医保医师PPT课件
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医保服务协议培训(PPT66页)
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政策依据
• 根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源 社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机 构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕 98 号）、《基本医疗保险定点医药机构协议管理 经办规程》（人社厅发〔2016〕139 号）、 《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》（绵府发 〔2018〕3 号）、《绵阳市城乡居民基本医疗保 险暂行办法》（绵府发〔2017〕15 号）、《绵 阳市医疗保险定点医药机构管理办法》（绵人社 发〔2016〕5 号）
12
第二章 诊疗服务
• 第十五条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。 门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰， 化验、 检查须有结果分析。
• 乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票 据、费用清单等相吻合。
• 第十六条 乙方建立并执行自费项目参保人员知情确认制度 • （无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护
• 警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续 2 次以上出现超常 处方且无正当理由的，取消其处方权，并向甲方备案。
21
• 第二十八条 参保人员出院带药急性病不 得超过7 天量， 门诊特殊疾病不超过一个月, 所带药品应与疾病治疗有关（限口服药和胰 岛素制剂），品种数不得超过 4 个。
• 不得带检查和治疗项目出院。（手术患者术 后换药除外， 最长不超过 10 天）。
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• 第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的 医疗服务行为及医疗费用进行监控，定期或不定期开展 监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
• 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关 资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲 方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输 的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、 传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。
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政策依据
• 根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源 社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机 构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕 98 号）、《基本医疗保险定点医药机构协议管理 经办规程》（人社厅发〔2016〕139 号）、 《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》（绵府发 〔2018〕3 号）、《绵阳市城乡居民基本医疗保 险暂行办法》（绵府发〔2017〕15 号）、《绵 阳市医疗保险定点医药机构管理办法》（绵人社 发〔2016〕5 号）
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第二章 诊疗服务
• 第十五条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。 门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰， 化验、 检查须有结果分析。
• 乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票 据、费用清单等相吻合。
• 第十六条 乙方建立并执行自费项目参保人员知情确认制度 • （无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护
• 警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续 2 次以上出现超常 处方且无正当理由的，取消其处方权，并向甲方备案。
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• 第二十八条 参保人员出院带药急性病不 得超过7 天量， 门诊特殊疾病不超过一个月, 所带药品应与疾病治疗有关（限口服药和胰 岛素制剂），品种数不得超过 4 个。
• 不得带检查和治疗项目出院。（手术患者术 后换药除外， 最长不超过 10 天）。
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• 第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的 医疗服务行为及医疗费用进行监控，定期或不定期开展 监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
• 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关 资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲 方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输 的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、 传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。
刘春光医保医师讲座2015
日 常 考
核
的住院定点医疗机构进
行考核，考核结果报市
人力资源社会保障行政
部门复核。考核结果作
定
为分级管理、信用档案
期
管理、兑付考核金、续
考
签医疗服务协议的重要
核
依据。
不定期日常监督检查
专项监督检查
举报投诉
夜间稽查
《关于印发《淄博市基本医 疗保险定点医疗机构考核评 价标准》的通知》（淄人社
字【2012】48号）
（2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的；
（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者 个人负担的；
（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；
（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实 的；
（5）不执行规定的医疗 服务收费标准，以及违反 物价管理有关规定收费而 造成医疗保险基金损失的；
实行医保（定岗）医师制度的目的，是为了加强医保经 办机构作为第三方对医疗服务行为的管理，保证医疗服 务质量，合理控制费用，更好地维护参保人的合法权益。
(一)医保医师制度可以提高医师的责任主体地位。医保医师制度， 彰显的是以人为本理念，体现的是对医师的尊重。在突出了医师 责任和义务的同时，也突出了医师的作用和责任义
• 定岗医师申请条件和应尽职责
• 定岗医师执业范围 • 定岗医师违规处罚细则
淄博市劳动和社会保障 局《关于印发淄博市医 疗保险定岗医师管理暂 行办法的通知》（淄劳
发〔2006〕131 号）
第五条
（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医 疗机构协议》。 （2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书 写医疗文书，记录清晰、准确、完整。
医保知识PPT课件
5
医保医师
院方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医 疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报医保 中心。 医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、 《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医 （护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经属地 卫生行政部门注册。医保中心对院方提交的具有执业医师资 格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师及资格变 更应及时告知医保，医保负责建立统筹地区医保医师信息库
医保政策宣讲
医保办— 二0一四年一月
社会保险法
是新中国成立以来我国第一部社会保险制 度的综合性法律，是一部在中国特色社会 主义法律体系中起支架作用的重要法律， 是党和政府履行“让人人享有社会保障” 庄严政治承诺的法律保证。自2011年7月1 日起施行。
2
社会保险概况
一、基本医疗保险 二、工伤保险 三、生育保险 四、养老保险 五、失业保险
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、回本单位领取慢性病鉴定表（加盖单位人事 部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡、 就医卡。
❖ （二）市、铁路医保患者需准备的材料
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、市一张一寸照片（铁路是三张）、医保卡、 就医卡。到医院医保办领取慢性病鉴定表。
❖ 鉴定不合格率大于5%，纳入年终考核成 绩。
❖ 兵团及外地医保患者，凭我院的住院资 料回当地办理。
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门诊慢性病处方规定
❖ 1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确； ❖ 2、慢性病处方规定：一种慢性病应开一张处方。 ❖ 3、门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3
日量。 ❖ 4、对某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得
医保医师
院方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医 疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报医保 中心。 医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、 《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医 （护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经属地 卫生行政部门注册。医保中心对院方提交的具有执业医师资 格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师及资格变 更应及时告知医保，医保负责建立统筹地区医保医师信息库
医保政策宣讲
医保办— 二0一四年一月
社会保险法
是新中国成立以来我国第一部社会保险制 度的综合性法律，是一部在中国特色社会 主义法律体系中起支架作用的重要法律， 是党和政府履行“让人人享有社会保障” 庄严政治承诺的法律保证。自2011年7月1 日起施行。
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社会保险概况
一、基本医疗保险 二、工伤保险 三、生育保险 四、养老保险 五、失业保险
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、回本单位领取慢性病鉴定表（加盖单位人事 部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡、 就医卡。
❖ （二）市、铁路医保患者需准备的材料
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、市一张一寸照片（铁路是三张）、医保卡、 就医卡。到医院医保办领取慢性病鉴定表。
❖ 鉴定不合格率大于5%，纳入年终考核成 绩。
❖ 兵团及外地医保患者，凭我院的住院资 料回当地办理。
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门诊慢性病处方规定
❖ 1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确； ❖ 2、慢性病处方规定：一种慢性病应开一张处方。 ❖ 3、门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3
日量。 ❖ 4、对某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得
医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
医务人员岗前培训ppt课件
可编辑ppt
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二、医生的工作流程
6、根据病史及体格检查做出疾病诊断。依据 诊断进行相应治疗，院外急救必须遵守治 疗基本原则(依据为教科书，内科学，外科 学，药物学以及院前急救诊疗常规和技术 操作规范)。做到病史—体检—诊断—治疗 前后相符合；
7、到达现场后必须及时口头告知家属，让其 了解病情的严重性及可能发生的后果，并 签字表示知情；
病情,未及时处理药物反映及病情变化。 7、 对诊断不明的腹痛患者应用止疼药物。
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五、常见医疗差错
8、 严重外伤患者因未及时处理伤口及伤肢，而致病 情加重。
9．错误使用止血带而致软组织肿胀，血管损伤。 10．对昏迷病人，不注意保持气道通畅而致窒息。 11．气管插管误入食管未及时发现者。 12．对危重病人未经现场处理，直接转送。 13．不及时书写救治病历，伪造病历。 14．私自将病人转送到无治疗条件的医院，而使病情
医务科岗前培训
可编辑ppt
1
基础重于应急、 细节决定品质
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2
厚德、精医、 博时、竞进
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3
高效、务实、 自信、稳健
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医务科岗前培训内容
一、医生的岗位职责 二、医生的工作流程 三、工作中需要改进的方面 四、防范医疗差错事故的措施 五、常、患者病情危重，但家人拒绝救治者，需在 病历中签字；
9、对于不配合检查、治疗，并拒绝签字者急 救医生应在病历中注明。
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二、医生的工作流程
10、医生在救治过程中应根据病情认真选择药物，
严遵守用药原则，严格按照药品说明书注明的给 药方法 使用药物。注意配伍禁忌，不得随意使用 新、特药及急救箱中未配备的药物
医保管理培训
（一）医师收治医保病人入院，必须详实地 书写门诊收入院记录，保证入院审核流程 畅通
医师严格核对病人医保本、照片，不得张冠 李戴、甲卡乙看。
开具住院证时，医生在病人本人门诊医保本 上详细书写收入院记录。住院部医保审核窗口才 能对其住院指征进行审核，办理好医保住院性质 确认手续。
如医保病人病历本上无门诊收入院记录和医 保审核盖章，医保局查房将予否决，进行扣罚。
（二）门诊医保本留存病室统一保管，保证
人、证相符，以备市医保局现场查验。
医保局查房，逐一核查病室是否已将医保病 人门诊医保本统一保管，核对病人身份信息是否 真实；如病室未留存患者医保本，医保局视同病 室未落实人证信息核对工作，全额拒付该患者住 院费用。
病室不能发生漏收门诊医保本现象；
（三）外伤患者必须办理意外伤害申报认定。
审批时间：意外伤害审批手续，原则上24小时报 批，特殊情况不超过三天。
审批资料：1、门诊入院记录复印件；
2、身份证复印件 3、住院病历入院记录； 4、经医院网上审批的《意外伤害入院审批表》 5、《湘潭市医疗保险意外伤害申报审批表》； 6、 如外院转入，首诊医院盖章的已认定资料
三、单病种.生育保险请及时督促医生控制 总费用。
2 自负段： 职工每年第一次住院为900元，以 后每次为300元，以一年为限。另外如第一次入住其 他医院则需补交医院等级差，每一级为200元（首次 住院一级医院500元 二级700元，三级900元）
3 统筹段: 即病人总费用减去上述两项费用剩下 的可报部分进入统筹部分。统筹段分为三段：
（1） 自负段~10000元（一段） 在职自负16% 退休自负10%
（四）严格把握检查制药品比例，在没有认真降低
药品费用的情况下，增加检查项目，检查指征把 握不严，阳性率低，也造成了医保费用指标的浪 费。
《医师职业精神》课件
责任意识
医师在紧急情况下积极参与救治， 展现出责任意识。
结语
医师职业精神是医务人员的基本素养，对于提高医疗质量、建立和谐医患关系至关重要。希望大家能够认识到 医师职业精神的价值和作用，并不断努力培养和践行。
医患矛盾 工作压力 利益冲突
医患沟通不畅、理念不一致，容易引发矛盾和纠 纷。
长时间的工作、巨大的责任会导致医师的身心疲 惫。
医疗资源分配不足、医保制度等会带来利益冲突。
医师职业精神的案例分析
同仁互助
医师之间相互合作，共同为患者 提供最佳的医疗服务。
奉献精神
医师义诊、无偿献血等行为展现 了医师的奉献精神。
《医师职业精神》PPT课 件
本课件将介绍医师职业精神的定义、特点、重要性、培养途径、困境与挑战， 以及案例分析。希望能为医师们提供启示和指导。
医师职业精神的定义
医师职业精神是指医务人员在工作中所表现出的一种专业精神和道德风范，包括责任心、奉献精神、真诚待人、 同仁互助等。
医师职业精神的特点
专业知识
3 医疗协作
医师职业精医师职业精神的途径
1
教育培训
医学院校应注重医师职业精神的培养，包括专业课程和实践训练。
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榜样引领
优秀的医生示范良好的职业精神行为，对后辈有积极的影响。
3
制度建设
医疗机构应建立相关制度和规范，强化医师职业精神的要求。
医师职业精神的困境与挑战
医师需要具备扎实的医学知识和技能，以提供最佳的医疗服务。
人文关怀
医师需关注患者的身心健康，并给予温暖与支持。
职业操守
医师必须保持职业操守，诚实守信，维护医疗行业的声誉。
医师职业精神的重要性
1 患者信任
2019.5.9医保培训《2》
、会阴 及位于胸胁、背部、肋间的腧穴等。
• 特殊手法针刺：指在普通针刺的基础上， 根据疾病特点和病情虚实，采用特殊角度 和深度手法以及复式补泻手法进行刺激， 含
等。
• 理疗要求：针刺、针灸项目不得超过3项； 推拿、按摩项目不得超过2项；
• 所有治疗项目累计不得超过5项（针灸、推 拿、拔罐、仪器治疗等）。
• 2.第 2 次累计扣分达 12 分的，给予乙方书 面严重警告，暂停其在昌平区的医保服务 资格 6 个月，期间发生的医疗费用甲方不 予支付；同时，甲方将对其所属定点医疗 机构给予书面严重警告，延缓支付医院医 保费用 2 个月。
• 3.第 3 次累计扣分达 12 分的，解除医保医 师服务协议，取消乙方在昌平区的医保服 务资格，同时，甲方将对其所属定点医疗 机构给予全区通报批评，延缓支付医院医 保费用 4 个月。
5、临床医师应按要求认真及时完成《北 京地区医疗机构门急诊病历手册》和 住院病历，并按规定存档备查。
6、严格执行出、入院病房收治条件，不 得推诿和拒绝符合住院条件的参保人 员住院治疗；不得将不符合入院条件 的参保人员收入住院治疗；不得要求 未达到出院条件的参保人员提前出院 或自费住院；为符合出院条件的参保 人员及时办理出院手续，故意拖延住 院时间所发生的医疗费用拒付。
4)、因自杀、自残、酗酒等原因进行治 疗的；
5)、在国外或香港、澳门特别行政区域 以及台湾地区治疗的；
6)、按国家和本市规定应当由个人负担 的。
• 一、单味或复方均不支付费用的中药饮片 及药材
• 1、各种人参（包括参须、条、片）、紫 河车、鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、 玛瑙、哈蟆油、冬虫夏草、蜂蜜（配制丸 药除外）、各种药用动物脏器（鸡内金除 外）和胎、鞭、尾、筋、骨、睛;各种可药 用的食品、副食品，如银耳、燕窝、酒、 糖、茶叶、水果等 三七花
• 特殊手法针刺：指在普通针刺的基础上， 根据疾病特点和病情虚实，采用特殊角度 和深度手法以及复式补泻手法进行刺激， 含
等。
• 理疗要求：针刺、针灸项目不得超过3项； 推拿、按摩项目不得超过2项；
• 所有治疗项目累计不得超过5项（针灸、推 拿、拔罐、仪器治疗等）。
• 2.第 2 次累计扣分达 12 分的，给予乙方书 面严重警告，暂停其在昌平区的医保服务 资格 6 个月，期间发生的医疗费用甲方不 予支付；同时，甲方将对其所属定点医疗 机构给予书面严重警告，延缓支付医院医 保费用 2 个月。
• 3.第 3 次累计扣分达 12 分的，解除医保医 师服务协议，取消乙方在昌平区的医保服 务资格，同时，甲方将对其所属定点医疗 机构给予全区通报批评，延缓支付医院医 保费用 4 个月。
5、临床医师应按要求认真及时完成《北 京地区医疗机构门急诊病历手册》和 住院病历，并按规定存档备查。
6、严格执行出、入院病房收治条件，不 得推诿和拒绝符合住院条件的参保人 员住院治疗；不得将不符合入院条件 的参保人员收入住院治疗；不得要求 未达到出院条件的参保人员提前出院 或自费住院；为符合出院条件的参保 人员及时办理出院手续，故意拖延住 院时间所发生的医疗费用拒付。
4)、因自杀、自残、酗酒等原因进行治 疗的；
5)、在国外或香港、澳门特别行政区域 以及台湾地区治疗的；
6)、按国家和本市规定应当由个人负担 的。
• 一、单味或复方均不支付费用的中药饮片 及药材
• 1、各种人参（包括参须、条、片）、紫 河车、鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、 玛瑙、哈蟆油、冬虫夏草、蜂蜜（配制丸 药除外）、各种药用动物脏器（鸡内金除 外）和胎、鞭、尾、筋、骨、睛;各种可药 用的食品、副食品，如银耳、燕窝、酒、 糖、茶叶、水果等 三七花
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
违反《中华人民共和国刑法》、《中华人民 共和国社会保险法》等法律法规，造成医保基金 流失并受到法律制裁的，取消医保医师资格。
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考核与管理
第十五条 出现下列情形之一的，扣除当年全部积 分。
（一）串通他人办理虚假住院、冒名住院、编造 医疗文书或采取其他手段骗取医疗保险基金；
（二）为参保人员提供虚假证明材料，虚开医药 费用票据，骗取医疗保险基金；
（三）严重侵害参保人员权益，被举报查实； （四）存在其他严重违规行为。
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考核与管理
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考核与管理
第十六条 出现下列情形之一的，每例扣2分。 （一）隐匿、销毁或恶意涂改医疗文书等资料；
（二）推诿或拒收参保人员；
（三）未严格核实，将不属于医疗保险基金支付 范围的情况（如应由工伤保险基金、生育保险基 金、公共卫生负担或第三人负担的医疗费用等） 纳入支付范围。
（三） 参加基本医疗保险相关法规及政策培训并通过考 核，成绩合格。
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资格与职责
第六条 被卫生行政主管部门吊销执业医师、
执业助理医师资格的或被定点医疗机构停止处方
权的，其医保医师资格随之取消。
第七条 医保医师职责。
（一） 掌握基本医疗保险用药范围、诊疗项目、 医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机 构服务协议；
第四条 市社保局负责郑州市医保医师的年度 考核和日常管理工作。
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第二章 资格与职责
第五条 在郑州市定点医疗机构工作并具备以下条件的 定点医疗机构医师，可申请医保医师资格。
（一）遵守基本医疗保险相关法律、法规和政策规定，承 担郑州市基本医疗保险参保人员医疗服务；
（二） 取得执业医师或执业助理医师资格，并按规定注 册；
郑州市基本医疗保险定点医 疗机构医保医师管理暂行办
法
郑州社保局医疗保险服务处
二0一六年一月
1
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第一章 总 则
第一条 为进一步加强郑州市基本医疗保险定 点医疗机构管理，规范医疗保险服务行为，切实 维护参保人员医疗保险权益，根据《中华人民共 和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师 法》、《人力资源社会保障部关于进一步加强基 本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔 2014〕54号）等法律、法规和文件精神，结合我 市实际，制定本办法。
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登记与备案
第十一条 经卫生行政部门许可在郑州市 定点医疗机构多点执业的医师，多点执业 的定点医疗机构均要向市社保局登记备案 。
第十二条 本办法实施后，未取得医保医师 资格的，其为参保人员开具处方和发生的 医疗费用，医疗保险基金（急诊、急救除 外）不予支付。
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第四章 考核与管理
第十三条市社保局建立医保医师动态管 理机制，对医保医师服务行为进行考核， 考核实行积分制。
（二）接诊参保人员时，认真核对参保人员相关 证件，做到人、证相符，杜绝）坚持首诊负责制，合理把握出入院指征，不推诿、拒 收危重病人，不以各种借口使参保人员提前或延迟出 院；
（四）为参保人员就诊建立门（急）诊及住院病历，病历记 录应当真实、准确、完整、清晰，检查、检验、治疗和用 药应在病历记录中说明，并有结果分析。
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总则
第二条 本办法适用于郑州市社会保险经办机 构对定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”） 从事基本医疗保险医师（以下简称“医保医师”） 的管理。
第三条 本办法所称医保医师，是指具有执 业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注 册、执业，经郑州市社会保险局（以下简称“市 社保局”）登记备案的医师和助理医师。
用的诊疗项目和服务设施时未履行告知义务，导致参保人 员投诉； （八）医院处方点评结果评定为不合格次数在5次以上； （九）不配合市社保局日常考核工作，搪塞、拖延提供病历 等资料。
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考核与管理
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登记与备案
第九条 市社保局对医保医师实行全市统一编码管 理。医保医师编码由12位数字组成，其中前6位为 各定点医疗机构所属行政区域代码，7-12位为郑 州市统一生成的流水码。
第十条 医保医师在郑州市定点医疗机构之间工作 调动的，市社保局备案后，医保医师资格继续有 效，编码不变。医保医师跨统筹地区调动或退休 时，原医保医师资格终止，原编码作废。
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第三章 登记与备案
第八条 医保医师实行登记备案制度。符合条 件的定点医疗机构医师，填写《郑州市基本医疗 保险医保医师申请表》，提供相关证件和材料， 由所在单位医保部门负责资格初审及组织考核， 并将考核结果以病区为单位统计整理后，向市社 保局申报，申报资料由市社保局留存备案。市社 保局复审合格的，确认为医保医师，发放《郑州 市基本医疗保险医保医师资格证》。
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资格与职责
（五）落实参保人员医疗保险待遇，因病施治，合理检查、 合理治疗、合理用药；
（六）严格按照《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》、《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目 和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》的规定， 为参保人员提供医疗服务。应用“乙类目录”药品、支付 部分费用或不予支付费用的诊疗项目和服务设施应履行告 知义务、落实签字制度。
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考核与管理
第十七条 出现下列情形之一的，每例扣1分。
（一）门（急）诊、出入院病历记录等不真实、不 完整、不规范；
（二）允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院 标准的参保人员收治住院；
（三）未认真核实参保人员身份，导致冒名住院；
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考核与管理
（四）超标准用药； （五）医疗收费存在套项目收费、分解收费、超标准收费； （六）违反诊疗常规或用药规范治疗； （七）应用“乙类目录”药品、支付部分费用或不予支付费
第十四条 医保医师每年度初始积分为 12分，根据本年度考核查实的违规情形扣 分，扣分分值记录在考核年度，不跨年度 累积。
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考核与管理
市社保局将扣分情况以书面形式通知定点医 疗机构，由定点医疗机构告知违规医保医师。在 考核年度内扣分达6分及以上的，除进行培训考核 外，给予以下处理：扣分累计6至8分者，暂停医 保处方权3个月；扣分累计9至11分者，暂停医保 处方权6个月；扣分累计12分者，取消医保医师资 格。暂停期限可跨年度执行。
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考核与管理
第十五条 出现下列情形之一的，扣除当年全部积 分。
（一）串通他人办理虚假住院、冒名住院、编造 医疗文书或采取其他手段骗取医疗保险基金；
（二）为参保人员提供虚假证明材料，虚开医药 费用票据，骗取医疗保险基金；
（三）严重侵害参保人员权益，被举报查实； （四）存在其他严重违规行为。
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考核与管理
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考核与管理
第十六条 出现下列情形之一的，每例扣2分。 （一）隐匿、销毁或恶意涂改医疗文书等资料；
（二）推诿或拒收参保人员；
（三）未严格核实，将不属于医疗保险基金支付 范围的情况（如应由工伤保险基金、生育保险基 金、公共卫生负担或第三人负担的医疗费用等） 纳入支付范围。
（三） 参加基本医疗保险相关法规及政策培训并通过考 核，成绩合格。
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资格与职责
第六条 被卫生行政主管部门吊销执业医师、
执业助理医师资格的或被定点医疗机构停止处方
权的，其医保医师资格随之取消。
第七条 医保医师职责。
（一） 掌握基本医疗保险用药范围、诊疗项目、 医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机 构服务协议；
第四条 市社保局负责郑州市医保医师的年度 考核和日常管理工作。
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第二章 资格与职责
第五条 在郑州市定点医疗机构工作并具备以下条件的 定点医疗机构医师，可申请医保医师资格。
（一）遵守基本医疗保险相关法律、法规和政策规定，承 担郑州市基本医疗保险参保人员医疗服务；
（二） 取得执业医师或执业助理医师资格，并按规定注 册；
郑州市基本医疗保险定点医 疗机构医保医师管理暂行办
法
郑州社保局医疗保险服务处
二0一六年一月
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第一章 总 则
第一条 为进一步加强郑州市基本医疗保险定 点医疗机构管理，规范医疗保险服务行为，切实 维护参保人员医疗保险权益，根据《中华人民共 和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师 法》、《人力资源社会保障部关于进一步加强基 本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔 2014〕54号）等法律、法规和文件精神，结合我 市实际，制定本办法。
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登记与备案
第十一条 经卫生行政部门许可在郑州市 定点医疗机构多点执业的医师，多点执业 的定点医疗机构均要向市社保局登记备案 。
第十二条 本办法实施后，未取得医保医师 资格的，其为参保人员开具处方和发生的 医疗费用，医疗保险基金（急诊、急救除 外）不予支付。
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第四章 考核与管理
第十三条市社保局建立医保医师动态管 理机制，对医保医师服务行为进行考核， 考核实行积分制。
（二）接诊参保人员时，认真核对参保人员相关 证件，做到人、证相符，杜绝）坚持首诊负责制，合理把握出入院指征，不推诿、拒 收危重病人，不以各种借口使参保人员提前或延迟出 院；
（四）为参保人员就诊建立门（急）诊及住院病历，病历记 录应当真实、准确、完整、清晰，检查、检验、治疗和用 药应在病历记录中说明，并有结果分析。
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总则
第二条 本办法适用于郑州市社会保险经办机 构对定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”） 从事基本医疗保险医师（以下简称“医保医师”） 的管理。
第三条 本办法所称医保医师，是指具有执 业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注 册、执业，经郑州市社会保险局（以下简称“市 社保局”）登记备案的医师和助理医师。
用的诊疗项目和服务设施时未履行告知义务，导致参保人 员投诉； （八）医院处方点评结果评定为不合格次数在5次以上； （九）不配合市社保局日常考核工作，搪塞、拖延提供病历 等资料。
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登记与备案
第九条 市社保局对医保医师实行全市统一编码管 理。医保医师编码由12位数字组成，其中前6位为 各定点医疗机构所属行政区域代码，7-12位为郑 州市统一生成的流水码。
第十条 医保医师在郑州市定点医疗机构之间工作 调动的，市社保局备案后，医保医师资格继续有 效，编码不变。医保医师跨统筹地区调动或退休 时，原医保医师资格终止，原编码作废。
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第三章 登记与备案
第八条 医保医师实行登记备案制度。符合条 件的定点医疗机构医师，填写《郑州市基本医疗 保险医保医师申请表》，提供相关证件和材料， 由所在单位医保部门负责资格初审及组织考核， 并将考核结果以病区为单位统计整理后，向市社 保局申报，申报资料由市社保局留存备案。市社 保局复审合格的，确认为医保医师，发放《郑州 市基本医疗保险医保医师资格证》。
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资格与职责
（五）落实参保人员医疗保险待遇，因病施治，合理检查、 合理治疗、合理用药；
（六）严格按照《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》、《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目 和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》的规定， 为参保人员提供医疗服务。应用“乙类目录”药品、支付 部分费用或不予支付费用的诊疗项目和服务设施应履行告 知义务、落实签字制度。
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考核与管理
第十七条 出现下列情形之一的，每例扣1分。
（一）门（急）诊、出入院病历记录等不真实、不 完整、不规范；
（二）允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院 标准的参保人员收治住院；
（三）未认真核实参保人员身份，导致冒名住院；
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考核与管理
（四）超标准用药； （五）医疗收费存在套项目收费、分解收费、超标准收费； （六）违反诊疗常规或用药规范治疗； （七）应用“乙类目录”药品、支付部分费用或不予支付费
第十四条 医保医师每年度初始积分为 12分，根据本年度考核查实的违规情形扣 分，扣分分值记录在考核年度，不跨年度 累积。
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考核与管理
市社保局将扣分情况以书面形式通知定点医 疗机构，由定点医疗机构告知违规医保医师。在 考核年度内扣分达6分及以上的，除进行培训考核 外，给予以下处理：扣分累计6至8分者，暂停医 保处方权3个月；扣分累计9至11分者，暂停医保 处方权6个月；扣分累计12分者，取消医保医师资 格。暂停期限可跨年度执行。