入院护理评估表

病区床号姓名性别年龄岁住院号
诊断：
入院日期及时间年月日时分
入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理
主诉：
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它
语言表达：□清楚□含糊□失语□其它
营养：□良好□一般□不良□恶液质□肥胖
口腔黏膜：□正常□充血□糜烂□白斑□其它
睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助
排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿
□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它
大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它
四肢活动：□自如□乏力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫□其它
体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它
风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
□压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
过敏史：□无□有药物名称□其它
高危既往史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它
观察要点：
记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄岁住院号
诊断：
入院日期及时间年月日时分
入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理
主诉：
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg
孕次产次末次月经年月日预产期年月日胎心次/分
意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它
宫缩：□无□有（□不规律□规律）破膜：□无□有（□阴道流液多□阴道流液少）
睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助
排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□蛋白尿□血尿□多尿□少尿□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它
大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它
皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它
乳房：乳头（□正常□平坦□凹陷）
过敏史：□无□有药物名称□其它
孕期：□阴道出血□感冒□风疹营养（□良好□一般□不良）
高危既往史：□无□剖宫产史□高血压□糖尿病□其他
妊娠合并症：□无□心脏病□慢支□贫血□前置胎盘□胎膜早破□乙肝□其它
风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
□压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
观察要点：
记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄住院号
诊断：入院日期及时间年月日时分入院方式：□步行□扶入□抱入主诉：
体温℃脉搏次/分心率次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 呼吸情况：□规则□不规则□气促□困难□喘息□三凹征
意识：□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□浅昏迷□深昏迷
精神反应：□正常□差□极差□烦躁□迟钝□抑郁
面色：□正常□苍白□发绀□黄染
全身皮肤：颜色：□正常□潮红□苍白□发绀□花纹□黄染
湿度：□正常□干燥□潮湿□多汗□水肿
完整性：□完整□皮疹□出血点□瘀斑□疱疹□褥疮
语言表达：□清楚□含糊□失语□其它
口腔黏膜：□完整□溃疡□其它
食欲：□正常□下降□亢进□厌食（拒乳）
睡眠：□正常□易醒□入睡困难
臀部：□正常□红肿□尿布疹□糜烂
排泄：小便情况：□正常□失禁□少尿□多尿□无尿□尿潴留□尿频
□尿急□尿痛□血尿□蛋白尿□管型尿
大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻
胃肠反应：□无□恶心□呕吐□腹胀□腹痛
前囟：□平软□紧张□饱满□凹陷□闭合
肌张力：□正常□低下□亢进□松弛□其它
四肢活动：□正常□障碍□惊颤□抽搐□其它
过敏史：□无□有药物名称□其它
高危既往史：□无□早产□低体重儿□窒息□黄疸□缺血缺氧性脑病□其它
风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
□压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
观察要点：
记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄住院号
入院日期及时间年月日时分诊断：
主诉：
体温℃脉搏次/分心率次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 呼吸情况：□规则□不规则□气促□困难□喘息□三凹征
意识：□清醒□嗜睡□昏迷
精神反应：□正常□差□烦躁□迟钝
面色：□正常□苍白□发绀□黄染
全身皮肤：颜色：□正常□潮红□苍白□发绀□花纹□黄染
湿度：□正常□干燥□潮湿□多汗□水肿
完整性：□完整□皮疹□出血点□瘀斑□疱疹□褥疮
口腔黏膜：□完整□溃疡□其它
食奶：□正常□下降□拒乳
睡眠：□正常□易惊
臀部：□正常□红肿□尿布疹□糜烂
排泄：小便情况：□正常□失禁□少尿□多尿□无尿□尿潴留□尿频
□尿急□尿痛□血尿□蛋白尿□管型尿
大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻
胃肠反应：□无□恶心□呕吐□腹胀
前囟：□平软□紧张□饱满□凹陷
肌张力：□正常□低下□亢进□松弛□其它
四肢活动：□正常□障碍□惊颤□抽搐□其它
过敏史：□无□有药物名称□其它
高危既往史：□无□早产□低体重儿□窒息□黄疸□缺血缺氧性脑病□其它
风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
□压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
观察要点：
记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄岁住院号
诊断：
入院日期及时间年月日时分
入院方式：□急诊□步行□扶入□轮椅□平车□抱（背）入□担架
自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理
主诉：
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它
语言表达：□清楚□含糊□失语□其它
食欲情况：□正常□增加□减退营养：□良好□一般□不良□恶液质口腔黏膜：□正常□充血□糜烂□白斑□其它
睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助
排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿
□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它
大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它
情绪状态：□稳定□焦虑□恐惧□悲观□其它
皮肤状况：完整性：□完整□手术切口□压疮□破损□水肿□烫伤□冻伤颜色：□苍白□黄疸□潮红□紫绀□出血点□皮疹□其它
风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
□压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施）
过敏史：□无□有药物名称□其它
高危既往史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它
观察要点：
记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
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