品管圈活动可降低特勤科低年资护士差错的发生率
品管圈降低护士给药错误发生率
品管圈降低护士给药错误发生率目的分析品管圈活动在降低护士给药错误发生率中的效果。
方法成立彩虹品管圈，选定降低护士给药错误发生率为主题，针对护士给药错误的现状，分析给药错误的原因，实施对策制定、效果检验、效果巩固。
结果品管圈活动实施前后，护士给药错误发生率由0.086%降低至0.038%，二者比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。
结论开展品管圈活动可降低住院患者护士给药错误发生率，提高品管圈参与者的相关知识以及团队凝聚力。
标签：品管圈；给药错误；发生率品管圈（QualityControlCircle，QCC），是指同一工作现场、工作性质相类似的基层人员为了解决工作场所中的关键性问题，提高工作效率，自发组织起来，运用各种科学的工具和方法，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善和管理，是一种自下而上的管理方法[1]。
护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异[2]。
在临床工作中，护士是用药的直接执行者，任何环节的错误都会为患者带来不可预知的安全隐患，甚至威胁到患者的生命。
为降低护士给药错误发生率，防范护理不良事件发生，保障患者住院期间护理安全，我科自2016年5月～10月开展品管圈活动，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料品管圈活动实施时间为2016年5～10 月，本次QCC 活动共由9 名本科护理人员组成，投票选举1名护士为圈长，其余7 名为圈员，护士长为辅导员。
9名品管圈人员中，1名副主任护师，2名主管护师，2名护师，4名护士，均为女性。
平均年龄32.7岁，工作年限5～24年，文化程度：本科学历：3人；大专学历：5人；中专学历：1人。
圈徽设计使用的是玫红色的心形、彩色的心字、手的图形。
玫红色的心形代表着护士之心，彩色的心字代表着患者之心，手的图形代表着护士的手为患者提供无微不至的服务。
将这3者组合成圈徽的意义是：在医患关系紧张、伤医事件频发的今天，我们希望用我们的手，维护患者的权利，建立医者的尊严，为减少医患的误解，增进相互的信任而作出不懈的努力！1.2方法1.2.1成立彩虹QCC 通过自愿报名的形式成立QCC小组，组织成员学习品管圈知识，小组遵循PDCA原则开展活动。
品管圈活动降低急诊抢救护理不良事件的发生率
ｔ ａ １ ｏ ｆ Ｑｉ ａ ｎ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ ） 【 Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔｏ ｄ ｉ ｓ ｃ ｕ ｓ ｓ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｃ ｉ ｒ ｃ ｌ ｅ ｉ ｎ ｄ ｅ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｉ ｎ ｇ ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｃ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ
ｊ ｉ ａ ｎ ｇ， Ｑｉ ａ ｎ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ ４ ３ ３ １ ９ ９ ， Ｈｕ ｂ ｅ ｉ Ｐｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｅ ， Ｃｈ ｉ ｎ ａ； ２ ． Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｎｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ， Ｃｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｑｉ ａ ｎ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ ；
【 摘要 】 目的 探 讨 品 管 圈 活 动 降 低 急 诊 抢 救 护理 不 良事 件 发 生 率 的效 果 ， 以期 提 高 救 护 质 量 、 保 障 患 者 安 全 。 方 法 成 立 品管 圈小 组 ， 通过 品管圈活动步骤 ， 分 析 导 致 急 诊 抢 救 护 理 不 良事 件 发 生 的 原 因 ， 探 讨 解 决 对 策 并 实 施 评 价 改 进 效 果 。 结 果 急 诊抢 救 护 理 不 良事 件 发 生 率 由 活 动 前 的 ４ ． １ ２ 降低至 活动后 的 ｌ ＿ ３ ５ ， 差异 有统计 学意义 （ Ｐｄ ０ ． ０ １ ） 。此 外 ， 圈 员 综 合 能力 明 显 提 升 。结 论 品管 圈 活 动 可 有 效 保 障 急 诊 抢 救 护 理 质 量 ， 减 少 不 良事 件 的发 生 ， 提高圈员的质量管理意识和能力 。
３ ． Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｇａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ０ １ ｏ ｇ ｙ ， Ｃｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｑｉ ａ ｎ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ ； ４ ． Ｏｎ ｃ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ， Ｃｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ —
品管圈在降低护理操作不良事件发生率中的运用
Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ：【 Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｉ ｔ ｖ ｅ ］ Ｔ ｏ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｃ ｏ ｎ ｌ ｙ ｏ ｌ ｃ ｉ ｒ ｃ ｌ ｅ ｏ ｎ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｉ ｎ ｇ ｈ ｔ ｅ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ａ ｄ ｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｓ ， ｎ ｉ ｏ ｒ ｄ ｅ ｒ ｔ ｏ ｎ ｉ ｗｏ ｖ ｅ
ｃ ｉ ｒ ｃ ｌ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｖ ｉ ｉ ｔ ｅ ｓ ． Ｗｅ ｃ ｏ ｍｐ ａ ｒ ｅ ｄ ｈ ｔ ｅ ｎｃ ｉ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｕ ｓ ｎ ｉ ｇ ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｙ ｔ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｃ ｉ ｒ ｃ ｌ ｅ ｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｄｖ ａ ｅ ｒ ｓ ｅ ｅ ｖ ｅ ｎ ｓ．［ ｔ Ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ］
金 丽君 ， 林 慧英 ， 陈薇薇 ， 周海 萍， 张海英 ， 陶小平
（ 台州市第一人 民医院 ， 浙江 黄岩 ３ １ ８ ０ ２ ０）
摘
要： 目的 ：探讨 品管 圈在降低 护理操作不 良事件发生率 中的作 用 ， 以提高临床 护理 操作质量 ， 保障 患者安全 。
方法 ： 通过现状 把握 、 原 因分析 、 设定 目标 、 制定对策 、 组织 实施 、 效果 确认 与标 准化等程序 ， 开展 品管圈活动。比较
运用品管圈前后护理操作不 良 事件发生率。结果： 月操作不良事件发生例数从 ９ ５ ３ 例降至 ３ ４ ６ 例， 目标达成率为
１ １ １ ． １ ％， 进 步率为 ６ ５ ． ７ ％， ５ 项改进点发生率 比较 ， Ｐ＜ ０ ． ０ １ ， 差异 有统计学意 义。结论 ： 开展 品管圈活动是 提高护
品管圈在降低护理不良事件发生率的应用
品管圈在降低护理不良事件发生率的应用发表时间：2018-09-26T11:57:13.627Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年4月下第8期作者：何枭娟[导读] 结论：品管圈活动有效降低了护理不良事件的发生，对于护理工作的持续改进有着重要的意义。
绵阳市爱贝尔妇产医院四川绵阳 621000【摘要】目的：探讨品管圈在降低护理不良事件发生率中的应用。
方法：成立品管圈活动小组，将2017年1月-6月全院发生的护理不良事件进行统计，选取发生频次最高的护理不良事件“职业暴露”作为本次品管圈的研究课题，通过现状把握、原因分析、设定目标、制定对策、组织实施、效果确认与标准化等程序，比较运用品管圈前后职业暴露的发生率。
结果：实施品管圈活动后，职业暴露发生率从 24.4%降至 16%。
结论：品管圈活动有效降低了护理不良事件的发生，对于护理工作的持续改进有着重要的意义。
【关键词】品管圈；护理不良事件；职业暴露护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预见到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关非正常的护理意外事件[1].品管圈（QualityControlCir-cle，QCC）是指一群工作性质相似者，以7～12人组成一个小组，选定质量改善的主题，以PDCA循环法作为持续性质量改进的活动[2]。
品管圈的圈员是有各级护士组成，大家集思广益，通过头脑风暴法最大限度地开拓每个人的思维，充分发挥团队合作的智慧。
2017年6月1日至2017年12月31日，我院护理部开展了以“零零圈”为圈名，以“降低护士职业暴露发生率”为主题的QCC活动，取得了较为满意的结果。
1资料与方法1.1一般资料通过对2017年1月-6月全院发生的护理不良事件进行统计，发生的护理不良事件包括：职业暴露、坠床、未按计划用药、非计划拔管、跌倒、医嘱执行错误，共计45例，其中发生例数最多的是职业暴露，共发生11例，发生率为24.4%。
运用品管圈手法降低用药错误发生率
运用品管圈手法降低用药错误发生率发表时间：2018-06-21T10:54:59.280Z 来源：《临床医学教育》2018年5期作者：李琳陈剑殷婕马祥萍[导读] 品管圈是由同一个工作场所的人（5-12人）为解决现场工作问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个圈，然后团队成员分工合作，应用QCC的手法工具云南省肿瘤医院云南昆明 650118[摘要] 目的：运用品管圈(QCC)手法降低用药错误的发生率，保证患者的用药安全。
方法：按选定圈徽、主题选定、活动计划拟订、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨和改进等11个步骤实施活动，降低用药错误的发生率。
结果：骨科病区用药错误率由改善前13.4%降至改善后3.8%，下降幅度为71%，目标达成率107%。
结论：开展品管圈，不仅降低用药错误的发生，保证了患者的用药安全，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队精神、积极性、品管手法、创新能力这几个方面都有了提高。
[关键词] 品管圈降低用药错误率品管圈是由同一个工作场所的人（5-12人）为解决现场工作问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个圈，然后团队成员分工合作，应用QCC的手法工具，进行各种分析，解决工作场所的问题以达到改善业绩的目标。
用药错误（Medication Errors，ME）指由医务人员、病人或药品销售者所致的有可能导致不合理用药或造成伤害的可预防性事件。
用药错误按环节可分为医嘱错误、配药错误、给药错误。
它的衡量指标是每100例实际用药中用药错误发生例数。
1资料与方法1.1资料2016年8月15日-8月28日本科病区实际用药人数612例，其中用药错误82例，错误发生率是13.4%。
经本科的用药错误原因分析调查错误原因包括药物管理不规范、环境影响、护士医嘱处理错误、给药流程错误、医生开立医嘱错误、仪器设备故障和其他错误等。
1.2 方法1.2.1组圈2016年8月成立QQC小组，组员8人，科护士长为辅导员。
品管圈管理模式在降低护士护理不良事件发生率的运用
品管圈管理模式在降低护士护理不良事件发生率的运用摘要】目的观察如何应用QCC手法有效的降低住院期间产科护理不良事件发生率.方法成立品管圈小组,确立主题,遵循PDCA 循环工作程序开展品管圈活动,比较活动前后我科住院期间护理不良事件发生率.结果开展品管圈活动前后,我科住院期间护理不良事件的发生率从原来的３４．４％降低到１０％.结论运用品管圈手法可有效降低护理不良事件发生率,加强护士的查对意识,提高护理人员参与质量管理与分析,解决问题的能力;提高住院产妇满意度,为住院产妇提供全程、优质的护理服务. 【关键词】品管圈;护理不良事件;护理安全【中图分类号】R４７【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５２０－０２品管圈是指(QualityControlcircle,缩写QCC)是指由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈团体(一般６人左右)为了解决工作问题,突破工作绩效,自动自发组合成的一个小团体,然后分工合作,应用品管的简易统计手法当工具进行分析,解决工作场所的障碍以达到业绩改善之目标[１].将品管圈活动应用于护理工作中,对于提高医院临床护理工作水平,更好开展优质护理服务有着重要的作用.我科于２０１５年３~９月组建了品管圈, 名叫爱馨圈,总共成员８人,其中圈长１名,圈员７名.开展了以降低住院期间护理不良事件发生率为主题的品管圈活动,取得了较好的效果,方法如下.１方法１．１成立品管圈通过自愿报名的方式全科共有１０名护士参加,年龄２０~３７岁,平均年龄(２６．１２±２．３１)岁.职称:主管护师３名,护师４名,护士３名.学历:本科５名, 大专３名,中专２名.设圈长１名,负责活动的组织协调;辅导员１名,承担活动过程中辅导和支持工作;圈员８名,分别负责活动中每一个具体步骤.经投票决定将圈名定为爱馨圈,爱是纯洁的,是无私的,是不朽的????意喻我科是一个充满爱心,传递爱心的团队. １．２主题选定圈员采用头脑风暴法,从护理工作中寻找问题,提出工作常见存在问题３个,采用５、３、１评分法,由圈员从上级政策、重要性、迫切性、圈能力４个方面进行评价,最终选定降低住院期间护士护理不良事件发生率作为本次活动主题. 住院期间护士护理不良事件发生率(％)＝一定时间内住院期间护士发生护理不良事件的总数/一定时间内住院期间护士护理操作总数×１００％. １．３计划拟定针对本次活动制订计划表,时间从２０１５年３~９月共２０周,分九大步骤, 每个步骤由一个圈员负责,计划表中有实线和虚线,虚线代表计划线,实线代表实施线,绘制成甘特图. １．４现状把握调查护士操作过程中的“三查七对”执行情况共２５０人次,其中操作前正确查对执行率８７．５％,操作中７５．６％,操作后６９．０％,整个操作过程中未严格正确执行“三查七对”共８６人次,占３４．４％.１．５目标设定明确重点内容后,拟定改善目标.圈员能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行的评估而得出,以５分为１００％计算,依据选题过程中圈能力的得分情况,设定本期圈能力为７０％.算出目标值:目标设定按照品管圈目标值设定公式,目标值＝现状值－改善值(现状值×累计百分比×圈员能力)[２],目标值＝３４—(３４×１００％×７０％)＝１０．２≈１０,定在９月３１日前降低住院期间护士护理不良事件发生率. １．６要因分析运用鱼骨图对导致住院期间护士护理不良事件发生率的原因进行分析, 分别从护士、产妇、环境、药物四个方面进行全面解析,查找出可能原因,并对查找出来的原因进行分析和验证,最终确认护士责任心差、工作流程不正确、工作繁忙、患者自主活动这四个方面为真２．２无行成果品管圈活动前后对每一位圈员就运用QCC 能力、团队凝聚力、管理能力、沟通协调能力、积极性、培训效果６个方面进行调查,并计算平均分(附雷达图),结果表明,所有指标均有提高,尤其是在运用QCC 能力、管理能力和积极性等方面.２．３标准化通过品管圈活动,加强了护士的查对意识,保障护理安全查对制度是护理工作的核心制度之一,“三查七对”是重中之重,规范了乙肝疫苗和卡介苗接种流程、输液核对流程、术后产后病人第一次下床解尿流程.３检讨与改进本次品管圈活动,按照品管圈的指导思想,运用头脑风暴法充分鼓励每位患者表达自己的思想,每一位圈成员都参与到护理管理环节中,获得成就感和荣誉感[３].同时小组成员们学会使用品质管理工具来解决护理工作遇到的问题,提高科学思维能力、组织协调能力及运用统计方法和图表有效地分析和解决问题的能力[４].多层次人员参与管理,形成上下互动的管理工作模式,激发了护理人员参与管理的工作热情,使各级护理人员的管理才能在医院管理中得以有效发挥.同时增强了团队意识,提高了工作效率,使医院的整体管理水平得以提升. 参考文献[１]刘庭芳,刘勇．中国医院品管圈操作手册[J]．北京:人民卫生出版社,２０１２:１２．[２]张小红,许月萍．运用品管圈降低非计划性拔管发生率的实践[J]．医院管理论坛,２０１２,２９(７):１９－２１．[３]顾军养,王燕萍,朱燕君．品管圈对提高儿科桡动脉穿刺成功率的效果观察[J]．护理学报,２０１２,１９(３B):４１－４３．[４]岑爱丽．品管圈活动在预防护士职业暴露中的应用[J]．齐鲁护理杂志,２０１２,１８(１８):９２－９４．。
品管圈活动降低手术室护理不良事件发生率的效果观察
J O U R N A L O F C H E N G D E M E D I C A L C O L L E G E ·494·Vol.36 No.6 2019品管圈活动降低手术室护理不良事件发生率的效果观察陈 洁，赵丽艳，赵丽丽（秦皇岛市骨科医院手术室，河北秦皇岛 066001）【摘要】目的:探讨品管圈活动降低手术室护理不良事件发生率的效果。
方法：组建品管圈，通过品管圈活动查找手术室护理不良事件发生的因素并确定真因，制定相应的解决对策并组织实施。
比较品管圈活动实施前（2016年1月至2016年12月）和实施后（2017年1月至2017年12月）手术室护理不良事件发生率。
结果：实施品管圈活动前手术室护理不良事件发生率为5.83%（35/600），实施后手术室护理不良事件发生率为2.67%（16/600）。
实施品管圈活动后手术室护理不良事件发生率明显低于实施前，差异具有统计学意义（χ2=7.793，P＜0.05）。
结论：品管圈活动能降低手术室护理不良事件的发生率，保证手术患者安全，值得临床应用。
【关键词】 品管圈；手术室；护理不良事件【中图分类号】 R472.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-6879（2019）06-0494-03品管圈（QCC）是同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，自发地进行品质管理活动所组成的小集团[1]。
近年来，品管圈活动被广泛应用于国内医疗行业，在医院管理、疾病治疗及护理中均取得了显著效果，是实现降低成本、提高工作效益、减少差错的有效途径[2]。
为保障手术患者安全，提高手术室护理质量，我院手术室于2017年1月至12月开展了主题为“降低手术室护理不良事件发生率”的品管圈活动，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 选取本院2016年1月至2016年12月600例骨科手术患者为对照组，男360例、女240例，年龄22～80岁，平均（44.60±4.68）岁；分析手术室出现护理不良事件的原因，并制定相应的防范措施。
开展品管圈活动降低眼科临床护士用药错误率
18临床护士用药错误率税琪雅通常意义上我们所谓的品管圈（Qcc），主要是指在同样的一个工作现场，工作性质也比较类似的基层人员自动自发组建起的一个小集团，结合实际情况，选定与之相对应的质量改善的主题，并切实有效地应用PDCA循环法，进行持续性的质量改进的相关活动。
在眼科临床护理实践中，需要用到很多方面的药物，而在药物治疗过程中，护士是最直接的观察者和执行者，在具体的给药全过程中，始终处在第一线的位置。
怎样才能最大限度地有效降低护士的用药错误率，进一步提升用药效果，这是相关领域持续关注的焦点问题。
针对这样的情况，我们的研究着重分析和探究开展品管圈活动降低眼科临床护士用药错误率等相关情况，现在针对具体内容和结果做如下报告。
1 资料与方法1.1 一般资料有针对性地收集我们医院在2018年4月至2019年2月这个期间内收治的眼科疾病患者作为研究对象，本次研究的研究对象一共有160例患者，其中男患者79例，女患者81例，年龄最大的是89岁，年龄最小的是52岁，平均年龄是65.35岁。
所有患者按照随机的方法分成对照组和观察组，每组各有80例患者。
对比两组患者的一般性资料，没有显著的统计学差异，P值大于0.05，可以分析对比。
1.2 方法针对对照组患者实施常规护理干预措施，观察组患者在对照组的基础上进一步实施品管圈活动，具体的操作内容主要体现在以下几个方面。
1.2.1 结合具体情况有针对性地构建品管圈小组在该小组的组建过程中，选定9名护士作为成员，由职业技能和业务能力都比较强的护士长来担任圈长，有针对性地利用头脑风暴的方法提出相应的候选主题，在选题的过程中，要真正意义上贯彻落实“上级政策、可行性、迫切性、圈能力”的基本原则，以此来进一步有效明确各项活动的基本主题。
选择该主题的理由主要体现在：因为患者大多数都是老年人，他们普遍都有比较典型的并发症，口服的用药种类比较多，有着很强的特殊性，选此主题可以最大限度地提升患者在住院期间的治疗效果，使他们能够充分地掌握相关方面的用药常识和技能，确保用药安全，最大限度地提升用药效率，充分降低护士的用药错误率，并能够持续不断地提供更优质的全程护理服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
业务 水 平 差
培训不完普 护理过程中出现差错 技术不熟练 设备短缺
且聪 明伶俐 的动物 ， 且海豚在群体活动 中每个个体都有特 定分 工 。因此 以海豚为名能体现护士热爱生活 、珍爱生命、恪 守职
理质量 ； 进 行 设备 规 范 使 用 培 训 ， 减 少 应 使 用 不 当造 成 的 设 备
取 得 了 良好 效 果 。
方法 科室护理流程 及考核制度欠缺 设备老化
疗养员健康教育制度不完善
设备损坏 护士与疗养员沟通不到位
个 性 马虎 不 认 真 仔细 法 律知 识
１ 对象和方法 员 由９ 名 低 年 资 护 士 自愿 组 成 ，年 龄 ２ ２ — ２ ７ 岁，
占７ ５ ． ４ ％；根据 圈员综合水平 ，将 圈能力设定为５ ０ ％；根据调 查结果 ， 改善值重点为护士业务水平 、 工作态度及护士与疗养 员 沟 通 ， 占８ ６ ％ ，故 目标 值 ＝ ７ ５ ． ４ ％一 （ ７ ５ ． ４ ％ｘ ５ ０ ％ｘ ８ ６ ％１ ＝
４ ２． ９ ７ ８％ 。
设 各
０ 引言
２ ０ １ １ 年３ 月，解放军济南军 区青 岛第二疗养 院护 理部推行 了品管圈活动 ，旨在让基层 护士 自动 自发参与，使其 享有 更高 的 自主权 、 参与权和 管理权 ， 提 高护理质量 。 ２ ０ １ １ 年６ 月至２ ０ １ ３ 年６ 月，作 者所 在的解放 军济南军区青岛第二疗养院特勤一科 开展了 以“ 降低低年 资护 士差错发生率 ” 为主题 的品管 圈活动 ，
２ 结 果
品管圈活动方法：
活 动 方 法 ：依 据 重 要 性 、迫 切 性 、可 行 性 原 则 ，选 定 并 解
决与工作成效有关 的各种 问题 ，组织头脑风暴式讨论 。 确定主题 ： 低年资护士 由于工作经验不足 、 专业技能欠佳、 法律意识淡薄 、与疗养员沟通不到位等原因 ，易出现差错。因 此确定 以 “ 降低 低 年 资护 士差 错 发 生率 ” 为 活动 主题 。 ５出版
一 ｃ… 。
Ｃｈ ｉ ｎｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｎａ ｒ ｌ ｏ ｆＴ ｉ ｓ ｓ ｕ ｅＥｎ ｇｉ ｎ ｅｅ ｒ ｉ ｎ ｇＲｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ Ｍａ ｙ ， ２ ０１ ５
品管圈活动可降低特勤科低年资护士差错的发生率
关法律 、法规 以增强组 员的法律 意识 。２ ０ １ ３ 年２ 至６ 月，组织 低年 资护士参 加护士与 疗养员沟通 技巧及 飞行员心理疏 导培
训班 。
观察指标 ： ① 比较 活动 前后 护士差错发生情况及差错构成 情况 ，以及发 生差错 的原因。②从责任心 、法律知识 、专业知 识 、沟通协调及 团队精 神等５ 个方面进行 自我评价 ，每个方面 满分 为１ ０ 分。 比较 活动前后圈员评分 。 统计 学分析：使用Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ８ ． ０ 统 计软件进行 检验及配 对ｔ检 验 比较数据差异 ，Ｐ＜０ ． ０ ５ 为差异有显著性意义 。
原 因分 析 ：从 “ 人” 、“ 设备 ” 、“ 方 法 ”３ 方 面 组 织 圈 员讨 论 ，用 鱼 骨 图说 明（ 圈１ ） 。
活动后作 者所在 的解放军济 南军 区青岛第二疗养 院特勤
一
对策拟定 ：针对 以上３ 类差错 出现 的主要 原因，采用 以下 对策 。①加强对低年 资护 士的专业技 能培训 ，加 强思想教育， 提高法律意识 ，提高沟通技巧 。 ② 引进先进设备，提高 医疗护
高 娟（ 解放军济南军区青岛第二疗养院特勤一科，山东省青岛市 ２ ６ ６ ０ ７ １ ）
摘要
背景 ：推行 品管圈活动可提高护理质量。 目的：探索 品管圈活动降低特勤 科低年 资护士发生临床医疗差错的效果。 方法 ：于 ２ ０１ １年 ６月至 ２ ０ １ ３年 ６月 由年龄 ２ ２ — ２ ７岁的 ９名低年 资护 士 自愿 组成 “ 海豚 ”圈，进行 以 “ 降低特 勤科低年资 护士 差错 发生率” 为主题的品管圈活动，针对解放军济南军区青 岛第二疗养 院特勤一科 目前 的现状拟定对 策。 结果与结论 ：活动后作者所在 的解放军济南 军区青 岛第 二疗养 院特勤 一科低 年资护 士医疗 差错的构成 比为 ４ ２ ． １ ％，低于活动 前的 ７ ５ ． ４ ％（ ＝ ７ ． １ ７ ２ ，Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ；且圈员们在 责任心、专业知识 、法律知识 、沟通协调及 团队精神等方面的评分均显著增 ） Ｊ Ｉ １ （ Ｐ‘Ｏ ． ０ ５ ） 。说 明开展 品管 圈活动 不仅降低 了特 勤科低 年资护士的差错发生率 ，同时提高 了其工作积极性 、专业技能 ，规 范了医疗活动流程 ，融洽 了护士与疗养 员的关系 。 关键 品管强；特勤科 ：低年资护士 ：差错
守、团结协 作的特 点。 且 ：按 品管圈方法计算 目标值 。 目标值＝ 现 况值一
改 善值 ＝ 现况 值一 （ 现 况值ｘ 圈能力× 改善值 重点） 。经 统 计 ２ ０ ０ ９ 年５ 月至２ ０ １ １ 年５ 月作者所在 的解放 军济南军区青 岛第 二疗养 院特 勤 一 科 共 发 生 护 理 差 错 ５ ７ 起 ，其 中低 年 资 护 士 发 生 差 错
图１ 低年资护 士差错 发生 原因的鱼骨图
损坏 。 ③根据科室 自身实 际情况制 定工作规 范流程 ， 健全重 大
差 错 紧 急 预 案 ，加 强 职 业 安 全 教 育 。 实施过程 ： ２ ０ １ １ 年６ 月至２ ０ １ ２ 年３ 月， 组织学习专业知识 、 急 救 知 识 并 进 行 考 核 。２ ０ １ ２ 年４ 月 至２ ０ １ ３ 年１ 月 ， 组 织 学 习 相