 并盖体检 单位公章
出生日期
家庭住址
联系电话
作业种类
作业项目 和类别
本工种工龄
工作单位
邮政编码
既 往 病 史
高血压口心脏病口癫痫口
精神病口突发性晕厥口
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□
本ห้องสมุดไป่ตู้签字
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的 内划“
身高
心律
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行
安装
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、咼血压、色盲等妨碍作业 的疾病及生理缺陷。
维修
司机
编索
7
大型游乐 设施作业
安装
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业 的疾病及生理缺陷。
维修
操作
身体健康，左右耳距音叉0.50米能辨 清声音方向；双目裸眼视力均不低于0.7,无1痫、精神病、心脏病、突发性 昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病及生理 缺陷。
8
场（厂）内 机动车辆
作业
司机
身体健康，身高1•50米以上驾驶大 型车辆的，1.60米以上）；双视力均0.7以上（包括矫正视力）;无色盲、色 弱；左右耳距音叉0.50米能辨清声音 方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神 病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动 车辆的病症或生理缺陷。
维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
色变
特种设备体检表
身体健康，身高米以上（驾驶大型车辆的米以上）；双目视力均不低于（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
4
电梯作业
电梯司机
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
5
起重机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
注：1、化验单及检查报告粘贴于本表；
2、特种设备作业人员体检参照见附表。
附表：
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水处理作业
2
压力容器作业
固定式压力容器操作
气瓶充装
3
压力管道作业
压力管道巡护
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
本人签名：
年 月 日
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
4
电梯作业
电梯司机
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
5
起重机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
注：1、化验单及检查报告粘贴于本表；
2、特种设备作业人员体检参照见附表。
附表：
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水处理作业
2
压力容器作业
固定式压力容器操作
气瓶充装
3
压力管道作业
压力管道巡护
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
本人签名：
年 月 日
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
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南通市特种设备作业人员体检表
姓名性别
身份
证号
照片粘贴
并盖体检
单位公章出生日期家庭住址联系电话
作业种类
作业项目
和类别
本工种工龄
工作单位邮政编码
既往病史高血压□心脏病□癫痫□
精神病□突发性晕厥□
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□：
本人签字
内科
心
眼科
视力
左肺右血压辨色力
神经医生签字：
腹部
耳科听力
左其他右
医生签字：医生签字：
胸透
医院体
检意见
（加盖公章）
年月日一般不做胸透，医生认为需要
时进行。