硬膜外血肿护理查房 PPT

手术指征
• • • • • • 1、意识障碍程度逐渐加深 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现 3、有局灶性脑损害体征 4、在非手术治疗过程中病情恶化者 5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿 较大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽 不大但中线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显者 • 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进 行性颅内压增高征象,应积极手术
•瞳孔无变化，血肿量 幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，层厚<10ｍｍ，中 线结构移位<10ｍｍ，且病情稳定者可在严密临 床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、 激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用 脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为 宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。 在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命 体征的变化，并利用ＣＴ作动态观察，一旦出现 手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅 内高压。
硬膜外血肿护理查房
一、概念
• 硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的 血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性 颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切 关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于 骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨 折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅 骨线形骨折有关。
二、病因病理
• 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%－30%， 主要以急性发生为主，占86％左右，有时并发其他类型血 肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨 折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静 脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线 通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬 膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可 单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液 化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形 成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的 可机化成固体。
三、发生机制
• 多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及 血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随营血肿的增大而 使硬膜进一步分离。 • 出血来源 • 脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最 为常见。 • 脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击 后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支， 则出血凶猛，血肿迅速增大· 短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。 如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。 • 静脉窦上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉 窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层， 破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离， 剥离的硬膜引致再出血。 • 颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独 形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。
五、辅助检查
• 1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀， 出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状 筋膜下形成帽状筋膜下血肿。 • 2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探 查时，中线波移位明显。 • 3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。 • 4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无 血管区。 • 5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。
• 影像学表现
• • CT表现 硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或硬膜 外血肿梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血肿内可见小的圆形或 不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并 与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过 分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应， 中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低， 血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时 无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强， 有助于等密度硬膜外血肿的诊断。 MRI表现 血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较 局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形， 边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。 急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚 急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质 受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑 外占位病变征象，得出较明确诊断。
四、临床表现
• 硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤 有关。 • 1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清 醒； ②伤后一直昏迷 硬膜外血肿；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏 迷随即沽醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒 朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清 醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这 种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典 型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变 取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 • 2、神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征， 仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大， 引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。 当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。 • 3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出 现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。