临床思维概述
临床思维
1．临床思维的定义：临床医生在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识和经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。
2．研究临床思维的必要性：现代医学发展的需要、临床实践需要、医生个人成长的需要3．临床的基本能力：观察能力（基础）、操作能力（手段）、思维能力（核心）、表达能力（总结）4．临床思维分为诊断思维和治疗思维两阶段⑴诊断中临床思维过程深入细致调查研究，全面客观收集材料：采集病史、体格检查、辅助检查。
全面分析，综合判断，作出诊断：顺向思维、逆向思维、肯定之否定、否定之否定、差异法反复验证，不断升华诊断过程中的原则：要具体认识疾病的个性、要整体联系和动态观察中认识疾病、坚持实践原则临床诊断中惯用法：优先考虑常见病、多发病，优先考虑一元论，功能性诊断必须排除器质性疾病，试验性治疗不是好方法。
⑵治疗中的临床思维过程通过治疗对临床诊断进行检查、修正和发展；制定治疗方案需要更复杂临床思维；如何对待治疗的副作用；调动病人的主观能动性；治疗必须切中要害，解决中心环节；发现治疗中问题，探索新的有效疗法。
5．临床思维基本原则(多选题)整体性原则、动态性原则、具体性原则、实践性原则、社会性原则6．内科临床思维的特点⑴由于内科病种多，要求临床医生诊断思维视野开阔，知识面广，从疾病的征象入手，考虑这一征象的可能性，全面分析这些可能的大小，逐步缩小可能性的范围。
⑵由于内科疾病周期长，能使医生有时间进行多方面的检查，反复验证，这就养成了内科医生广泛探索资料的习惯和严密的逻辑推理作风。
⑶由于内科疾病反复性大，亦可在医生思维中形成反复，可使内科医生反复思考，亦形成优柔寡断的思想⑷由于各种“疑难杂症”在诊断明确前，病人一般首先就诊于内科，因此内科医生遇到疾病种类广，范围大，典型症状和不典型症状相互交织，这就要求内科医生辩证、全面、动态的思考问题，不但要见多，还要识广。
中医临床思维
辨证施治
辨病
根据病人的症状和体征， 判断疾病的性质和部位。
辨证
根据病人的体质、年龄、 性别等因素，结合病情的 轻重和转归，制定出针对 性的治疗方案。
施治
根据辨证结果，采用中药 、针灸、推拿等手段进行 治疗。
病证结合
以病为纲
将疾病作为治疗的重点，针对不 同的疾病制定不同的治疗方案。
以证为目
将病人的症状和体征作为治疗的细 目，针对不同的症状和体征进行对 症治疗。
案例三：肿瘤治疗的中医临床思维
总结词
肿瘤治疗注重扶正祛邪、调理气血、化痰散 结等原则，中医临床思维强调整体观念和辨 证论治。
详细描述
中医认为肿瘤多与气血瘀滞、痰湿凝聚、热 毒内盛等有关。治疗肿瘤需根据病情特点， 采用扶正祛邪、调理气血、化痰散结等不同 治法。同时，根据个体差异，结合患者的年 龄、性别、体质等因素进行辨证论治，以达 到整体调节和个体化治疗相结合的效果。
强调人与自然环境的关系
中医认为人与自然环境密切相关，季节、气候、地理环境等都会对 人体产生影响，因此治疗时需要考虑这些因素。
治未病
预防为主
中医强调预防为主，认为通过合 理的饮食、适当的锻炼和良好的 生活习惯等措施，可以预防疾病
的发生。
早期治疗
中医注重早期治疗，认为在疾病 初期及时采取措施，可以避免病 情加重，减少治疗难度和患者的
02
CATALOGUE
临床诊断思维
四诊合参
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03
04
望诊
观察病人的神态、面色、舌苔 、舌质等，判断病情轻重、寒
热虚实等。
闻诊
通过听病人的声音、嗅病人的 气味，判断病情的性质和转归
。
完整全科医生临床思维
临床思维是诊断的灵魂（11）
例：一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现
其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音， 怀疑有睡眠呼吸暂停低通气综合征。经询问患者之 妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的 呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基 本上证实上述诊断。（睡眠呼吸监测）
临床思维是诊断的灵魂（12）
4、认真和目的明确的查体
●通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生
了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能 成立尚难以肯定或否定。通过查体，从病人身上 寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近实 际病情。
●查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点，
是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有 关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或 阴性，都对诊断有重要的意义。
技术 经验 思维 是认识疾病的三大诊断支柱： 诊断技术是手段 临床经验是基础 而诊断思维则是前提。
2、临床思维的重要性（1）
正确的临床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科 学总结，是任何仪器不可替代的。只有掌握了正确的临床 思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理 错综复杂的临床问题。
例： 某患者，男，48岁，因腹泻入我科，做
腹部B超未见异常，2日后因消化道大出血转 入消化科，做腹部增强CT仍未见异常，继后 出现梗阻性黄疸，再做腹部MRI，仍报未见 异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头 请影像专家读片，MRI已经有明显的提示。
临床思维的概念
临床思维是指医生在诊断和治疗过程中，通过对患者病情的评估、分析和推理，形成针对患者个体的诊疗方案的过程。
它是医生在医学知识和技能的基础上，结合临床经验和患者实际情况，对疾病进行诊断和治疗的重要手段。
临床思维是一种系统性的思维方式，它以患者为中心，通过对患者病史、体征、实验室检查等信息的收集和分析，结合医生的医学知识和临床经验，对患者的病情进行诊断和治疗。
在这个过程中，医生需要运用多种思维方式，如比较、分析、综合、判断和推理等，以便得出正确的诊断和治疗方案。
临床思维不仅需要医生具备扎实的医学知识和技能，还需要医生具备丰富的临床经验和敏锐的观察能力。
同时，医生还需要具备良好的沟通能力和团队合作精神，以便与患者和其他医护人员密切合作，共同完成诊疗任务。
临床思维在临床实践中具有非常重要的意义。
它是医生正确诊断和治疗疾病的基础，也是提高医疗服务质量的关键。
通过科学的临床思维，医生可以更好地理解患者的病情，制定更加合理的诊疗方案，提高治疗效果和患者的满意度。
同时，临床思维还可以帮助医生及时发现和解决潜在问题，减少医疗事故和纠纷的发生。
总之，临床思维是医生诊断和治疗疾病的重要手段，它需要医生具备扎实的医学知识和技能，丰富的临床经验和敏锐的观察能力，以及良好的沟通能力和团队合作精神。
通过科学的临床思维，医生可以更好地为患者服务，提高医疗服务质量和社会效益。
临床思维 (3)
临床思维
临床思维是指医生在诊断和治疗疾病时所采用的一种思考
方式和方法。
临床思维包括观察、收集和分析患者的病史、症状和体征，并运用相关的医学知识和经验进行推理和判断。
在临床思维中，医生需要通过与患者交流，认真倾听患者
的自述和描述，了解病情的发展和变化，掌握病情的全貌。
医生还需要仔细观察患者的身体状况，包括检查患者的体
征如心率、呼吸、血压等，运用各种检查手段如实验室检查、影像学检查等，收集病情的客观数据。
在获取了足够的信息后，医生需要根据患者的病史、症状
和体征，结合自己的医学知识和临床经验，进行推理和判断。
医生会根据症状和体征的特点，建立不同的诊断假设，并进行鉴别诊断和排除诊断。
医生会综合考虑各种可能的
诊断，评估其发生的概率，确定最可能的诊断，并制定相
应的治疗方案。
临床思维是一个逻辑严密和系统化的过程，在诊断和治疗中起着重要的作用。
它要求医生具备广博的医学知识和深厚的临床经验，以及良好的观察、分析和推理能力。
临床思维也可以通过培训和实践来提升，帮助医生更准确地诊断和治疗疾病，提高临床的效果和质量。
临床思维的特点
临床思维的特点
临床思维是临床医学领域中的重要理念，也是医学实践的重要思维模式。
临床思维是指以患者为中心，从其个人病史、家族病史、体质指标、影像学检查、实验室检查等方面出发，运用问题分析、专业判断和决策等手段，深入探索疾病的起因和治疗原则的思维方式。
一、坚持以病人为中心，从患者的个人、家族病史，特异病史等指标出发，从患者的身心特征出发，集合不同的学科知识治病，用心去，深入了解患者的真实需求，做到心中有因而治病万变不离其宗；
二、要综合患者的身心特征，将治疗方法、疗效、预后及并发症综合考虑，及时调整治疗方案，以更加安全、高效的治疗手段满足患者的多元需求；
三、以发现、分析、处理病人病情及其危害因素中不确定性，预防与治疗结果不确定性，以更加合理的方式使病情改善、减轻患者的病痛，而起到改善病情的目的；
四、以多学科的综合性病史记录、数据分析、实验室检查及影像学等方式，对患者的病情进行诊断、治疗和监护，不断改进治疗的有效性。
五、注重治疗及其外的问题，如社会关系及影响病情的家庭环境等，从总体上来处理病人的身心病痛，以更全面、深入的方式了解和帮助病人，提高医疗水平，以及加强营养支持，进而改善病人的生活质量；
六、以科学的方法对病人的病史档案进行收集，诊断、建档建立精准的护理计划，能使护理工作量更为科学、更加有效地安排，有利于提高护理质量。
总之，临床思维是现代医学实践中指导临床治疗的重要依据，它旨在从患者的真实需求出发，用科学的方法有效地对患者进行治疗，使患者从整体上得到改善，以此实现完善有效的治疗方案。
临床思维 (4)
临床思维
临床思维是指医务人员在临床实践中运用科学方法和逻辑思维解决临床问题的能力。
它是以患者为中心，基于临床经验和科学研究，通过系统观察、分析和综合判断，进行诊断和治疗的思维模式。
临床思维包括以下几个方面：
1. 数据收集：医务人员需要收集患者的病史、体格检查结果、实验室检查和影像学检查等相关数据。
2. 问题分析：医务人员需要对患者的症状、体征和检查结果进行分析，并确定可能的诊断和问题。
3. 假设提出：医务人员根据分析结果提出多种可能的诊断假设，并根据实际情况进行排序和选择。
4. 实验设计：医务人员需要进行相应的实验和检查来验证诊断假设，并判断其准确性。
5. 综合判断：医务人员需要将所有收集到的数据和实验结果进行综合判断，确定最终的诊断和治疗方案。
6. 反思评估：医务人员需要对诊断和治疗效果进行反思和评估，并在必要时进行调整和改进。
临床思维是医务人员必备的核心能力，它不仅需要医学知识的支持，还需要结合实践经验和逻辑思维能力进行灵活应用。
通过不断的学习和实践，医务人员可以不断提高临床思维能力，为患者提供更准确和有效的诊断和治疗。
简述中医临床思维
中医临床思维的指导思想主要包括以下几个方面：
1.整体观念：中医认为人体是一个整体，各个器官、系统相互关联，相互作用，不可分割，因此在临床诊治时必须从整体观念出发，将人体看做一个有机的整体。
2.辨证施治：辨证施治是中医临床思维的核心，在临床诊治中，必须根据病情、证候特点和病因病机，进行辨证分析，从而采取相应的治疗措施。
3.调节阴阳：中医认为人体的阴阳失调是导致疾病发生的根本原因，因此在临床诊治中要注重调节阴阳平衡，从而达到治疗疾病的目的。
4.体质观念：中医认为人的体质是影响身体健康和疾病易感性的重要因素，因此在临床诊治中要根据患者的体质特点进行诊断和治疗。
5.治未病：中医强调预防治疗，认为治疗疾病只是中医的最后一步，更重要的是要进行早期干预，实现治未病的目的。
6.患者为中心：中医注重以患者为中心的医疗观念，强调医生应该尊重患者的权利和自主选择权，在诊断和治疗时要充分听取患者的需求和意见，共同制定治疗方案。
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临床思维过程 （归纳法）
合理选择辅助检查
• 低费用
• 无创
有创
• 直接证据
• 检查范围和限度
• 结果解释
对各种特殊检查的合理解释和综合理解
辅助检查的合理应用
新病人
医生完全不了解
主诉
医生想到很多可能的病
病史、查体、常规化验 思考、分析、否定、排除 剩下一个/几个最大的可能性
辅助检查 诊断
获取客观证据
孙 病有内同而外异
思 邈
亦有内异而外同
孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家
The principles for selecting Diagnostic tests
应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、 特异性、准确率、误差率（阳性病!）
先了解所选试验的有效性、安全性和价格
其中 50年代 34.02 % 60年代 36.64 % 70年代 43.19 % 80年代 30.63 % 90年代 41.18 %
竺可青，中华内科杂志2004，43（2）：128～130
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率
PET在肺部单发结节诊断中 作用
综合考虑病情及病人的经济承受力 并非愈新、愈贵的检查项目愈好 不是检查项目愈多愈好 不能以仪器代替临床思维
CT与普通胸片对肺癌的诊断
• CT发现病灶的敏感性优于普通X线，能显示 肿瘤与邻近组织的关系
The principles for selecting Diagnostic
tests
排除诊断时，选敏感度高的试验 肯定诊断时，选特异度高的试验 首选无创伤性的检查 当检查结果与临床不符时，应作详细分析
临床思维过程 （归纳法）
重要体征的获取
• 检查方式 • 环境 • 手法准确 • 全面而重点 • 以病史为基础
查体——全面而有重点
带着询问病史中的疑问，寻找客观证据 （体征） 阳性、阴性，支持？排除？ 只要心中已有重点，对非重点内容可以
点到为止，一带而过 但重点必须深入追踪！
病例
女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月 胸片报告----肺门阴影扩大 医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎 给予抗生素治疗，嘱半月后复查 病情无好转，更怀疑肺癌----嘱查胸部CT CT医生说平扫分不清，建议做核磁共振 听诊----第3肋间4/6级杂音 胸透：“肺门舞蹈” 诊断为先心病，房间隔缺损
查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。 以上似乎都表明患者是“思想问题” 但眼底检查，发现视乳头水肿，
故拟诊“颅内占位性病变”，收入病房 入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然
死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室。
The Principles of Diagnostic Thinking
用排除法作鉴别诊断 病史、症状、体征、检查、治疗
The Principles of Diagnostic Thinking
多元化思维：
多种病并存于一身 随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变， 多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见
多考虑常见病 先考虑器质性疾病，后考虑功能性诊断
病例
20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 平日训练或劳动时表现良好， 但在学习时即诉头痛， 故被认为对学习有抵触情绪，自诉最怕学习。
临床表现 并发症
临床思维过程
治疗
病史 症状 体征 检查
鉴别诊断
如何完成临床思维过程？
运用基础知识、经验，通过收集材料， 对疾病现象进行： 分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”
—— 毛泽东
应该贯彻在诊断治疗的全过程中
临床思维建立的小结
正确的临床思维来源于实践 实践--理论--实践，是医师掌握临床思维的过程 获得第一手资料，是医师进行临床思维的根据 临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率
病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础， 约60％70％病例靠它得出正确诊断
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
不要把目光过多集中在高 新仪器上，不要只重视硬件 不重视软件。
做一名临床医生，诊断的 基本功、实事求是的态度、 逻辑思维能力都是非常重要 的。
个体化处理，注意医源性问题
制订治疗计划时应遵照循证医学的原则
循证医学 evidence based medicine
(多中心)前瞻性随机对照试验 (RCT) randomized controlled trial
系统综述 systematic review 荟萃分析 meta-analysis 实践指南 practice guideline
要有明确的目的性和针对性 避免“撒大网”
临床思维过程
假说-演绎法
形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论 通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 根据验证结果评价或修改假设，形成理论
演绎（三段论）
正反 假说 (理论)
(实践)
结果
(+) 支持 (-) 修订
病因
定 义 （ 病理 概 念 ）
病生
对因 对症
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性
重视临床医学的社会性
个体差异性 不仅是生理性差异 ---性别\年龄\基本健康情况\伴随疾病…… 而且是社会性差异 ---经济状况\社会地位\文化水平\工作负担\ 家庭情况\心理素质\营养状况\性格特点……
社会性差异引起的影响
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性
建立临床思维的前提
一般社会知识 扎实的基础理论功底
尤其解剖、病理、病生、流行病学等 了解临床与基础的差异特点
医生的一般知识
灵敏度 ： 90～100％ 96％（Dr Dwamen Michigan 大学） 98％（Dr Low的多中心研究）
特异性： 60～100％ 84%(Dr Dwamen Michigan 大学)
假阴性： 支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤 （准确率约50％）
假阳性： 炎性病变尤其是活动性肉芽肿炎症 活动性肺结核
况都从机理上考虑一个 “为什么？！”
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性
The Principles of Diagnostic Thinking
一元论
用一种原因解释多种不同的表现 例如：艾滋病
咽痛/发烧/头痛/胃痛/腹泻/疲乏 皮疹/盗汗/肌肉关节痛/淋巴结大/恶心呕吐…… （不同器官/系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）
* 高血压+面赤、颈短 —— 睡眠呼吸暂停综合征
“查颜观色”从病人出现时即开始
第一眼---性别、体型、大致年龄 穿着---生活水平、职业特点 口音---哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇---文化程度 表情、神态、语调---情绪、心理 动作、语音、语速---病情轻重 表达方式---性格 面色---什么病 陪同人---家庭是否幸福
但是绝不能成为它们的 奴隶！
陶桓乐
陶桓乐（1907—1994）：心内科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 原北京医院内科主任，曾任毛泽东主席医疗小组总负责人
The Principles of Therapeutic Thinking
分清轻重缓急 一般而言，先明确诊断，再作出治疗计划 危重疾病应抢救在先，明确病因在后 用药力求简单 重视药物的毒副作用和交互作用
各年100例病理与临床诊断比较
年份
1959 1969 1979 1989
假阴性诊断 （有病未诊）
24 % 30 % 22 % 34 %
假阳性诊断 （实无此病）
7% 11 %
9% 7%
Medicine,1996,75(1):29
国内情况
某医科大学2004年报道3162例尸体解剖结果
临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 36.24 %
下腔静脉 腹主动脉
侧 面 示 意 图
右髂总动脉 左髂总静脉
脊柱
病例(续)
临床实际的特点
疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行, 就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难； 就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差。
病情资料不完整（需要探索） 临床表现的多样性（需要分析） 个体差异性（非标准化）
仅从影象看核 磁共振医生的分析 合理，椎间盘无破 坏可以除外结核。 结合病史，应该考 虑是肿瘤转移。
但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为 渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相 连二椎体
据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨 髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
The Principles of Therapeutic Thinking
理性选择治疗手段
• 诊断为基础 • 病因、发病机制为依据 • 概率的参考价值 • 效价比 • 经验的作用 • 灵活应用 • 创新
The Principles of Therapeutic
Thinking
可治性疾病应尽早治疗 有时可用试验性治疗来验证临床诊断
临床思维概述
introduction of clБайду номын сангаасnical thinking
华中科技大学同济医学院附属协和医院内科 陶晓南
taoxn2004@
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性
临床思维的概念