亚太传统医药

亚太传统医药 Asia-Pacific Traditional Medicine Vol. 6 No.4% Apr. 2010 第6 卷第4 期 2010 年4 月 收稿日期：2010－01－19 作者简介：黄佩霞（1977－），女，广东人，佛山市顺德大良医院护师。 糖尿病视网膜病变的护理研究进展 黄佩霞 （佛山市顺德大良医院，广东佛山528300） 摘要：糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病（DM）的严重并发症之一，通过综述其病变的临床分期、治疗新进 展、健康教育、心理干预、饮食、运动指导、围手术期的护理措施及其最新研究进展，为临床护理提供指导依据。 关键词：糖尿病；视网膜病变；护理 中图分类号：R587.2 文献标识码：A 文章编号：1673－2197（2010）04－0193－03 糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病（DM）最为常见的严 重微血管并发症之一，是由代谢紊乱导致的内分泌系统与 血液系统损害在视网膜上的反映，其发病率随DM 病程的 发展而增高，5 年内DR 发生率为44.4％，7 年后为56％［1］。 在美国，DM 发病10 年后约有60％的患者出现DR，15 年 后高达80％，预计到2030 年美国将有2 500 万患者，全世 界约有3 亿DR 患者［2］。DR 护理的目的主要是缓解治疗及 手术过程中的痛苦，提高疗效、维护生活质量。多年来，国 内外学者针对DR 护理进行了大量的实验性、应用性研究， 并取得了一定的进展，现将其综述如下。 1 糖尿病视网膜病变的临床分期 DR 主要是由于小血管玻璃样变性硬化、毛细血管基 底膜增厚、微血管瘤形成和小静脉迂曲，进一步发展出现 视网膜毛细血管渗出、黄斑小肿等改变所致，临床分为3 期［3］，第1 期背景性视网膜病变，是最早期出现的，其特点 是微血管舒张，出现微血管瘤、点状出血与硬性渗出；第2 期为前增殖性视网膜病变，其特点是棉絮状斑点、血管狭 窄与阻塞等；第3 期也称末期增殖性视网膜病变，其特点 是出现血管增生、纤维化与玻璃体出血，甚至视网膜剥离， 严重者会导致失明。 2 糖尿病视网膜病变的治疗 DR 的发病机制尚未完全阐明， 治愈仍是医学界的难 题，目前的治疗手段主要是通过抑制新生血管形成、减轻 黄斑水肿和血管渗漏、防止视网膜脱离等达到改善或保存 视力的目的。 2.1 系统治疗 控制血糖、血压、血脂等，研究表明控制血糖HbA1c 水平与DR 的发生率密切相关，每降低1％ HbA1c，糖尿病 视网膜病变的风险就会降低30％［4］，严格控制血糖能减少 DR 的发生、发展。 2.2 激光治疗 早期广泛的视网膜光凝能降低增殖前期、增殖期视网 膜病变的风险，包括视盘新生血管、视网膜新生血管导致 的玻璃体出血，进而引起视力的丧失，是目前最有效的治 疗手段。 2.3 玻璃体手术 玻璃体手术能够有效清除新生血管出血导致的玻璃 体积血，解除玻璃体视网膜牵拉，使脱离的视网膜复位，甚 至去除内界膜，从而维持和提高DR 患者的视力，在玻璃 体手术中剥离黄斑前膜能够减轻黄斑水肿，降低黄斑视网 膜的厚度。因此，玻璃体手术是目前治疗增殖期DR 的主 要手段。 2.4 运动疗法 运动疗法是糖尿病五大基本综合疗法之一，其治疗机 理在于体育锻炼可促进肌肉对葡萄糖的利用，使胰岛素消 耗减少，从而提高疗效；同时体育锻炼还可使肌肉更多地 利用脂肪酸，降低血脂和胆固醇，提高机体的抵抗能力，从 —193— 亚太传统医药 Asia-Pacific Traditional Medicine Vol. 6 No.4% Apr. 2010 第6 卷第4 期 2010 年4 月 而改善全身状况，减少并发症。国内外大量的临床观察和 动物实验证实，运动疗法不仅有助于减轻体重、消除肥胖、 促进机体代谢，还有提高胰岛素敏感性和降低与稳定血糖 水平的作用。运动疗法适用于轻度和中度的2 型糖尿病且 无严重并发症的患者［5］。 3 糖尿病视网膜病的护理措施及研究 3.1 心理干预 由于糖尿病是慢性疾病，会给患者的家庭和社会带来 沉重的经济负担，进而失去家庭和社会的情感支持；当糖 尿病患者并发视网膜病变后，视力下降，甚至失明，会给患 者带来生活的诸多不便，上述多种因素的影响都会导致患 者信心的丧失。患病初期，80％以上的患者处于抑郁状态， 有些还出现焦虑与恐惧，这主要与环境变化、侵袭性处理、 手术、疼痛、视力减退、眼球丧失、自身形象受到干扰有关。 生理性方面的表现有失眠、血压升高、血糖值变化、尿频、 心率增快、烦躁等；情感上会出现担心、紧张、兴奋、疑问增 多等，但这种状态不固定，即在初期对诊断持怀疑与否认 或抵抗，但当患者认识到抵抗无效时，则表现为抑郁和其 它精神症状。恢复的时间根据患者、环境条件而变化，通常 会在1 个月内，也有些患者需要数月才能恢复。 对DR 患者进行劝导时要充分了解患者的想法和情 感，场地要保密、安静，让患者可以安心、敞开心扉谈话。劝 导过程中要注意患者的情绪变化及心理反应，帮助他们认 识失明或视力减退会带来的间题，使患者从悲伤中解脱出 来，接受社会方面的帮助，认识到康复锻炼的重要作用，从 而恢复自尊，树立生活信心。同时需要注意，恢复过程决不 是简单的，有可能会反复发生，如悲伤情绪长期持续，则应 考虑忧郁症，需请精神科医师进行精神治疗［9］。 3.2 饮食指导 视网膜病变的发生、发展与血糖、血脂等全身因素有 关，而控制血糖、调节血脂的基础是控制饮食。指导DR 患 者饮食中3 大营养素所占全日热量的比例为蛋白质＞ 15％，脂肪＜30％，碳水化合物55％～65％，胆固醇摄入量＜ 300mg ／ d［10］。通过饮食指导，使患者认识到摄入充足的碳 水化合物，可以减少体内蛋白质、脂肪的分解，并多吃瘦肉 等多链不饱和脂肪酸的食物。对合并肾病的患者应限制每 日的蛋白质摄入量，并选用优质蛋白，还要摄入一定量的 果胶、瓜胶、纤维素等膳食纤维，亦可选用荞麦面、燕麦面 的粗杂粮及含水分多的叶茎类蔬菜和水果，做到主食粗细 搭配、副食荤素搭配，要求患者定时、定量、定餐，如患者餐 后饥饿感明显，可进低热量、高纤维蔬菜，或者两餐之间加 食黄瓜、西红柿等含糖量低的水果。饮食指导最重要的就 是使患者认识到饮食控制的重要性，在医师指导下自觉制 定合理食谱，三餐定时定量。 3.3 对运动疗法的护理指导 护理干预应贯穿运动疗法的始终，以保证运动疗法的 效果。 首先对患者进行指导和教育，让糖尿病患者了解运动 的重要性和意义，积极配合运动疗法，加强自我监督。在治 疗过程开始之前，对患者进行全面体检，排除潜在的疾病 或损伤，除外危险因素，以确保运动的安全。患者与医师、 专职糖尿病教育者讨论并确定运动处方，即用处方形式规 定适当的运动种类、时间及频率，以及运动中的注意事项， 以便有计划地实施，从而达到治疗的目的［11］。为了避免低 血糖反应，目前大多数学者推荐每周运动3～4 次，每次运 动30～40min，一般安排在餐后60～90min 定时进行［12］。运 动量以运动结束休息后，心率在5～10min 内能恢复到运动 前的水平为宜。有条件者最好在运动前和运动后各测1 次 血糖，以便及时处理紧急情况。 在护理指导过程中应注意因人而异，个别对待，量力 而行，循序渐进，从每个患者的实际情况出发，制定出适宜 的运动方案，运动量要适当，避免过度运动引起酮症而加 重病情。运动量应从小量开始，逐渐增加，要注意安全性， 并定期检测血糖、尿糖、血压、心肺功能，以便及时发现病 情变化，评定运动效果。同时，应把它作为预防糖尿病发生 的干预手段，将其推向“易患人群”及“健康人群”的各个社 会阶层，从而提高人们的生活质量。 3.4 围手术期护理 围手术期护理对手术疗效及患者的预后有着重要的 意义，手术前应对患者进行全面的健康指导，使患者在树 立信心的同时也有一个合理的手术期望值。术后除一般的 护理之外，体位控制是保证手术效果的关键［13］。医师应向 患者解释保持特殊体位的重要性，面朝下的俯卧位可使用 颏胸垫以减轻俯卧位引起的不适。术后头位最少保持5d， 巨大裂孔者最好达7d 以上，注硅油者需坚持至出院，以保 证脱离的视网膜完全复位。气体注入者无论任何情况都应 避免仰卧位，以免诱发青光眼，低头坐位时，每晚可用热水 泡脚，并适当做肢体按摩，以促进肢体血液循环，避免肢体 长时间下垂、静脉回流受阻而引起双下肢水肿。 对术后患者应进行详尽的出院指导，使其掌握正确的 眼部用药方法。术中采用玻璃体腔注气或注油者应遵医嘱 取治疗体位， 注意休息，6 个月内避免重体力劳动及剧烈 活动，防止视网膜再脱离，如感眼前黑影飘动、视物变形、 视力下降、眼痛等，应及时就诊。定期门诊复查：术后3 个 月内每15d 复查1 次，3～6 个月内每月复查1 次， 定期检 查健眼是否存在早期视网膜病变［14］。 —194— 亚太传统医药 Asia-Pacific Traditional Medicine Vol. 6 No.4% Apr. 2010 第6 卷第4 期 2010 年4 月 3.5 健康教育 田丽伟等［6］认为，健康教育的重点是让患者懂得控制 饮食及血糖的重要性和意义，同时要让患者懂得糖尿病的 危害性，以提高自我保健意识。唐森荣等［7］报道，早期的健 康教育（内容包括：什么是糖尿病、糖尿病饮食治疗、合理 应用降血糖药、安排好生活与工作、自我监测等）能降低 DR 的发生率，降低致盲率。对已并发视网膜病变的患者讲 解眼底病变的知识，对眼底有出血的患者，嘱其减少甚至 不活动，头高位，使眼部休息，促进出血部位的吸收，绝对 禁酒以避免血管扩张加重出血， 戒烟以防止加重血管病