临床思维人际沟通师资培训课程肖

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循证医学的核心思想


任何医疗决策的确定，都应基于客 观的临床科学研究依据 临床医师开处方，专家们制定治疗 指南，政府制定医疗卫生政策，都 应根据现有的最可靠的科学依据进 行
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循证医学改变医师的思维模式



改变了人们对事物认知的态度，传统的学 术权威受到质疑 “文献中有的”：经肛SOAVE 切除更多肌鞘 过去以医师为中心（决策都由医生决定） 及以疾病为中心（治疗主要依据疾病的病 理生理进行推理） 转向了以患者为中心，关注患者主观感受 和满意度
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人是沟通所需的最基本通道


身体运动和姿式： 体态语言的作用 目光接触： 传达感情、交谈时心境、对话题的兴趣 －－在临床诊治中，宜注视病人面颊下部，目 光不斜视、不游移 －－避免目光接触的场合：报告坏消息、述说 痛苦、害羞、恐惧、说谎
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人是沟通所需的最基本通道

面部表情： －－个人情绪可反映在面部表情，多为自 发的真情流露，但也可受控制的、伪装的 －－同一种表情可以有不同的涵义，如微 笑：代表幸福和喜悦，可以表示友好，同 时也可以表示歉意
推理： 分前提和结论两部分( “∵/∴” ) 获取临床资料或诊断信息之后到形成 结论的中间思维过程 在实验基础上经过概括、抽象、推理 得出规律的一种研究问题的方法
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推理的种类
演绎推理 归纳推理 类比推理

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演绎推理



步骤： －－在观察和分析的基础上提出问题 －－通过推理和想像提出解释问题的假说 －－根据假说进行演绎推理 －－通过实验演绎推理的结论 从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个 别事物的认识并导出新的结论 缺点：依赖临床资料的真实性，所推导出的 初步诊断常不全面，有局限性
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循证医学的五步法


确定临床中需要解决的问题
检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据，指导临床决策 临床实践
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循证医学的五步法之一：
如何确定临床中需要解决的问题？




PICO格式构建临床问题：在遇到临床问题时，临床医师 首先将其分解为四要素（PICO 原则） Patient or population (患者或患者群)：属何类患者或疾病 ？ Intervention or exposures (干预或暴露)：想为患者做何种 检查和治疗? 何种因素可能影响预后? Comparison（对比）：干预与何比较（如药物选择） Outcome（结果）：希望达到何结果（缓解或消除症状、 减少不良反应、改善功能、提高生活质量）
NEC半年后腹胀 （肠狭窄？）
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归纳推理
婴幼儿阑尾炎



从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性 结论的推理方法 步骤： －－搜集各种诊断依据 －－排序、整合、归类、分析 －－根据这些依据提出临床初步诊断 是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性 的过程
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类比推理

十二指肠梗阻三大畸形 （旋转不良、闭锁、环胰）

逻辑思维为基础
运用医学理论和经验 对疾病进行调查、分析、综合、判断、 推理，将疾病的一般规律应用到判断特 定个体所患疾病的思维过程
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临床思维的要素

临床实践：
Medicine is learned by the bed side, but not in the classroom. -----William Osler,1890



背景：医患关系紧张 80% ~ 90% 医患缺乏沟通，中国 医生金口难开 日本医生为了向心绞痛患者做冠脉 造影，谈话45 分钟
侵权责任法的实施 (2010年7月1日)


今后医务人员必须履行告知义务 医生学会说话，已不再是道德要求， 而是法律要求 一个不会谈话的医生，很可能会官司 缠身，付出沉重代价
临床思维和人际沟通
上海住院医师规范化培训师资培训课程
上海市小儿外科住院医师规范化 培训专家委员会 2010年10月
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教育者先受教育
临床教师要进行教育学培训，使之不 仅成为医学专家而且成为医学教育家，从
而保证医学教育质量。
《爱丁堡宣言》 世界医学教育联合会 1988.8
临床思维（clinic thinking）
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经典PBL教学过程
围绕临床问题提出学习问题 建立假设 收集资料 论证假设 归纳总结
（可多次循环该过程）
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PBL教学案例


男，2.5岁， 咳、喘2天，发热1天 体检：室温下面容红润，两肺 无湿罗音，WBC12000/mm3，轻 度吸凹。
“我想先看腹部CT片”
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关键信息
男性 2.5岁 咳2d 喘2d（吸气性） 发热 WBC

环境：
指沟通实施的环境和心理背景 －－营造适宜的沟通外部环境，减少现场干扰， 有利于提高沟通效果，但实际工作中，环境背景 常无法选择 －－心理背景在信息传递过程中可直接关系到信 息的涵义，不同心境的同样一句话，表达的意思 迥然不同
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沟通的种类



单向沟通和双向沟通： ----根据沟通中是否进行反馈 正式沟通和非正式沟通： ----按组织系统区分 口头沟通和书面沟通： ----根据沟通形式区分
“文献中有的”：经肛SOAVE 切除更多肌鞘
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循证医学与经验医学


从某种意义而言，循证医学只是放大的经验医 学，而经验医学也是缩小的循证医学 循证医学比经验医学更接近客观世界的真实 比起奥秘无垠的大自然规律，人类的研究永远 是“小样本”，所得出的结论只能是“近似”， 而不是“相似”，更不是“相同”
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医生的人际沟通能力


希波克拉底（BC, 460－377）: 医者有三宝，语言、药物、手术刀 医生病史采集、体格检查均依赖于人际沟通 医患沟通与交流技巧是医学、心理学、伦理学、 社会学、行为学等多种知识的综合应用，是临床 医生必须具备的人文素质和临床基本功
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医生，请你学会说话！
人民日报（2010年7月7日）

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临床思维方法之三：纵向、横向思维

左颈前感染（梨状窝瘘） 纵向思维： －－垂直的、向纵深发展的、直线式的思维 －－对现象从假设开始，依靠逻辑进行分析， 直至获得答案（但要防止“一根筋”） PBL思维方法（腹痛、便血等） 横向思维： －－向横向空间发展，向四面八方扩散的思维 （但要防止“漫无头绪”） －－思维面宽，举一反三，对问题本身不断地 更新和重构，不断探究问题的不同方面

根据两个或两个以上疾病在临床表现 的相似和不同之处，经过比较、鉴别 、推论，从而确定其中一个疾病的推 理方法 临床上的鉴别诊断即在此列
临床思维方法之二：缜密思维
临床医师的重要品质！
分析和解决问题时，周密考虑各种可能性 （多视角、多侧面、多因素、多向度） 过程： －－获得临床资料中有价值诊断信息 －－较短时间周密分析思考 －－得出较为可能的临床印象 －－根据这印象进一步分析、评价、搜集新资料 －－最终获取更多的有助于证实诊断的依据
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临床思维方法之三：纵向、横向思维
临床实践的一般原则： 先采用横向思维方式找到诊断的线 索、发现诊断的特征 再采用纵向思维方式对疾病作出正 确的诊断
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PBL的概念


PBL：Problem Based Learning 以问题为基础的学习法： 通过自学、讨论式的教学方式，以病案 为先导，问题为基础，学生为主体 发达国家（加拿大、美国)和我国香港地 区医学教育界实行的一种有特色的教学 模式
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人是沟通所需的最基本通道

触摸： 是我们日常生活中直接沟通的常用方式 －－家人、亲朋好友中如爱抚、握手、拥抱、 拍肩等触摸行为 －－在医患交流中，适时、温柔的触摸（拍肩 、握手）可扮演重要色，体现医师的仁慈、豁 达和博爱，是医患关系良好的润滑剂
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人是沟通所需的最基本通道

副言语： －－说话的音调、响度、速度、停顿、升调、 降调，都影响对言语的理解 －－不同的副言语，产生不同的意义 －－副言语的特定意义依赖于交谈情境以及个 人的习惯和特性
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沟通的基本方法


语言沟通（Verbal Communication） 以语词符号为载体的沟通，包括面对面口头沟 通,电话、邮件、书信等非面对面沟通 非语言沟通（Non-verbal Communication） 通过某些媒体而不是讲话或文字如环境、身体 语言 （包括面部表情、身体运动和姿式、身 体接触、目光接触、人际距离、衣着打扮等） 、副语言（语气、语调、响度、速度、停顿、 升调、降调的位置）等进行沟通
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人际沟通 （Interpersonal communication）


社会生活中人与人之间的联系过程 无处不在的最基本生活需要 当今复杂的人际环境、纷争的医患 矛盾中尤为重要
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人际沟通的定义



人们在共同活动中彼此间的观念、感情等信息的 传递、交流、分享过程 人际间建立和维系交往的有效途径 通过语言、副语言、表情、手势、体态、社会距 离等来实现 包含穿着打扮、言谈举止等 体现知识底蕴、文化修养、沟通技能的综合素质
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沟通的构成要素之四

信息接受者： 即接受信息的人 －－接受信息以后，依据经验对信息的解释， 转换为自己的想法或感觉 －－接受者的经验、知识、个人素质以及对信 息发出者的期望等因素影响这一过程 －－信息接受者基于双方的共同经验，可将编 码还原，并制成新的编码，发送出去，即反馈
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沟通的构成要素之五
…
…
问题
…
假设