神经节苷脂治疗后吉兰巴雷综合征
吉兰巴雷综合征
吉兰巴雷综合征
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吉兰-巴雷综合征历史
❖1859年，法国人JeanBaptisteOctaveLandrydeThzillat以上升性瘫痪 (LaParalysieAscendanteAigu)为题描述了 10个病例,其中1个窒息死亡。
❖汇报谈到:患者肌力进展性减低,肢体软瘫,没有 挛缩、抽搐或各种反射运动。患者智能都保持正 常。通常是肢体远端受累,尤其是下肢。瘫痪改进 过程与瘫痪发生过程相反。躯体上部最终受累,也 最早恢复,运动恢复是从上到下。
❖ 关键点9：GBS患者恢复期应进行适当运动， 以帮助患者得到最大恢复并降低疲劳。
诊疗关键点选自《神经急症》
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判别诊疗
❖ 周期性瘫痪 ❖ 急性脊髓炎 ❖ 多发性肌炎 ❖ 重症肌无力 ❖ 脊髓灰质炎 ❖ 肉毒中毒 ❖ 白喉 ❖ 静脉高营养所致低磷血症
❖ 脑神经麻痹：50％患者可出现脑神经受累，且 多为双侧性。脑神经受累者表现为周围性面肌 麻痹、复视、构音障碍、吞咽困难、呛咳、眼 睑下垂等。成人以双侧面神经受损，儿童则以
吉兰巴雷综合征 后组脑神经受损为主，且往往病情较重。 第19页
临床表现
❖ 自主神经障碍：常表现为多汗、皮肤潮红，膀 胱功效障碍主要以尿潴留为主，肠道功效障碍 主要表现为便秘。
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流行病学
❖ 见于各年纪段，40～60岁多见，男女发病比 率相近。
❖ 类型：分为慢性进好；年
纪较大者，慢性进展型多见，预后较差
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病因
❖ 当前还未完全清楚，往往认为与病毒感染相关。约70%GBS 患者发病前8周内有前驱感染史，通常见于病前1～2周，少 数病人有手术史或疫苗接种史。
吉兰-巴雷综合征的免疫治疗进展
吉兰-巴雷综合征的免疫治疗进展吉兰－巴雷综合征（Guillain－Barrésyndrome，GBS）是一种自身免疫介导的周围神经病。
临床特点为急性或亚急性起病的四肢无力，伴或不伴有末梢性感觉障碍，常有脑脊液蛋白－细胞分离现象。
静脉注射免疫球蛋白和血浆置换已被证实治疗GBS有效，多数患者疗效较好，但仍有部分患者经积极治疗后遗留后遗症甚至死亡。
近年来针对GBS发病机制的研究越来越深入，在此基础上的免疫治疗研究也取得一定进展。
本文就近年来针对GBS新的治疗尝试以及对传统免疫治疗的新认识做一介绍，旨在为GBS的临床治疗提供参考。
1GBS的发病机制GBS是一种与前驱感染密切相关的疾病。
流行病学资料表明，约2/3的GBS患者有呼吸道或胃肠道感染史。
常见的感染病原体为空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、水痘－带状疱疹病毒。
目前已经证实，空肠弯曲菌外膜上的脂寡糖与人体周围神经轴索的神经节苷脂存在着分子模拟，当其感染人体后可诱导抗神经节苷脂抗体的产生，后者攻击富含神经节苷脂的周围神经轴索而介导GBS的发生。
自身免疫反应分为非特异性免疫反应和特异性免疫反应。
根据介导效应反应免疫介质的不同，特异性免疫反应可以分为细胞免疫和体液免疫两大类。
在细胞免疫中，自身免疫性T细胞通过细胞因子、趋化因子等对自身抗原发生免疫反应介导自身免疫损害的发生。
在体液免疫中，自身免疫性抗体通过诱发补体沉积和膜攻击复合物的形成而介导自身免疫损害的发生。
在部分自身免疫性疾病可以存在两种免疫类型协同介导免疫损伤。
根据病理特征的不同，GBS主要分为两类：急性炎性脱髓鞘性多发性神经病和急性运动轴索型神经病。
研究结果显示，在急性运动性轴索型神经病中，在疾病的早期无淋巴细胞或巨噬细胞浸润，抗体和补体共同介导了轴索损伤；在急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病中，抗体结合施万细胞外表面的表位进而激活补体导致髓鞘囊泡化（脱髓鞘），而巨噬细胞的浸润要晚于髓鞘囊泡化的发生。
9.1.1吉兰巴雷综合征
病理
周围神经和神经根组织小血管、淋巴细胞、巨噬细 胞浸润。神经纤维节段性脱髓鞘，严重病例可发生 轴突变性。
临床表现
一、前驱症状 多数患者病前1~3周有上呼吸道或消化道感染症状或疫苗接种史。 二、主要症状和体征 1、运动障碍：四肢对称性弛缓性瘫痪，可以伴有脑神经受累。 2、反射障碍：腱反射减弱或消失，无病理反射，Lasegue征+。 3、感觉障碍：四肢远端“手套-袜套”样分布的感觉减退。 4、脑神经功能障碍：双侧面神经麻痹最常见。 5、自主神经功能障碍：多汗、皮肤潮红、便秘、大小便潴留或失 禁、体位性低血压、心动过速。
治疗
一、一般治疗 1、急性期卧床休息，肢体轻度伸展，下肢瘫痪可用“T”型 板固定以防止畸形。 2、给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的流质饮食，注 意水电解质平衡。必要时可鼻饲营养及静脉营养支持。 3、定时翻身、肢体按摩和肢体被动活动。
治疗
二、免疫治疗 治疗目的：抑制免疫反应，减轻或消除致病性因子对神经的损害， 促进神经的再生。
吉兰-巴雷综合征
本节主要内容
吉兰-巴雷综合征的临床表现 吉兰-巴雷综合征的辅助检查 吉兰-巴雷综合征的诊断及治疗
本节重点与难点
吉兰-巴雷综 合征的临床 表现、辅助 检查、诊断 及治疗
吉兰-巴雷综 合征的病6~1.9)/10万，各年龄组均可发病。 以儿童及青壮年多见，任何季节均可发病，以夏秋 季节为多发。 男性稍多于女性。
二、预防
1、加强营养，增强机体抵抗力，避免受凉。 2、早期合理治疗，减少并发症，降低死亡率。
谢谢！
1、血浆置换：直接去除血浆中致病因子。起病2周内进行，交换血浆量每次 40ml/kg，轻症每周2次，中、重症每周4次。禁忌证：严重感染、心律失常、 心功能不全和凝血功能障碍等。 2、免疫球蛋白静脉滴注：治疗急性期病例，安全易行。成人剂量0.4g/ （kg·d），连用5天。免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏、心肾功能不全患者 禁用。 3、糖皮质激素：无条件应用血浆置换和免疫球蛋白静滴患者可试用甲泼尼龙 500mg/d，ivgtt，连用5日。地塞米松10mg/d，ivgtt，7~10天。
吉兰-巴雷综合征
吉兰-巴雷综合征吉兰-巴雷综合征的治疗研究进展吉兰巴雷综合征(GBS)主要表现为急性神经肌肉麻痹。
多数患者发病时，出现完全性、对称性瘫痪，严重者累及四肢。
患者多表现为四肢远端的烧灼感、麻木、刺痛和不适感，部分患者起病时伴有脑神经损害。
少数患者还会出现呼吸肌麻痹。
目前临床有很多治疗方法，部分患者预后欠佳，有4%~15%的患者死亡，20%患者发病6个月后仍无法行走。
许多患者有疼痛和疲劳，可以持续几个月或几年。
近年来，静脉注射免疫球蛋白(Ig) 和血浆置换、免疫抑制剂等治疗应用于临床，相关治疗的适应证及机制尚未明确，现就GBS 的治疗综述如下。
1 GBS简介GBS是一种急性或亚急性起病，以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经疾病。
根据临床、病理和神经电生理特点，可将GBS分为以下几型: 经典GBS (急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎)。
急性运动轴索性神经病、急性运动感觉轴索性神经病、Fisher综合征、不能分类的GBS。
GBS病因不完全明确，相关研究表明，GBS是由病毒感染触发的自身免疫性神经疾病，患者发病前多有胃肠道或呼吸道非特异性病毒感染或疫苗接种史，常见病原体为空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB 病毒、流感嗜血杆菌和肺炎支原体，部分患者血清中可检测到相关抗体，但以空肠弯曲菌等前驱感染为主要诱因。
全世界年发病率为1/10万~4/10万，各年龄组均可发病，多见于青壮年，男性略多于女性。
在美国，约25%的GBS患者伴有呼吸衰竭，将近20%的患者出现持续的劳动能力丧失，病死率为4%~15%，死亡主要发生在老年人GBS和严重影响患者，尤其是在恢复阶段。
在我国北方该病的病死率达6%，致劳动能力丧失的患者达22%。
近年该病发病率有所增加，为患者与社会带来了沉重的负担。
2 GBS辅助及对症治疗GBS是神经科最常见的疾病之一，起病较急，进展和恢复期时间较长，因此适当的支持疗法和护理，直接关系到患者的预后是否良好。
吉兰--巴雷综合征
AIDP的发病机制尚不清，根据临床、 病理及实验室检查提示可能系一种周围 神经的自身免疫性疾病。
主要依据为：病前2周左右约50%患者 可有先驱或免疫注射史；脑脊液中细胞 正常而蛋白质增加，所增加的蛋白质主 要是免疫球蛋白，脑脊液内增加的免疫 球蛋白部分来自血液外，部分系由鞘内 合成；
病理检查可发现神经根及周围神经的 单核细胞侵润，血管周围淋巴细胞鞘， 用免疫荧光及免疫细胞化学技术可发现 周围神经的免疫球蛋白及补体沉积；髓 鞘脱失呈节段性。上述病理改变与实验 性自身免疫性神经炎（EAN）十分相似。
3.可伴有轻度感觉异常和自主神经功能障碍。 4.脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。 5.电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导
速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。 6.病程有自限性。
鉴别诊断：
1.如果出现以下表现，则一般不支持GBS的诊断：
①显著、持久的不对称性肌无力。 ②以膀胱或直肠功能障碍为首发症状或持久的膀胱或
我国以儿童及青壮年多见，30岁以下占 68.5%（南京地区514例统计）。发病在 国外多无明显季节性倾向，我国多在夏 秋之交与日本报道相似。70代年中期在 江苏淮阴、南通地区、河北的张掖、临 泽地区，1986年在河北省清河地区曾有 丛集发病的报道。
[前驱因素和发病机制]
Hurwitz等对1034例AIDP研究约80%患 者可在发病前8周内有前驱因素，高峰在 病前1—2周。约2/3为病毒感染，最常见 为呼吸道（58%）、胃肠道（22%）、或 二者合并发生（10%），约5%有手术史， 4.5%有疫菌种史。
4.体征： ▪ AIDP的核心症状为弛缓性肢体肌肉无力；对称 性，少数非对称性；四肢近端和远端均无力； ▪ 肌无力从双下肢向上肢发展，数日内逐渐加重； ▪ 肌张力可正常或降低，腱反射减低或消失；无 病理反射； ▪ 部分有不同程度的脑神经的运动功能障碍，面 肌、球肌，且可能作为首发症状；极少数有张 口困难，伸舌不充分和力弱，眼外肌麻痹。 ▪ 严重者出现颈肌和呼吸肌无力，导致呼吸困难。 ▪ 部分有四肢远端感觉障碍，下肢疼痛或酸痛， 神经干压痛和牵拉痛。 ▪ 部分患者有自主神经功能障碍。
吉兰巴雷综合征
Rhodes（1982）首先注意到GBS和CJ的关系。以腹泻为前驱感染的GBS患者CJ感染的比例高达 85%。Ree等报告96例GBS和100例对照比较变现，26%的GBS并发CJ感染，而对照组中仅2%。在 伴发CJ感染的GBS中，76%的病例有脱髓鞘改变，其中40%为AIDP。
在CJ感染的GBS中，52%GM1抗体阳性，而无CJ感染的GBS中，CM1抗体阳性仅15%，CJ和GM1抗体 阳性的GBS病人比这两种抗体阴性病人恢复得慢。
GBS的研究中患者血清抗体和免疫细胞的检测、免疫组化、血清成分和免疫细胞的被动转移 和实验性自身免疫性神经炎等方法采用从不同角度提示，这是一种免疫介导的神经病。
“分子模拟”机制学说认为，GBS的发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免 疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应 答，引起周围神经髓鞘脱失。周围神经髓鞘抗原包括：P2蛋白、P1蛋白、P0蛋白，髓鞘结合 糖蛋白（MAG）。
在AIDP患者的血清中，可以检测出抗周围神经髓鞘抗体，其滴度与临床病变的程度呈正相 关，这种抗体为IgM，用AIDP患者的血清直接注入大白鼠坐骨神经，可引起急性传导阻滞、髓 鞘脱失及淋巴细胞和巨噬细胞浸润。
血浆置换以清除血清中免疫球蛋白治疗AIDP获得了肯定的疗效。上述均提示了免疫因素参 与了AIDP的发病过程。
约20%患者可以始终为神经传导速度正常，正中神经感觉传导异常而腓神经相对正常的现象 可能是GBS和CIDP的一个特征性区别。
复合肌肉运动电位（CMAP）尤其是疾病的第3-5周检查时，其波幅与GBS预后的关系密切。 CMAP降低到正常低限的10%，常常提示预后不良。
[诊断]
Asbury（1990年）修订的新的诊断标准确定了GBS的必要条件和适用范围，如下： 1、诊断必须的特征 （1）、超过一个以上的肢体进行性运动性力弱。程度从下肢轻度，伴有或者不伴其共济 失调，到四肢和躯干的完全性瘫痪，以及球麻痹和面肌无力，眼外肌麻痹。
吉兰-巴雷综合征发病机制、流行病学、临床特征、诊断标准、鉴别诊断、疾病预后、电生理诊断分类及治疗措施
临床吉兰-巴雷综合征发病机制、流行病学和前驱感染、临床特征、诊断标准、变异临床分类、鉴别诊断、疾病预后、电生理诊断分类、神经影像学及治疗措施吉兰-巴雷综合征是免疫介导的多发性神经根神经病，在大多数患者中，神经系统症状急性发作之前发生感染性疾病，继之出现肢体进展性无力，持续 4 周后可到达高峰。
综合征神经传导检测到多神经根神经病、脑脊液分析显示蛋白细胞分离固然支持诊断，但在疾病早期两种测试都是正常的，增加了诊断的困难。
流行病学和前驱感染流行病学1、年龄每增加 10 岁，发病率就会增加 20%。
2、男性的风险高于女性。
3、季节性：部分国家冬季是高峰；部分国家夏季是高峰。
前驱事件特定的疫苗接种，如流感、脑源性森普尔狂犬病；免疫检查点抑制剂治疗；神经节苷脂治疗；手术。
前驱感染1、上呼吸道感染（35%），而胃肠炎（27%）。
2、2014～2016 年寨卡病毒爆发后，GBS 激增并随后下降。
3、空肠弯曲菌、巨细胞病毒、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、EB 病毒、戊型肝炎病毒、甲型流感病毒。
4、其他虫媒病毒，包括登革热和基孔肯雅热；空肠弯曲菌：通常导致轴突神经病变，巨细胞病毒或 EB 病毒感染通常引发脱髓鞘神经病变。
寨卡病毒患者表现为感觉运动障碍、面瘫、呼吸功能不全和脱髓鞘性电生理亚型。
5、新冠大流行也出现GBS和 Miller-Fisher 综合征与严重急性呼吸系统综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2）感染相关的报告。
临床特征GBS 临床异质性非常明显：其典型表现是进行性肢体无力，并伴有反射减少或缺失。
变异表现可以为局部无力，包括咽-颈-臂变异和伴有感觉异常的面部双瘫。
最重要的变异包括 Miller-Fisher 综合征和 Bickerstaff 脑干脑炎，这些变异的临床特征虽与经典GBS 完全不同，但有相似的血清学生物标志物。
诊断标准GBS诊断需要排除其它原因导致的对称性的弛缓无力和反射减少。
标准考虑 Miller-Fisher综合征的单独定义，即存在双侧眼肌麻痹、反射减少和共济失调的临床三联征以及无肢体无力和中枢神经系统受累，以达到 3 级诊断确定性。
小儿吉兰-巴雷综合征
小儿吉兰-巴雷综合征一概述小儿吉兰-巴雷综合征（GBS）是一种与感染及（或）自身免疫等因素有关的多发性神经根及周围神经病变,以进行性、对称性和弛缓性肢体瘫痪为特征。
又称急性感染性多发性神经根炎，也称急性炎症性脱髓鞘性多神经根病。
目前认为GBS是由体液和细胞免疫共同介导的急性自身免疫性疾病，可发生于任何年龄。
小儿GBS 主要表现为：①前驱症状除腹泻外以不明发热多见；②上下肢肢体瘫多不对称；③脑神经麻痹少见；④感觉障碍少见；⑤早期肌萎缩少于成人；⑥病情变化快；但预后较成人佳；⑦脑脊液蛋白-细胞分离较成人不典型。
治疗主要包括一般治疗和免疫治疗，多数患儿经短时间静止期后逐渐恢复，预后多良好。
二病因病因尚不清楚，但研究显示与空肠弯曲杆菌，巨细胞病毒，EB病毒，肺炎支原体感染有关，这些前驱感染与临床各亚型无特异的相关性，此外，文献报道还与单纯疱疹和带状疱疹病毒，流感A和B病毒，流行性腮腺炎，麻疹，柯萨奇，甲型和乙型肝炎病毒，天花和人类免疫缺陷病毒等感染有关。
三临床表现1.急性炎症性脱髓鞘型多发性神经根病（AIDP）多数GBS为此型患儿，可累及各年龄患儿，该型症状出现较快，常在数天内发病，也可呈暴发性，最常见的表现是进行性、上升性、弛缓性瘫痪，伴轻至中度感觉障碍，或者伴有脑神经麻痹（呈下降型），严重患儿可发展为延髓麻痹，并导致严重并发症；最易受累的为第7，9，10对脑神经，其次为2，5，12对脑神经，严重者24～48小时内发生呼吸肌麻痹，需立即机械通气。
感觉障碍包括麻木感，蚁行感，针刺感，烧灼感，通常无排尿或排便障碍，本病的自主神经系统损害常见，可有交感和副交感神经功能不全的症状，患儿常有手足少汗或多汗，窦性心动过速，血压不稳定，可有一过性大，小便潴留或失禁。
2.急性运动轴索型神经病（AMAN）临床表现为急性瘫痪，不伴感觉障碍，恢复较慢，患儿在恢复期早期常出现腱反射亢进。
3.急性运动-感觉型轴索型神经病（AMSAN）该型多见于成人，是一严重的轴索破坏性亚型，表现为运动和感觉功能同时受损，其恢复更慢，感觉障碍包括麻木感，蚁行感，针刺感，烧灼感。