胸科手术的麻醉

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4
术中体位，神经保护
▪ 臂丛神经 ▪ 眼睛 ▪ 男性会阴部
A
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术中特发状况的识别及处理1
张力性气胸 ▪ 双肺大疱手术 ▪ 表现 — 突然低血压、支气管痉挛、
气道压上升、SpO2↓ ▪ 处理 — 穿刺引流
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呼吸生理及麻醉
▪ 体位对呼吸的影响 ▪ 开胸对呼吸的影响 ▪ 单肺通气 ▪ 双腔插管单肺通气指征 ▪ 确定双腔管到位的方法
GIE
60
GI
55
50
45
40
35
30
25
20
time
BASE Db30 OLV5 OLV15 OLV30 OLV60 OLV120 OLV180 Da30
A
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图5 四组平均肺动脉压（MPAP）比较
30
mmHg
25
GP30 mmHg
GPE
25
20
20
15
15
10
10
30 mmHg
Base
Db30
A
8
A
9
开胸对呼吸的影响
▪ 胸腔内负压的形成 P跨肺 ＋ P肺泡 = P胸膜内
▪ 反常呼吸 paradoxical respiration ▪ 纵隔摆动 meditinal shift ▪ 清醒时靠胸廓、膈肌收缩扩张胸廓 ▪ 麻醉中靠机器正压压入 ▪ 清醒时应避免气胸发生
A
10
A
11
单肺通气
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7
体位对呼吸的影响
▪ 清醒时－上肺血流少通气少,下肺血流多通气多 （膈肌作用）→V/Q保持正常
▪ 麻醉下－FRC↓、上肺顺应性优于下肺（腹部 脏器挤压），上肺通气多血流少，下肺通气少 血流多→V/Q异常→缺氧
▪ 正压通气时由于使用了肌松剂，使上述情况进 一步恶化
▪ 下肺固定不良时，使压迫加重，V/Q异常加重
Qs/Qt=Cc’O2-CaO2/Cc’O2-CvO2 ▪ 正常值为：<5％
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15
缺氧性肺血管收缩(HPV)
▪ 体液因素：NO，ET，LK，PGE，ANP
▪ 神经因素：交感、副交感
▪ 心功能：CO、PAP↑↑或↓↓
▪ 通气情况：PCO2↓、PvO2↑或↓↓、 PAW↑↑，低FiO2，内源性PEEP
OLV5
OLV15
OLV30
OLV60
OLV120
OLV180
GI30
Da30
BmasmeHg Db30
OLV5
OLV15 OLV30 OLV60 OLV120 OLV180 Da3G0IE
25
25
20
20
15
15
10
10
Base Db30 OLV5 OLV15 OLV30 OLV60 OLV120 OLV180 Da30 Base Db30 OLV5 OLV15 OLV30 OLV60 OLV120 OLV180 Da30
（双腔插管）、心脏及大血管受压
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常见胸科手术
▪ 开胸手术 ▪ 胸腔镜手术—肺叶切除、纵隔肿瘤、 ▪ 纵隔镜手术—活检 ▪ 硬支气管镜下注气管内肿瘤切除手术 ▪ 气管镜、超声
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开胸手术常见问题
▪ 麻醉方式的选择 ▪ 双腔插管，双肺隔离技术 ▪ 单肺通气模式管理 ▪ 术中低氧血症处理 ▪ 术中突发事件的处理 ▪ 术中体位，神经保护 ▪ 术后疼痛
▪ 外源性影响因素：血管扩张药（硝甘、硝普钠、
β－R激动剂、钙通道阻滞
剂）、肺部感染、吸入麻醉
药健侧肺血流的减少可间接
影响对侧肺的HPV。
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16
图1 四组病人肺内分流率（Qs/Qt）比较
%
50
GPE GP
45
GIE
40
GI
35
30
25
20
15
10
5
0 Base Db30 OLV5 OLV15 OLV30 OLV60 OLV120 OLV180 Da30 time
A
20
图4 四组病人心脏指数（CI）比较
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5 Base Db30 O5
O15 O30 O60 O120 O180 Da30
GPE GP GIE GI
time
A
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麻醉对气体交换的影响
▪ 死腔增加 ▪ 通气不足 ▪ 肺内分流增加（5－10％） ▪ 挥发性麻醉药可明显抑制HPV ▪ ED50约为2MAC
▪ 通气血流比（V/Q） 正常情况下,V=4L/min，Q=5L/min，V/Q=0.8； 当V/Q=0时，即无通气，称肺内分流 当V/Q＝无限大时，即无灌注，称作死腔 意义：对PaO2及PaCO2的影响。
V/Q低的区域，PaO2 低，PaCO2高。
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分流（Shunt）
▪ 定义：指低饱和度的混合静脉血在肺内 未经氧合，自右心又回到左心的过程。
胸科手术的麻醉
北京大学人民医院麻醉科 冯艺
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1
概论
▪ 手术部位：食道，肺，纵隔 ▪ 手 术 方 式 ： VAT（ 纵 隔 镜 Mediastinoscopes 、 胸 腔
镜），开胸（小开胸、胸腹联合） ▪ 麻醉方式：G（吸入、静脉、静吸复合），G+E ▪ 体位：侧卧，半侧卧，平卧 ▪ 胸科手术的特殊性：侧卧、开胸（正压）、单肺通气
0
time A
▪ 目标—术中麻醉、术 后镇痛、对HPV抑制 最小
▪ 首选—E+G （静/ 吸） 、 TIVA
▪ 次选—静吸复合
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Base Db30 OLV5 OLV15 OLV30 OLV60 OLV120 OLV180 Da30
双腔插管单肺通气指征
▪ 1.湿肺：支扩、脓疡、大咳血 ▪ 2.术中必须单侧通气：支气管胸膜瘘、支 ▪ 气管灌洗 ▪ 3.胸腔镜手术 ▪ 4.为方便手术术野的暴露，如肺叶切除，
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图2 四组病人动脉氧分压变化(PaO2)
500
mmHg
GPE
GP
400
GIE
GI
300
200
100
0
time
Base Db30 OLV5 OLV15 OLV30 OLV60 OLV120 OLV180 Da30
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图3 四组病人混合静脉血氧分压 （PvO2）比较
mmHg
GPE
70
GP
65
▪ 低氧血症 ▪ 高碳酸血症
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麻醉方式的选择
%
50
Qt/Qs
GPE GP
45
GIE
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ40
GI
35
30
25
20
15
10
5
0 Base Db30 OLV5 OLV15 OLV30 OLV60 OLV120 OLV180 Da30 time
500
mmHg
GPE
PaO2
GP
400
GIE
GI
300
200
100
▪ 对人体的影响：降低动脉氧含量 ▪ 绝对分流－V/Q=0 ▪ 相对分流－低V/Q，临床上可通过增加吸
入氧浓度纠正低氧
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静脉血混杂（Venous Admixture）
▪ 定义：指与肺泡终末毛细血管血掺杂的混合 静脉血与总心输出量的比值，又称为分流率。
▪ 意义：表示动脉与肺毛细血管氧压差 ▪ 可用如下公式计算：