肺结核治疗指南
肺结核的药物治疗指南
肺结核的药物治疗指南肺结核（简称TB）是由结核杆菌引起的一种传染病，主要侵犯呼吸系统，引起肺部病变。
为了有效治疗肺结核，药物治疗是最主要的手段之一。
本文将介绍肺结核的药物治疗指南。
一、药物选择1. 第一线药物：肺结核的第一线药物主要包括异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）等。
这些药物是治疗肺结核的基础，一般联合使用以达到最佳疗效。
2. 副药物：对于对第一线药物耐药或因药物不良反应而不能使用第一线药物的患者，副药物是可供选择的。
如对利福平耐药的患者，可选用丙胺丁醇；对异烟肼耐药的患者，可选用瑞芬太尼；对吡嗪酰胺耐药的患者，可选用培正康。
二、治疗时间1. 治疗期限：根据肺结核临床分型不同，药物治疗的时间也有所不同。
一般而言，肺结核治疗至少需要服用6个月的药物，并在前两个月内采用结合用药。
2. 病程延长的治疗：对于继发耐药结核、复发结核、与人免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的结核以及肺结核并发其他疾病的患者，治疗时间可能会相应延长。
三、用药方案1. 初始治疗方案：在初始治疗中，可以采用以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇为基础的4种药物的联合用药，即HRZE疗法。
其中异烟肼、利福平为核心药物，吡嗪酰胺和乙胺丁醇为辅助药物。
2. 维持治疗方案：在初始治疗完成后，进入维持治疗阶段。
维持治疗方案主要是以异烟肼、利福平为基础的两种药物的联合用药，即HR疗法，维持治疗时间通常为4-7个月。
3. 转换治疗方案：对于初次治疗无效、病情进展或出现药物耐药的患者，需要根据药敏试验结果调整治疗方案。
转换治疗方案的目的是选用对细菌敏感的药物进行治疗。
四、剂量和用法1. 药物剂量：药物的剂量应根据患者的年龄、肾功能和药物相互作用等因素进行个体化调整。
通常情况下，成人每日口服异烟肼300 mg、利福平450 mg、吡嗪酰胺1500 mg、乙胺丁醇800 mg。
2. 用药时间：肺结核药物治疗一般需要每天连续使用，服药时间最好在早晨空腹时，以充分发挥药物的疗效。
肺结核的临床诊断与治疗指南
加强肺结核患者的发现和治疗
通过加强症状筛查、影像学检查 和实验室检查等手段，及时发现 并确诊肺结核患者，给予规范治 疗和管理。
开展流行病学调查和疫情处置
对发现的肺结核疫情进行流行病 学调查，明确传染源和传播途径 ，及时采取隔离、消毒等控制措 施。
社会参与和合作机制建立
01
加强社会组织参与
鼓励和支持社会组织参与肺结核 防治工作，发挥其在宣传教育、
02
肺结核的诊断
病史采集与体格检查
询问患者是否有咳嗽、咳痰、 胸痛、发热、盗汗等典型症状 。
了解患者的既往病史，特别是 结核病接触史和免疫接种史。
进行全面的体格检查，包括测 量体温、脉搏、呼吸频率，检 查肺部是否有异常呼吸音等。
实验室检查
01
02
03
细菌学检查
通过痰涂片或培养检查结 核分枝杆菌，是确诊肺结 核的金标准。
MRI检查
在某些特殊情况下，如怀 疑肺结核合并其他疾病时 ，可采用MRI检查。
诊断性治疗与随访
诊断性治疗
对于疑似肺结核患者，可采用诊 断性治疗，即给予抗结核药物， 观察病情变化，以协助诊断。
随访观察
对于已确诊的肺结核患者，需进 行定期随访，观察病情变化和治 疗效果，及时调整治疗方案。
03
肺结核的治疗
母婴传播的预防与处理
探讨预防妊娠期肺结核母婴传播的措施，如产前检查、分娩方式选择 以及新生儿预防接种等。
孕期管理与随访
介绍妊娠期肺结核患者的孕期管理，包括营养支持、心理调适以及随 访计划等。
儿童肺结核的诊疗策略
临床表现与诊断
描述儿童肺结核的临床症状、体 征以及诊断方法，关注儿童肺结
核的特殊性。
儿童心理支持与康复
《中国结核病预防性治疗指南》解读
设备昂贵1
复杂，受操作手法、实验技术 影响，对技术要求较高1
对技术要求较高，未广泛普及 的技术1
91.2%2
26.6%
95.3%2
—
+
—
皮试，无需抽血 高估实际的感染人数
（假阳性）
+ 需要抽取4ml血液
不适用 约400-800元不等/人
结核分枝杆菌感染三种检测方法的特异度 比较
316例未感染结核杆菌人群 接种卡介苗后，采用随机、盲法、平行对照方法&评价宜卡的特异度。
中国结核病预防性治疗 指南解读
主要内容
Contents
1 指南编写背景 2 编写过程定位 3 指南主要内容
编写背景 编写过程 主要内容
结核分枝杆菌感染筛查——结核抗原皮肤试验（EC）、结
核菌素皮肤试验（TST ） 、γ干扰素释放试验（IGRAs ）
实验设备 操作
对实验人员要求
26.6 TB-PPD
编写背景 编写过程 主要内容
—治疗前筛 查与评估
39
知情同意
不反对 即同意
部分地区要求 预防性治疗率 达到 90%以上。
编写背景 编写过程 主要内容
—预防性 治疗
40
编写背景 编写过程 主要内容
—预防性 治疗
41
谢 谢！
灵敏度* 特异度** 区分卡介苗接种与结核分枝杆 菌感染 MTB/NTM#感染鉴别 是否抽血 大规模筛查 检测费用
C-TST3
不需要仪器设备 简便
皮试检测，已广泛普及 的技术 90.6%2 92.7%
+ +
皮试，无需抽血 适用
TST
IGRAs
不需要仪器设备
简便
《肺结核基层合理用药指南》肺结核治疗药物的用法用量
《肺结核基层合理用药指南》肺结核治疗药物的用法用量肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%。
由中华医学会临床药学分会联合全科、呼吸科专家共同制订的《肺结核基层合理用药指南》对肺结核的定义、诊断、药物治疗原则和具体治疗药物的特性都作了详细的介绍，旨在指导基层全科医生的临床用药。
各种肺结核治疗药物的用法用量1异烟肼（1）成人：①口服：ⓐ预防：0.3 g/d、顿服。
ⓑ治疗：与其他抗结核药合用，5~8 mg·kg-1·d-1，0.3~0.4 g/d、顿服；或15 mg·kg-1·d-1，最多0.9 g，每周2~3次。
②肌内注射：剂量同口服。
③静脉滴注：用于重症病例，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释后静脉滴注，0.3~0.6g/d。
多用于不能口服的患者。
（2）儿童：10~15 mg·kg-1·d-1，一日总量不超过0.3 g，顿服。
某些严重结核病（如结核性脑膜炎）患儿，可30 mg·kg-1·d-1，一日总量不超过0.5 g。
（3）特殊人群用药：肾功能减退血肌酐值<6 mg/100 ml 者，异烟肼不需减量。
妊娠期妇女慎用。
2利福平（1）成人：口服，与其他抗结核药合用，0.45~0.60 g/d、顿服，最大日剂量不超过1.2 g。
（2）老年人：口服，10 mg·kg-1·d-1、顿服。
（3）1月龄以上儿童：口服，10~20 mg·kg-1·d-1，空腹，顿服或分2次服，一日总量不超过0.6 g。
（4）特殊人群用药：哺乳期妇女应充分权衡利弊后再决定。
3吡嗪酰胺吡嗪酰胺口服给药。
（1）成人：与其他抗结核药联合，15~30 mg·kg-1·d-1、顿服，或1.5 g/d，间歇疗法可增至2.0 g/d、顿服，或分2~3次服用。
初治结核病的标准方案
初治结核病的标准方案
首先，对于肺结核病患者，标准方案一般包括使用抗结核药物进行治疗。
这些
药物通常包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等。
患者需要按照医生的建议进行药物的规范使用，严格按照药物的剂量和用药时间进行服用，以避免药物的耐药性和不良反应的发生。
其次，患者在接受药物治疗的同时，还需要进行充分的休息和营养。
良好的休
息和营养可以帮助患者增强免疫力，加快康复速度。
同时，患者还需要避免接触其他感染源，减少疾病的传播风险。
另外，定期的随访和检测也是初治结核病的标准方案之一。
患者需要定期到医
院进行复查，包括进行X光胸片、痰涂片检测等，以监测疾病的病情和治疗效果。
医生会根据检测结果对治疗方案进行调整，确保患者能够获得最佳的治疗效果。
此外，患者在治疗过程中需要注意个人卫生和环境卫生。
保持室内空气流通，
定期清洁家居环境，避免与其他人过密接触，可以有效地减少疾病的传播风险。
总之，初治结核病的标准方案包括药物治疗、休息营养、定期随访和个人卫生
等多个方面。
患者需要严格按照医生的建议进行治疗和管理，同时也需要积极配合医生进行治疗。
只有在全面、系统地进行治疗和管理的情况下，患者才能够更好地控制疾病，减少症状，最终康复。
希望本文能够帮助患者更好地了解初治结核病的标准方案，更好地应对这一疾病。
肺结核基层诊疗指南
室内通风
保持室内空气流通，避免 长时间密闭环境，有助于 降低病菌在空气中的浓度 ，减少感染风险。
肺结核的控制策略
早期发现与诊断
加强肺结核的筛查工作，提高基 层医疗机构的诊断能力，实现早
期发现和治疗，减少传播。
规范治疗
建立科学的治疗方案，确保患者接 受规范、全程的治疗，提高治愈率 ，减少复发。
隔离与防护
变。
CT检查
能提高分辨率，对病变细微特 征进行评价，效果优于X线检查 。
痰结核分枝杆菌检查
是确诊肺结核病的主要方法， 也是制订化疗方案和考核治疗 效果的主要依据。
结核菌素试验
广泛应用于检出结核分枝杆菌 的感染，而非检出结核病。
肺结核的诊断标准
病原菌阳性
痰涂片或培养阳性，取得病原菌学依据， 是诊断肺结核的金标准。
肺结核基层诊疗指南
汇报人：XXX
2023-11-21
CONTENTS
• 肺结核概述 • 肺结核的诊断 • 肺结核的治疗 • 肺结核的预防与控制 • 基层医生在肺结核诊疗中的作
用 • 未来展望与总结
01
肺结核概述
肺结核的定义
Hale Waihona Puke 01一种由结核分枝杆菌引起的慢性 传染病。
02
主要通过飞沫传播，影响肺部， 但也可能波及其他器官。
肺结核的流行病学特征
01 全球负担
肺结核是全球性的健康问题， 特别是在发展中国家，其发病 率和死亡率均较高。
02 传播途径
主要通过飞沫传播，当患者咳 嗽、打喷嚏或说话时，会释放 出含有结核杆菌的飞沫。
03 易感人群
免疫力低下、营养不良、老年 人、糖尿病患者等人群更易感 染。
0 地域特点 4在某些地区，由于经济条件、
肺结核诊断和治疗指南
吴秋云
结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾 结核病严重影响人民健康 是我国重点防治疾 病之一。对肺结核病及时、 病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈 患者,不仅在于恢复患者健康 而且是消除传染源、 患者 不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、 不仅在于恢复患者健康 而且是消除传染源 控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、 控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像 免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广 学、免疫学等诊断技术的进展 短程化学疗法的广 泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、 泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫 损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗 损害等肺结核患者的增多 使肺结核的诊断和治疗 日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原 日趋复杂 需要建立规范的诊断程序和治疗指导原 则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构 以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构 医师取得共识,正确掌握诊断技术 正确掌握诊断技术,合理使用化疗方 医师取得共识 正确掌握诊断技术 合理使用化疗方 提高肺结核病的诊断和处理水平。 案,提高肺结核病的诊断和处理水平。 提高肺结核病的诊断和处理水平
二、肺结核的影像诊断
细菌学检查是肺结核诊断的确切依 据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学 但不是所有的肺结核都可得到细菌学 证实。胸部X线检查也常是重要的 线检查也常是重要的。 证实。胸部 线检查也常是重要的。但是 肺结核的胸部X线表现并无特征性改变 肺结核的胸部 线表现并无特征性改变, 线表现并无特征性改变 需注意与其它肺部疾病鉴别。 需注意与其它肺部疾病鉴别。
3.痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应 痰 、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针 探针 检查:由于结核菌生长缓慢 分离培养阳性率不高,需 由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高 检查 由于结核菌生长缓慢 分离培养阳性率不高 需 要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。 要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核 酸探针和KR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。 为结核病细菌学基因诊断提供了可能。 酸探针和 为结核病细菌学基因诊断提供了可能 PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结 是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结 核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它可以 体外扩增技术。 核菌某特定核酸序列的 体外扩增技术 在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在 在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍 在 此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异 此基础上进行探针杂交 提高了检出的灵敏度和特异 研究结果显示痰液PCR+探针检测可获得比涂 性。研究结果显示痰液 探针检测可获得比涂 片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省 片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率 且省 时快速,成为结核病病原学诊断重要参考 成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有 时快速 成为结核病病原学诊断重要参考 但是尚有 一些技术问题需进一步解决。 一些技术问题需进一步解决。
WHO第四版结核病治疗指南解读
第 四版指 南借 鉴其他 指 南 ，对于 年龄 在６ ０ 岁 以
上及体重不足５ ０ 的患者， 建议将链霉素的剂量减 为每 天 １ ０ ｍｇ ／ ｋ ｇ 【 ２ Ｊ 。 由于 氨硫 脲 与其 他一 线抗 结 核 药物相 比药效差、副作用多［ ３ 】 ，第 四版指南将其剔
病患者耐 多药可 能性为中低 ，或此类数据不可用 时 ， 这 些 患 者 可 接 受 包 含 一 线 药 物
始 前 应 收 集 所 有 既往 治 疗 结 核 病 患 者 培 养 和 药 敏 试 验所 需 的标本 ，至少 应针 对异 烟肼 和利 福平 开展
的临床证据或如为Ｈ Ｉ Ｖ阴性 （ 或居住在艾滋病低流
行 地 区 ，ＨⅣ 感 染状 况未 知 ） ，对 广 谱抗 生 素 （ 不 包 括抗 结核 药物 、氟喹诺 酮类 药物 和氨 基糖 甙类 药 物 ）治疗 的反应 没有 改善 。
并且 治疗 开始 时至少 有两 个痰 标本 呈ＡＦ Ｂ阴性 ，那 么该肺 结 核病 例可 视 为涂 阴 ；当某 地 区孕 妇 的Ｈ Ⅳ 现 患率 ＞１ ％或 结 核病 患 者ＨＩ Ｖ 现 患 率 ≥５ ％时 ，应
出以下建议 ：在 已知或疑似异烟肼高耐药的人群
中，新 结核病 患 者在 继续 期可 用Ｈ Ｒ Ｅ 取 代Ｈ Ｒ。
完 善 的Ｅ Ｑ Ａ系 统 时 ， 如 果工作 量大 ， 人 力资 源有 限 ，
剂 ［ ２（ ＨＲ Ｚ Ｅ）３ ／ ４（ Ｈ Ｒ）３ ］ ，前提 是每 一剂 都要 直 接面 视下督导 ，并且 患者没 有感染Ｈ Ⅳ ，也没有 生活
在艾滋病流行地区。 （ ３ ）新结核病患者在完整疗程
中不应接受每周两剂 的治疗 ，除非在 正式研 究中 。 ２ ．新 患者异 烟肼 高耐 药地 区： 对于在 继 续期 开 始 前 没 有 为 新 患 者 开 展 异 烟 肼 药 敏试 验 的 国家提
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肺结核诊断和治疗指南结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。
对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。
随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。
一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。
应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。
4 结核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。
当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。
5 患肺结核时,肺部体征常不明显。
肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。
康尼峡缩小提示肺尖有病变。
二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。
胸部Ｘ线检查也常是重要的。
但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。
一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
2 病变可局限也可多肺段侵犯。
3 Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。
4 易合并空洞。
5 可伴有支气管播散灶。
6 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。
7 呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。
8 病变吸收慢(一个月以内变化较小)。
胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值:1 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。
2 早期发现肺内粟粒阴影。
3 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。
4 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。
5 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。
6 囊肿与实体肿块的鉴别。
三、肺结核的病原学诊断1 标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本。
痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。
晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。
涂片检查采用萋－尼抗酸染色和荧光染色法。
集菌法阳性率高于直接涂片法。
涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。
由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。
直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。
涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。
分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。
未进行抗结核治疗或停药48～72ｈ的肺结核患者可获得比较高的分离率。
分离培养法采用改良罗氏和ＢＡＣＴＥＣ法,ＢＡＣＴＥＣ法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。
2 结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。
原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。
目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。
表1绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限――――――――――――――――――――――――――――――――――――培养基内含药浓度(μｇ/ｍｌ)药物――――――――――――― 耐药界限(μｇ/ｍｌ)高浓度低浓度―――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼(ＩＮＨ,Ｈ) 10 1 1链霉素(ＳＭ,Ｓ) 100 10 10对氨基水杨酸钠(ＰＡＳ,Ｐ) 10 1 1乙胺丁醇(ＥＭＢ,Ｅ) 50 5 5利福平(ＲＦＰ,Ｒ) 250 50 50氨硫脲(ＴＢ1) 100 10 1丙硫乙烟胺(1321ＴＨ,ＰＴＨ,ＴＨ) 100 25 25卡那霉素(ＫＭ) 100 10 10卷曲霉素(ＣＰＭ) 100 10 10环丝氨酸(ＣＳ) 40 20 20―――――――――――――――――――――――――――――――――――――注:一般认为ＩＮＨ1、ＲＦＰ50、ＳＭ20、ＥＭＢ5、ＫＭ100、ＣＰＭ100、1321ＴＨ25、ＰＡＳ1、ＣＳ40μｇ/ｍｌ完全耐药时,临床已无效。
ＩＮＨ0 1、ＥＭＢ2 5μｇ/ｍｌ浓度完全耐药时治疗效果显著降低;ＰＺＡ临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法应用ＢＡＣＴＥＣ法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、Ｃ14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。
近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。
3 痰、ＢＡＬＦ、胸液结核菌聚合酶链反应(ＰＣＲ)+探针检查:由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。
核酸探针和ＰＣＲ为结核病细菌学基因诊断提供了可能。
ＰＣＲ是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的ＤＮＡ体外扩增技术。
它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。
研究结果显示痰液ＰＣＲ+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。
4 血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。
四、菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:1 典型肺结核临床症状和胸部Ｘ线表现。
2 抗结核治疗有效。
3 临床可排除其它非结核性肺部疾患。
4 ＰＰＤ(5ＴＵ)强阳性;血清抗结核抗体阳性。
5 痰结核菌ＰＣＲ+探针检测呈阳性。
6 肺外组织病理证实结核病变。
7 ＢＡＬＦ检出抗酸分支杆菌。
8 支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊。
五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部Ｘ线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。
为引起临床重视,概括有如下情况。
1 免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。
2 免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。
Ｘ线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。
3 极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部Ｘ线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。
4 艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、ＰＰＤ试验(-)等特点。
5 糖尿病合并肺结核时Ｘ线特点以渗出干酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。
6 支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。
六、结核病分类(1999年结核病分类标准)1 原发型肺结核:为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2 血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
3 继发型肺结核:是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
4 结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5 其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断,并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
七、肺结核常见并发症及处理1 咯血:绝大多数情况表明病情活动、进展,但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。
肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。
肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。
咯血者应进行抗结核治疗,中、大量咯血应积极止血,保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克发生。
一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。
脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药,可用5～10Ｕ加入25%葡萄糖40ｍｌ缓慢静注,持续10～15ｍｉｎ。
非紧急状态也可用10～20Ｕ加入5%葡萄糖500ｍｌ缓慢静滴。
对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20ｍｇ加入25%葡萄糖40ｍｌ静注,持续10～15ｍｉｎ或10～20ｍｇ加入5%葡萄糖250ｍｌ静滴(注意观察血压)。
以中下肺野病变为主,引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。
近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。
2 自发性气胸:肺结核为气胸常见病因。
多种肺结核病变可引起气胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。
病灶或空洞破入胸腔,胸腔常见渗出液体多,可形成液气胸、脓气胸。
对闭合性气胸,肺压缩<20%,临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。
对张力性、开放性气胸及闭合性气胸2周以上未愈合者常用肋间插管水封瓶引流,对闭式水封瓶引流持续1周以上破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引,一般采用负压为:-10～-14ｃｍＨ2Ｏ(1ｃｍＨ2Ｏ=0 098ｋＰａ)。