特种作业焊接人员体检表
合集下载
特种作业(电焊)人员体检表
防碍从事本职工作的疾病
医师签名：
体检结论
从事焊工作业工作。
主检医师签字：体检单位盖章：
体检日期：
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。
特种作业人员（焊工）体检表
姓名
性别
相片
出生年月
联系电话
体检标准
双眼裸视力在4.8以上，且矫正视力在5.0以上，无高血压、心脏病、眩晕症、癫痫症等防碍从事本职工作的其它疾病和生理缺陷。
医院签章
（盖相片骑缝处）
五官科
裸眼视力
左
辨色力
左
医师签名：
右
右
矫正视力
左
听力
左
右
右
内科血压医师签源自：心脏及血管肺及呼吸道
医师签名：
体检结论
从事焊工作业工作。
主检医师签字：体检单位盖章：
体检日期：
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。
特种作业人员（焊工）体检表
姓名
性别
相片
出生年月
联系电话
体检标准
双眼裸视力在4.8以上，且矫正视力在5.0以上，无高血压、心脏病、眩晕症、癫痫症等防碍从事本职工作的其它疾病和生理缺陷。
医院签章
（盖相片骑缝处）
五官科
裸眼视力
左
辨色力
左
医师签名：
右
右
矫正视力
左
听力
左
右
右
内科血压医师签源自：心脏及血管肺及呼吸道
焊工特种作业体检表
ຫໍສະໝຸດ 心脏及血管腹部器官其它
五
官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光检查
化验检查
血、尿（检验单附后）
焊工特种作业体检表
焊工特种作业人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年月日
照
片
（盖章）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见
签字
神经及精神
呼吸系统
五
官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光检查
化验检查
血、尿（检验单附后）
焊工特种作业体检表
焊工特种作业人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年月日
照
片
（盖章）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见
签字
神经及精神
呼吸系统
特种作业人员体检表(模板)
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期：年月日
姓 名
性别
年龄
贴一寸
彩照处
体检机构盖章
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
左：米
其他耳疾
右：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
厘米
体重千克
皮肤
签名：
年月日
特种作业人员体检说明
有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表以上；
报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表以上或矫正视力应在对数视力表以上；
报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表以上或者矫正视力应在对数视力表以上；
从事登高架设人员无高血压；
从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检。
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱
心率（次分）
医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章：
体检结论
体检单位盖章：
年月日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
体检日期：年月日
姓 名
性别
年龄
贴一寸
彩照处
体检机构盖章
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
左：米
其他耳疾
右：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
厘米
体重千克
皮肤
签名：
年月日
特种作业人员体检说明
有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表以上；
报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表以上或矫正视力应在对数视力表以上；
报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表以上或者矫正视力应在对数视力表以上；
从事登高架设人员无高血压；
从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检。
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱
心率（次分）
医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章：
体检结论
体检单位盖章：
年月日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
特种作业人员体检表模板
□无以上情况
本人签名：
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况在□内划“√”
视力
左眼 右眼
裸视 矫正 裸视 矫正
躯干 颈部
肢体
体 检 结 论
负责医生签字：
左上肢 左下肢
听力
右耳 左耳
辨色力
右上肢 右下肢
体检单位盖章：
年月日
特种作业人员体检表模板
体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
身份证号 作业种类
联系电话 作业项目
照片黏贴处
工作单位
邮政编码
家庭住址
心脏病
癫痫
□精神病
突发性昏厥
既
□美尼尔氏症
□癔病
震颤麻痹 □痴呆
往
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
史
□其他
焊工特种作业体检表
腹部器官
其 它
五
官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病
耳
鼻
听力
左： 米
右： 米
耳疾
医师意见
签字
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光检 查
化验检查
血、尿（检验单附后）
体验结论
体检医院
（盖章）
焊工特种作业人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年 月 日
照片Leabharlann （盖章）籍贯省 市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊 椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心 率
次/分
医师意见
签字
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
其 它
五
官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病
耳
鼻
听力
左： 米
右： 米
耳疾
医师意见
签字
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光检 查
化验检查
血、尿（检验单附后）
体验结论
体检医院
（盖章）
焊工特种作业人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年 月 日
照片Leabharlann （盖章）籍贯省 市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊 椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心 率
次/分
医师意见
签字
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
特种作业人员体检表范本.doc
编号：
姓名
工作单位
既往病史
特种作业人员体检表（范本）
日期：2017 年 6 月15 日
张三性别男年龄25 工种电工作业
深圳市 ************* 公司贴
相
无片
处
（医院骑缝章）
血压
神经及精神肺及呼吸道心脏及血管
肝
其他
内科外科五官科
心身高
原来视力
mm 汞柱次 /分cm
眼矫正视力
体重
辨色力
kg
四肢听力
耳
关节耳疾
脾其它鼻嗅觉
其它
免责声明
本人承诺无妨碍
体检医院意见
从事
（工种）特种作业
的器质性心脏病、
癫痫病、美尼尔氏
症、眩晕症、癔病、
震颤麻痹症、精神
病、痴呆症以及
其他疾病和生理
缺陷。
医师签名医师签
（盖章）
签名：张三
名
年月日
医师签名
年月日
（备注：除个人信息外，其他各项由医院填写）。
特种设备作业人员体检表
特种作业人员体检表【1】
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
五ห้องสมุดไป่ตู้科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
五ห้องสมุดไป่ตู้科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：