胸科手术的麻醉管理进展
胸科手术快速康复的麻醉管理专家共识
术后镇痛
▪ 胸神经阻滞 ▪ 胸神经阻滞可分为胸内外侧皮神经、肋外皮神经、胸背长神经，覆盖前胸、腋
术前评估与准备
▪ 其中体能锻炼（2~6周）包括有氧训练、力量训练、呼吸锻炼， 耐力或高强度间歇锻炼；
▪ 多模式干预（2~6周）包括戒烟＞4周、血红蛋白水平＜130g/L者 补充铁剂6~8周、BMI过低者纠正营养不良，以及做好口腔卫生， 从而提高患者的心肺功能储备能力（JAMA Surg，2020）。
胸科手术ERAS现状
▪ 由Michael E Bowdish等人于2020年发表在Ann Thorac Surg、关 于成人胸科手术预后进展的文章可知，作者所在国家的年胸科手 术例数正在快速增加：
▪ 2002年1月至2018年6月的16年间共实施57,279,0例胸科手术； 2015年7月至2018年6月的3年间胸科手术总量为13,425,3例； 2017年7月至2018年6月的1年间共实施胸科手术42,486例；271 家医院的统计数据显示，2019年共实施胸科手术31,517例；机器 人辅助肺段切除手术量增加40%。
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症的发生率，胸科手术常选择胸3、胸5、胸7节段穿刺，并可采用解剖 定位、神经刺激器、超声定位等方式辅助穿刺。 ▪ 虽然椎旁神经阻滞的效果是可以替代硬膜外镇痛，但其操作伴随一定的 并发症发生率仍不容忽视（气胸0.5%、操作失败6.8%）。 ▪ 随着老龄化社会进程加剧，越来越多的患者在术前服用抗凝药物，椎旁 神经置管术后持续镇痛也有了更多的顾虑。
胸科手术单肺通气及麻醉的若干进展
例， 认为在 Ｄ Ｔ插 管时应尽 可能选 用左 Ｄ Ｔ 有必要 常规使 用 Ｌ Ｌ，
纤 支镜 以保证插 管的成功 。同时 ， 注意摆体位后 及术 中导管 应 的移位并纠正 。Ｃ ｈ ｎ等Ｅ￣ 为 用纤支镜 引导插管定位是最 简 ｏｅ ２ｋ ３ 单 的方法． 以隆突为标志 ， Ｄ Ｔ以蓝 色支 气管套 囊近端边 可 左 Ｌ
好 的 纤支镜技 术 。Ｏｙ ｕ 纤 支镜 的 外部 直径有 ５６ ４９和 ｌ ｍｐ ｓ ．、 ．
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紧。 近年来 ， ｌ ｕ Ｏｙ ｓ公司在 市场 上又推 出了气管插 管专 用纤 ｍｐ
缘 刚好 位 于 隆 突 下 为 最 佳 。 右 Ｄ Ｔ则 需 应 用 纤 支 镜 经 导 管 右 Ｌ 上 叶 通 气 孔 确 定 肺 右 上 叶 的 开 口畅 通 ． 完 成 该 操 作 需要 良 要
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峰 压正常时不会 超过 ４ ｍ Ｏ， ０ｃ Ｈ￣ 超过提 示导管位 置不 当。 插入
Ｄ Ｔ及 Ｕ ｉ ｎ 管 时应 用 纤 支镜 定 位 是 近 几 年 来 重 要 进 展 之 Ｌ ｎｖ ｔ ｅ
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ＯＬ 的 适 应 证 可 分 为 绝 对 适 应 证 和 相 对 适 Ｖ
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近 来资料显 示， 插入 Ｄ Ｔ时采用观察及听诊 法定位后 ， Ｌ
此作一介绍。 １ ０Ｌ 肺 隔 离 ） 面 的 进 展 Ｖ（ 方
胸科手术麻醉的进展
除了以上两种主要机制外，神经因素也起一 定的作用。有实验证明，大鼠毁髓后肺泡低 氧引起肺循环阻力上升幅度比脊髓完整动物 低，酚妥拉明可部分抑制HPV反应，表明完 整的交感神经在HPV反应中具有一定介导作 用。在低氧情况下，肺交感神经对肺血管收 缩作用加强引起更大幅度的肺血管收缩反应。 可见，HPV是多方面共同作用的结果。
因此为提高PaO2而又不至于增加肺内分流， 选择合适的PEEP是非常重要的。有研究报道
双肺通气仰卧位时无内源性PEEP (PEEPi)，侧
卧位OLV时PEEPi为2~6 mmHg，气道压越高
PEEPi就越高。当PEEP等于PEEPi (约
5~10cmH2O)于下肺通气时，既可避免增加通 气肺血管阻力，又有利于气体交换，此时
相对指征：全肺切除、肺叶切除 肺楔形切除 支气管手术 食管手术 胸椎手术
在手术中发生意外的相对指征就会变成绝对指征。
注意事项
主动脉瘤时插入双腔管可造成动 脉瘤的直接压迫
前纵隔肿物时插入双腔管可造成 肺动脉的压迫
方法
双腔气管导管 支气管堵塞 Univent管 单腔支气管插管
(1)双腔管肺隔离法(略) (2)Wnivent管： 系一单侧管，导管前开一侧孔，其间通
(三)低氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV)机制
非通气肺低氧而产生的HPV增加了非通气肺 的灌注压，使血流向通气肺转移，可保持最 适VA/Q比值和提高气体交换的效率。HPV是 机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应， 是OLV中决定PaO2的重要因素。HPV这一反应 发生得快，可发生于低氧后5分钟，60分钟达 最大限度，持续约4小时。挥发性吸入麻醉药， 扩血管药物均可抑制HPV反应。
胸科手术麻醉管理
胸科手术麻醉管理嘿，咱今儿就来说说胸科手术麻醉管理这档子事儿！你想想啊，这胸科手术可不像咱平时切个菜那么简单，那可是在人的胸腔里动刀呢！麻醉管理就好比是这场战斗中的军师，得把方方面面都给安排得妥妥当当。
咱先说麻醉前的评估吧，这可太重要啦！就像你要去打仗，不得先了解清楚敌人的情况呀。
病人的身体状况、心肺功能，那都得摸得透透的。
要是病人有个哮喘啥的，那可得格外小心，不然手术还没开始呢，就先出乱子啦。
麻醉方式的选择也得慎重啊！是全麻呢，还是局麻呢？这就像是你要选择是用大刀还是用短剑，得根据具体情况来决定。
全麻能让病人睡个好觉，啥都不知道，但风险也相对大一些；局麻呢，病人可能会有点感觉，但有时候也挺合适的。
麻醉诱导的时候可得稳住啦！就跟飞机起飞似的，得稳稳当当的。
用药得精准，速度得合适，不然病人可就遭罪咯。
这时候咱麻醉医生就得像个老司机，稳稳地把车开上正道。
手术过程中那也不能掉以轻心啊！得时刻关注病人的生命体征，血压、心率、呼吸，一个都不能马虎。
这就好比是看着锅里的汤，火大了不行，火小了也不行。
要是血压突然掉下去了，那可得赶紧想办法升上来，不然病人的小命可就危险啦。
还有啊，麻醉苏醒期也很关键呢！病人从麻醉中慢慢醒过来，就像从一场美梦中醒来一样。
这时候咱得看着点，别让他们醒得太难受，也别让他们醒得太早或太晚。
你说这麻醉管理是不是很重要？就像一场精彩的演出，导演、演员、灯光、音效，一个都不能少！咱麻醉医生就是那个导演，得把这出戏给导好咯。
咱再说说术后的镇痛吧。
病人做完手术，那伤口疼起来可不是开玩笑的。
这时候就得给他们用上合适的镇痛方法，让他们能舒服点。
不然病人疼得死去活来的，那恢复能好吗？这就好比是给病人送上一碗热汤，让他们暖暖身子，舒服舒服。
总之啊，胸科手术麻醉管理可不是一件容易的事儿，但只要咱认真对待，仔细安排，就一定能让病人平平安安地度过手术这一关。
咱可得把这事儿当成咱的使命，当成咱的责任，好好干！别小看了咱麻醉医生，咱可是病人生命的守护者呢！原创不易，请尊重原创，谢谢!。
胸外科手术麻醉管理相关进展
*专家笔谈*麻醉学胸外科手术麻醉管理相关进展梁超缪长虹作者简介：缪长虹，本刊编委建任医师，教授，博士研究生导师。
现任复旦大学附属中山医院麻醉科主任。
担任中国心胸血管麻醉学会副会长，中国医师协会麻醉学医师分会副会长，中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会主任委员，中国抗癌协会麻醉与镇痛专业委员会候任主任委员，中国研究型医院学会麻醉学分会副主任委员，中华医学会麻醉学分会常务委员，上海市医学会麻醉科专科分会主任委员，上海市医师协会麻醉科医师分会副会长。
上海市优秀学科带头人，上海市领军人才。
主要研究领域为麻醉策略对围术期肿瘤免疫的影响和脓毒症临床与基础研究。
作为负责人先后承担各级、各类基金〜余项。
20〜年获得上海市科技进步奖一等奖。
摘商要】胸外科手术对心肺功能和人体生理机能的影响较大，故围术期麻醉管理十分重要，现已明确其合理与否与胸外科手术患者的预后和转归密切相关。
近年来聚焦于胸外科手术麻醉的研究越来越多，这些研究所带来的新证据和新理念为临床上更科学地进行胸外科手术麻醉，提高麻醉质量，减少并发症的发生和促进胸外科手术患者术后康复提供了帮助和指导。
本文浅析了近年来胸外科手术麻醉管理中的相关进展，供临床医师实践参考。
【关键词】胸外科手术；麻醉管理；进展【引用本文】梁超，缪长虹.胸外科手术麻醉管理相关进展Ml上海医学，2〜1,这上麻160-164eDOR12.19842//i.issn.0253-9934.2026.03.303外科手术仍然是治疗胸部肿瘤的主要手段，麻醉科医师的麻醉技术和麻醉管理与患者术后的转归相关2〜。
本文浅析胸外科手术麻醉管理的相关进展，美括术前评估、术中管理、阿片类药物节俭策略、加速康复外科(enhanced recovers V ac surgers,ERAS)、不插管麻醉的胸外科手术、胸外科介入手术的麻醉、纵隔肿瘤手术的麻醉和术后疼痛管理2。
1术前评估准确的术前评估是胸外科手术麻醉的基础以评估的重点包括术前、术后肺功能预测行及针对老年患者的心肺功能、衰弱(图mw)程度、copd 和肾功能不全等的评估2。
麻醉在胸外科手术中的应用及注意事项
麻醉在胸外科手术中的应用及注意事项胸外科手术作为一种常见的外科手术，需要全身麻醉来保证病人的手术安全和手术效果。
麻醉在胸外科手术中的应用十分重要，同时也需要特别注意一些事项，以确保手术的顺利进行和病人的安全。
本文将探讨麻醉在胸外科手术中的应用及注意事项。
一、麻醉在胸外科手术中的应用1.1 概述胸外科手术的麻醉应用是指通过药物等方法使病人处于昏迷状态，以便手术进行。
麻醉可分为全身麻醉和局部麻醉，而胸外科手术通常需要使用全身麻醉。
全身麻醉可以通过麻醉药物的静脉注射、吸入或麻醉深度的控制来实现。
1.2 麻醉药物的选择在胸外科手术中，常用的麻醉药物包括诱导剂、维持剂和肌松剂。
诱导剂用于快速诱导麻醉，维持剂用于维持麻醉状态，肌松剂用于麻醉期间的肌肉松弛。
药物的选择应根据手术的类型、病人的特殊情况以及麻醉师的经验来确定。
1.3 麻醉深度的控制麻醉深度的控制对于手术的成功至关重要。
麻醉师需要根据病人的生理状况和手术的要求来调整麻醉深度，并通过监测病人的生命体征如血压、血气分析和神经系统反应等来确保麻醉的有效性和安全性。
二、麻醉在胸外科手术中的注意事项2.1 术前准备在胸外科手术中，术前准备是确保麻醉安全的关键。
麻醉师需要详细了解病人的病史、过敏史和手术的情况，并根据这些情况制定麻醉的方案。
此外，还需要检查病人的生命体征、心肺功能和血液检查等，以评估病人的麻醉风险并采取相应的措施。
2.2 麻醉监测在胸外科手术中，麻醉监测是必不可少的。
麻醉师需要密切监测病人的生命体征如心率、血压和血气分析，并及时调整麻醉深度和药物剂量，以确保病人的安全。
2.3 麻醉并发症的预防和处理在胸外科手术中，麻醉并发症的发生可能导致手术失败或给病人带来严重后果。
因此，麻醉师需要提前预防并发症的发生，并在发生并发症时及时处理。
常见的麻醉并发症包括心血管系统问题、呼吸系统问题和神经系统问题等。
2.4 术后麻醉恢复术后麻醉恢复是保证病人顺利恢复的重要环节。
麻醉科对胸外科手术的麻醉管理技巧
麻醉科对胸外科手术的麻醉管理技巧胸外科手术是一种复杂而敏感的手术，需要麻醉科医生提供有效而安全的麻醉管理。
在这篇文章中，我们将讨论麻醉科对胸外科手术的麻醉管理技巧。
一、胸外科手术的特点胸外科手术通常包括心脏手术、肺部手术等一系列涉及胸腔的手术。
这些手术对患者的生理指标要求较高，操作过程中往往需要停止患者的呼吸功能，以确保手术的顺利进行。
同时，由于手术创伤较大，对术后恢复的监护要求也较高。
二、前期准备工作在胸外科手术前期，麻醉科医生需要充分了解患者的病情和手术需求，以制定个性化的麻醉管理方案。
在进行胸外科手术时，麻醉科医生需要密切与外科医生沟通，了解手术操作的过程和可能出现的问题，以便提前准备并调整相应的麻醉管理措施。
三、麻醉诱导和维持对于胸外科手术麻醉的诱导，往往需要使用快速、持续时间短的麻醉方法，以减少对患者的刺激和损伤，同时尽快进入手术状态。
常用的麻醉药物包括异丙酚、七氟醚等，麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术要求选择合适的麻醉药物。
在手术过程中，麻醉科医生需要密切监测患者的生理指标，包括血压、心率、呼吸情况等。
同时，麻醉医生需要根据手术进行调整麻醉药物的剂量和浓度，以保持患者的合适麻醉深度和稳定的生理状态。
一般情况下，持续使用吸入麻醉药物和镇痛药物维持麻醉效果。
四、术后镇痛管理胸外科手术后，患者可能会感到剧痛。
因此，麻醉科医生需要制定科学的术后镇痛管理方案，以减轻患者的疼痛感，提高手术后的恢复效果。
常用的镇痛方法包括硬膜外镇痛、静脉镇痛等，麻醉医生需要根据患者的具体情况和术后镇痛需求选择合适的镇痛方法。
在术后镇痛管理中，麻醉科医生需要密切监测患者的镇痛效果和生理指标变化，根据需要进行相应的调整。
同时，麻醉医生需要与其他医疗团队密切合作，共同为患者提供全面的术后护理和康复措施。
五、处理意外情况在胸外科手术过程中，可能会发生一些意外情况，如心律失常、呼吸困难等。
麻醉科医生需要具备丰富的临床经验和应对突发情况的能力，及时采取措施应对并保证患者的安全。
胸科手术的麻醉管理
胸科手术的麻醉管理胸科手术是指在胸部手术操作中使用的一种麻醉技术，用于疾病治疗或改善生活质量。
胸科手术的麻醉管理是确保手术过程顺利进行和患者安全的重要环节。
本文将详细介绍胸科手术的麻醉管理。
一、胸科手术的特殊性胸科手术具有一定的特殊性，需要麻醉医生充分了解并应对。
首先，胸腔内器官众多，如肺、心脏和食管等，手术涉及面广。
其次，由于负压呼吸和胸腔内压力变化，对麻醉的管理提出了更高的要求。
最后，胸科手术往往涉及重大手术，如心脏手术和肺移植等，对麻醉设备和技术要求较高。
二、麻醉前的准备工作在胸科手术之前，麻醉医生需要进行充分的准备工作。
首先，与患者进行详细的麻醉术前评估，包括身体状况、麻醉史、过敏史等。
其次，要评估患者的心肺功能，包括心电图、胸部X光等检查，确保患者适合进行手术。
此外，麻醉医生还需要明确麻醉目标和麻醉方法，与外科医生充分协商手术方案，确保手术顺利进行。
三、麻醉的选择和管理胸科手术的麻醉可以采用全身麻醉、局部麻醉或全麻加局麻的组合方式。
全身麻醉适用于较大的手术，可以通过静脉输注药物实现患者的镇静和疼痛控制。
局部麻醉适用于小型手术或辅助手术，可以减少麻醉风险。
全麻加局麻适用于部分需要麻醉的区域。
麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术需求选择合适的麻醉方式。
四、麻醉过程的监测和控制在胸科手术过程中，麻醉医生需要进行持续的监测和控制。
主要包括以下方面：1. 麻醉深度监测：通过监测患者的脑电图、眼球电图等参数，评估麻醉深度。
麻醉医生需要根据监测结果调整麻醉药物剂量，确保患者的麻醉状态稳定。
2. 血压和心率监测：通过血压计和心电仪等设备，监测患者的血压和心率。
麻醉医生需要即时处理血压和心率的异常变化，保证患者的生命体征处于正常范围。
3. 呼吸监测：通过呼吸机等设备，监测患者的呼吸情况。
麻醉医生需要保障患者的气道通畅，避免呼吸问题的发生。
4. 疼痛管理：胸科手术后，患者可能会出现一定的术后疼痛。
麻醉医生需要合理使用镇痛药物，减轻患者的疼痛感。
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胸科手术的麻醉
遵义医学院麻醉学教研室 朱昭琼
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要求
掌握剖胸及侧卧位时呼吸、循环病理生 理的改变 掌握剖胸手术病人麻醉前的估计和方法 及麻醉的基本要求 熟悉单肺通气的生理变化、及单肺通气 的术中管理 熟悉常见胸科手术的麻醉处理
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第一节 剖胸及侧卧位时对呼吸、 循环的影响(p 119)
剖胸所引起的病理生理改变—自主呼吸时
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Preoperative evaluation
Patients for thoracic surgery should undergo the usual preoperative assessment as detailed in Chapter 1. Any patient undergoing elective thoracic surgery should be carefully screened for underlying bronchitis or pneumonia and treated appropriately before surgery. Diagnostic procedures such as bronchoscopy and lung biopsy（活检） may be intended for persistent infection. Infection beyond an obstructing lesion（损害）may not resolve（解决） without surgery.
Anesthesia for Thoracic Surgery
Zhao-Qiong Zhu, M.D. Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi , Guizhou,563003, China
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麻醉前准备
停止吸烟 控制肺部感染，尽力减少痰量 保持气道通畅，防治支气管痉挛
控制感染外，常用的解痉和扩张支气管药： 1）氨茶碱 2）肾上腺糖皮质激素 3）色甘酸钠 4）β2受体激动药
锻炼呼吸功能 低浓度氧吸入 对并存的心血管方面情况进行处理
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第三节 胸科手术麻醉的特点与 处理
一、胸operative preparation
B. Aspiration（吸引） prophylaxis（预防）, with an oral histamine-2 receptor antagonist and metoclopramide （胃复安), should be considered in patients undergoing major thoracic surgery. Patients with esophageal disease should be considered at high risk for aspiration.
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全肺切病人术前肺功能测定最低限度应合以下标准： （1） FEV1 > 2L 、 FEV1/ FVC > 50% （2）MVV >80L/min或>50%预计值 （3）RV/TLC < 50%，预计术后FEV1 > 0.8L 不附合上 述标准应行分侧肺功能测定 （4）平肺动脉压< 35mmHg （5）运动后PaO2 > 45mmHg肺叶切除术的要求可稍低 运动时最大氧摄取量（VO2max > 20L/(kg.min)
消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸 避免肺内物质的扩散
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血气分析
PaO2 了解肺的氧合情况 PaCO2 肺通气功能 A-aDO2 肺换气功能
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Preoperative preparation
A. Preoperative sedation should be given carefully to patients with tracheal or pulmonary disease.
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Preoperative evaluation
Cardiac function should be assessed if there is question of the relative contribution of cardiac and pulmonary disease in the patient's functional impairment. Echocardiography can estimate pulmonary artery pressure and right ventricular function. Imaging studies, such as chest radiography, computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging, are useful to determine the presence of tracheal deviation, the location of pulmonary infiltrates, effusion or pneumothorax, and the involvement of adjacent structures in the disease.
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Introduction
Preoperative evaluation
Tracheal tomography or three-dimenional reconstruction from CT is used to assess the caliber of stenotic airways and can be used to predict the size and length of the endotracheal tube that will be appropriate for the patient. Severe airway stenosis（狭窄）observed preoperatively may change the anesthetist's plans for induction and intubation.
有术后呼吸功能不全的可能
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FVC<50%，FEV1 < 50%，肺切除术预后差 FEV1/ FVC < 60%，术后并发症发生率高 如术前FEV1/ FVC < 50%、FEV1 <2L、MVV < 50%预计值、PaCO2 >45mmHg、 RV/TLV(余气量/肺总量） > 50%，全肺切除 术后风险↑
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Preoperative preparation
3. In the presence of airway obstruction, sedation must be carefully balanced.
Oversedation may profoundly（深深地) suppress ventilation, but an anxious patient may make exaggerated(夸大的, 夸张的) respiratory efforts. In this case, the increased turbulence may cause worsened airway obstruction, leading to increased anxiety. Benzodiazepines, reassuring(安慰的)words, careful monitoring, and an expeditious(迅速的）start to the procedure is the best approach.
Arterial blood gas (ABG) determinations may help to clarify the severity of underlying pulmonary disease but are not routinely necessary.
Pulmonary function tests are useful in assessing the pulmonary risk of lung resection. Both exercise function (maximal oxygen uptake [O2max]) and spirometry (forced expiratory volume in 1 second) have been used to stratify risks of resection. In marginal cases, split-function radionuclide scans and ventilation/perfusion ( ) scans can determine the relative contribution of each lung and individual lung regions.
1 剖胸侧通气与肺血流比例失调肺内分流 （hypoxic pulmonary vasoconstriction; HPV有 限，并受麻醉药及扩管药抑制） 2 反常呼吸（paradoxical respiration) 摆动气 死腔增大 3 纵隔移位 纵隔摆动(mediastinal swaying )
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麻醉前评估
一般情状： 吸烟、年龄、肥胖、手术时间
临床病史和体征: 有无呼吸困难、哮喘、咳嗽、咳痰、胸痛、吞 咽困难 气管受压移位、液气胸、异常呼吸音 胸部拍片、CT
肺功能测定及血气分析:
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肺功能测定
屏气试验 吹气试验 肺功能测定: “平板运动试验” 临床常用的指标（TVC、FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MVV） 肺活量＜60﹪ 通气储备量＜70﹪ FEV1/FVC＜60﹪
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Preoperative evaluation