妇科病历入院记录书写及示例
产科门诊病历+住院病历
产科病案首页超声号 B911020 X线号910490收费全费√部分心电图号910951 CT号病案号205927产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
妇科病历模板
化隆县中医院入院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。
末次月经：2013-2-15，量同平常。
于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。
白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。
在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往史：既往身体健康。
否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。
早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。
中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
体格检查生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。
妇科病历入院记录书写及示例
妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。
（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。
（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。
（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
产科门诊病历+住院病历
产科病案首页超声号 B911020 X线号910490收费全费√部分心电图号910951 CT号病案号205927产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
妇产科入院记录(子宫肌瘤).rtf-1
{住院病历}姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号{住院号}姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供史者} 可靠程度：{可靠程度}出生地：{籍贯}入院日期：{入院日期}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:{症状.子宫肌瘤-妇科}{发生时间数值}{发生时间单位},{症状.子宫肌瘤}，{发病时间}{发病时间单位}。
现病史:该患{发生时间数值}{发生时间单位}前{诱因.子宫肌瘤}{起病情况-妇科}出现月经量{月经量变化}，约为原来的{倍数}倍，经期延长，由{时间数值1}{时间单位0}延长至{时间数值2}{时间单位一}，周期缩短，由{时间数值3}{时间单位二}缩短至{时间数值4}{时间单位3}，{程度.妇科公共}痛经。
该患{时间数值5}{时间单位4}前{诱因.子宫肌瘤}{起病情况-妇科}出现下腹痛，为{时间性质-妇科}{感觉性质-妇科}痛，以{方位-妇科}侧为重，伴{伴随症状.盆腔炎-妇科}，{有无发热}。
近{时间数值6}{时间单位5}白带增多，{白带性状.妇科}。
{时间数值7}{时间单位6}前自己触及腹部包块，直径约{长度数值1}{长度单位1}，质地{质地.子宫肌瘤}，活动度{活动度.子宫肌瘤}，{有无压痛1}。
{时间数值8}{时间单位7}以来尿频，白天约{次数数值1}次，夜间约{次数数值2}次，{有无尿急}，{有无尿痛}。
{时间数值9}{时间单位8}前体检时做{辅助检查项目.子宫肌瘤}发现{诊断.子宫肌瘤}，当时{数值1}个，直径之一为{长度数值2}cm，之二为{长度数值3}cm，给与{药物.子宫肌瘤}治疗。
或未治疗，其后{是否}每{时间数值10}{时间单位9}复查，{时间数值11}{时间单位10}前在{医疗机构_产科住院病志}检查，发现肌瘤数量{有无增多}为{数值2}个，直径{直径变化.子宫肌瘤}，直径之一为{长度数值4}cm，之二为{长度数值5}cm。
产科完整大病历范文
产科完整大病历范文1.产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发觉血压高，最高达18.7/12kPa，平常波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，马上收留入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消逝。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平常身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，能否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识妨碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动妨碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：32岁主诉：阴道异常流血现病史：患者自述近一周来出现阴道异常流血，每次经量较多，颜色鲜红，无臭味。
伴有下腹部轻度隐痛，无伴随恶心、呕吐、腹泻等症状。
排尿、排便正常，身体无其他不适。
未做任何自行药物治疗。
既往史：1. 妊娠史：患者已婚，有1次自然分娩史，无流产史。
2. 手术史：无。
3. 疾病史：无慢性疾病史，无重大传染病史，无过敏史。
个人史与家族史：患者生活规律，无不良嗜好。
无特殊家族病史。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈无明显异常。
阴道镜检查发现宫颈粘膜异常，呈现红斑状，有明显出血迹。
其他妇科检查相关指标均正常。
初步诊断：1. 阴道异常流血；2. 宫颈糜烂。
辅助检查：1. 白带常规检查：未见明显异常；2. 念珠菌和滴虫常规检查：阴性；3. 妇科B超：子宫大小、形态正常，附件无异常发现。
进一步处理：1. 给予宫颈糜烂治疗，并注意个人卫生；2. 开立血常规、凝血功能、妇科血常规等常规化验；3. 根据检查结果，合理处理。
治疗计划：1. 给予宫颈糜烂治疗：局部膳妇颗粒拌涂治疗，每日1次，连续7天；2. 持续观察患者症状变化及阴道出血量情况；3. 根据化验结果并结合需进一步检查情况，进行进一步治疗及调整治疗方案。
随访计划：1. 患者于治疗结束后1周复诊，进一步观察症状变化及阴道出血量情况；2. 根据随访结果，进一步调整治疗方案。
备注：本次病历仅供参考，请结合具体情况及医生诊断进行医疗决策。
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妇科病历入院记录书写及示例
一、妇科病历书写内容及要求
（一）病史
1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。
（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。
（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名
称、效果及对麻醉药品的反应。
2.个人史
（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。
（二）体格检查
1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
（三）检验及其他检查
1.血、尿、粪常规及其他有关检查。
2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。
3.30岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。
4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。
二、妇科病历示例
入院记录
姓名：安X X 籍贯：河北XX市
性别：女性家庭住址：XX市XX 路12号
年龄：58岁入院日期：2003-03-24，8：00
婚否：已婚记录日期：2003-03-24，9：00
民族：汉病情陈述者：病人本人
职业：河北XX市制锁厂退休工人可靠程度：可靠
主诉：阴道内可复性肿物脱出6年。
现病史：病人1997年于咳嗽、行走、下蹲等导致腹压增加时，有约指头大肿物自阴道口脱出，坐位时可消失，伴腰骶部疼痛、下腹部坠痛。
此后脱出物渐增大，平卧后肿物可自行回纳。
无尿频、排尿困难，要求手术治疗今入我科。
病人患病以来精神、饮食、睡眠好。
无阴道出血，白带正常，大便正常，未见消瘦。
过去史：既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，无药物过敏，否认外伤及手术史，预防接种史不详。
个认史：生于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认烟酒嗜好，
3-4
月经史： 15------ 48，月经规律，血量中等，无痛经，10年前绝经。
25岁结婚，孕3产2，
25-28
1972年自然流产一次，末次分娩时间1973年，产后6个月带环，1992年取环。
家族史：否认家族性遗传病史。
爱人及2子体健。
体格检查
体温35.5℃，脉搏84/min,呼吸16/min,血压100/70 mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。
毛发多而分布正常，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反应正常。
鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，外耳道无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不大。
颈软，颈浅静脉正常。
胸廓两侧对称，无畸形，乳房无结节，无乳头溢液。
呼气运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊呈细震颤，心脏浊音界不扩大，心率84/min，节律规整，各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肠鸣音正常。
双肾区无叩击痛。
肝门未查。
脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
双膝腱反射正常，未引出病理反射。
妇科检查：外阴已产型，阴道畅通，阴道前壁膨出，宫颈光滑，子宫
脱垂于坐骨棘下，未脱出阴道口，子宫萎缩，活动好，双附件未见异常。
辅助检查：经阴道超声：宫颈处低回声，考虑炎性病变，绝经后子宫改变。
初步诊断
1. 子宫脱垂I度
2.阴道前壁膨出（轻度）
刘XX
2003-03-24
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。