工业废弃物与危险废物调查表(空白)
工业废弃物与危险废物调查表
1
溶剂
2
3
矿物油
4
金属
3.废弃物产生流程示意图或简单说明：
序号
废物名称
废弃物产生流程描述或示意图
1
废有机溶剂
清洗冷却产生
2
含油废物
废含油抹布
3
废活性炭
吸附车间废气
4
废弃包装物、容器
废油桶
4、废弃物种类调查表
注：1）请参考“工艺配方”填写，合适的项目请在□上打“√”选择；2）“类别”请参考《国家危险废物名录》。
序号
废物名称
废物代码含有危Βιβλιοθήκη 成分名称物理状态危险性
包装现状
现有量（吨）
年产生量（吨）
1
废有机溶剂
HW06
溶剂
液态
毒性
桶装
0
0.1
2
含油废物
HW08
油
固态
毒性
袋装
0
0.05
3
废活性炭
HW49
活性炭
固态
毒性
袋装
0
0.05
4
废弃包装物、容器
HW49
溶剂
固态
毒性
桶装
0
0.4
5.能否提供危险废物成分检测报告？
本人确认以上资料准确无误：（签名）；公司盖章：
工业废弃物与危险废物调查表
客户类型：（新签客户）编号：
1.“危险废物”产生单位资料：
危险废物产生单位名称：
地址：
邮政编码：
联络人姓名：职位/部门：。
电话：传真：。
联络人E-mail：
收运联系人（发运人）姓名：收运联系电话：
固废检查表
附一：
工业危险废物产生单位规范化管理指标及抽查表
检查时间: 年月日时至年月日时
单位/地址：
法定代表人：被调查人姓名：
检查人员：姓名/单位：姓名/单位：姓名/单位：
主持检查人员:姓名：执法证件号：
记录员：姓名: 执法证件号：
注：1.检查组应当至少包括两名具有执法证件的人员,可邀请专家参与检查。
2.检查人员要填写检查记录并签字.3。
对废物流向、贮存、利用、处置等信息，要核查原始凭证。
4.标注“＊”的应重点核查，达标的计“2”，基本达标计“ 1”，不达标计“-1”;其余项目达标的计“2",基本达标计“ 1”,不达标计“0"。
5。
备注栏可对检查情况进行简要记录。
6.对产生单位，未自行利用处置危险废物的，对相关栏目以达标计.
1
2
3
4
5
6
7。
工业废料废液等危险废物产生单位现场排查表【模板】
附件1
工业废料废液等危险废物产生单位现场排查表
附件2
危险废物经营单位现场排查表
附件3
辛集市工业废料废液等危险废物排查整治工作明细表
填报单位（章）：填报时间：月日
注：市生态环境局按此填报工作推进台账，并向省生态环境厅报送，【邮箱地址】。
1、每天上午10时前，将前一天排查工作开展情况（日报表可不填写整治完成情况），经分管负责同志审核后报送。
2、每周一下午17时，将上一周排查工作和整治完成情况汇总，经分管负责同志审核后报送。
3、8月31日，市生态环境局将全部排查整改台账和工作总结，经市政府审定，加盖市政府公章后送。
附件4：
辛集市工业废料废液等危险废物排查整治汇总表
填报单位（章）：填报时间：月日
审核人：填表人：注：市生态环境局按此填报工作推进台账，并向省生态环境厅报送，电子版发送至邮箱【邮箱地址】。
1、每天上午10时前，将前一天排查工作开展情况，经分管负责同志审核后报送。
2、每周一下午17时，将上一周排查工作总结，经分管负责同志审核后报送。
3、 8月31日，市生态环境局将全部排查整改台账和工作总结，经市政府审定，加盖市政府公章后送。
实验室危险废物管理情况调查表
接收 单位
是否执行危险废物转移 联单制度
填表说明：
1．表格不够用可自行序表,危险特性分类代码:C:腐蚀性;T:毒性;I:易燃性;R:反应性;In:感染性。
2．使用过的、过期的或废弃的试剂或溶剂，沾污化学试剂的废弃包装物（瓶、袋、盒等），以及试（实）验过程中 产生的废液、废纸、废棉、废器皿、废试样、废生物培养基、废反应物等可以填写为“废弃化学品”。
附件：
实验室危险废物管理情况调查表
一、基本情况
危险废物产生 单位名称（章）
单位地址
主管部门名称
联系人
环保负 责人
联系电话 联系电话
院所数量 实验室情况
共 （个）
数量 （个） 教学实验室 （个） 研究实验室 （个）
其中，院系： （个）
面积 （㎡） 实验类 型 物管理情况
危计暂
实 序 危险废物名 形 类别代 险 量 存
验号
称
态 码 特单量
室
性位
废
物 产 1 废药物或废药品 生
HW03(900002-03)
情 况
2
废弃化学品
HW49(900047-49)
3
是否危险废物申报登 记
是否制定危险废物管 理计划
2016 年起 至今转移
量
存放设施、场 所
处置方 式
（委托、 自行处 置）
危险废物信息调查表
危险废物信息调查表
危险废物产生车间填表时间年月日
危险废物名称废物产生数
量(吨/天) (吨/月) (吨/年)
危险废物编号
废物外观主要成分
包装方式所选用的包装物应完好，无跑冒滴漏，确保在装卸、运输、贮存过程中的安全。
□200L小口塑料桶□100L大口塑料桶
□200L小口铁桶□纸箱□编织袋□50L塑料桶
□其他塑料桶□其它
物理形态
□固体□半固体□液体□气体□粘稠物□污泥□粉末
□大块物□瓶装试剂□盐渣□其它
有害成分
□卤素□重金属□硫□磷□有机物□强酸
□强碱□氰化物□可溶性盐□重金属□其它危险特性□毒性□传染性□腐蚀性□挥发性□易燃性□易爆性□反应性
废物产生工艺流程简要描述（废物产生工艺过程、相关的原料、中间产物、副反应产物，废物中主要的化合物成分，以化学名或分子式表示）：
备注
备注：本信息表内容对安全、妥善、快速地处置车间内的废物非常重要，所涉及信息仅用于EHS部门对车间内的废物的安全处置工艺技术中的指导，请车间协助提供详实的废物信息。
危废检查表
附件3
工业危险废物产生单位规范化管理指标及抽查表
检查时间：年月日时至年月日时
单位/地址：
法定代表人：被调查人姓名：
检查人员：姓名/单位：姓名/单位：姓名/单位：
主持检查人员：姓名：执法证件号：
记录员：姓名：执法证件号：
注：1.检查组应当至少包括两名具有执法证件的人员，可邀请专家参与检查。
2.检查人员要填写检查记录并签字。
3.对废物流向、贮存、利用、处置等信息，要核查原始凭证。
4.标注“*”的应重点核查，达标的计“2”，基本达标计“ 1”，不达标计“-1”；其余项目达标的计“2”，基本达标计“ 1”，不达标计“0”。
5.备注栏可对检查情况进行简要记录。
6.对产生单位，未自行利用处置危险废物的，对相关栏目以达标计。
危险废物调查表(1)
填写指引：5、主要有害成分（如：废蓄电池有害成分为：铅/酸浆；电镀处理污泥有害成分为：铬或锌或铜等）
6、废物产生工艺简单流程（如：钢材或铁材经酸洗除锈再水洗产生的废液经污水处理后产生的表面处理污泥）
7、物理状态：固态、液态、半固态
8、危险特性：毒性、易燃性、可燃性、腐蚀性、反应性、易爆性
1、废物名称请以简约明了或以贵司管理时的废物名字填写（如：18L油漆空铁桶；废齿轮油废油；含溶剂的清洗废水）
2、废物类别请根据废物产生工艺、主要有害成分并参照最新版的《国家危险废物名录》（如：油水混合物 类别为HW09）
3、包装现状请以平时储存包装为准（如：桶装、袋装、槽装或袋装后堆放卡板）
4、年产生预计数量因为申请报批时要提供具体数量，必须填写！根据环评报告、订单及相关实际现状尽可能预计数量。
固废危废调查表
占总量比率（％）
综合利用量（吨）
处置量（吨）
表3：工业危险废物产生及利用情况表4：主要工业危险废物种类（产量前5）
工业危险废物
数量（万吨）
产生量
处置量
综合利用量
贮存量
排放量
表5：医疗废物处置情况
产生量（吨）
处置量（吨）
处置率（％）
主要处置方式
表6：生活垃圾处置情况
产生总量（万吨）
处置总量（万吨）
处置率（％）
主要处置方式
年固废、危废调查表
表1：工业固体废物产生及利用情况表2：主要固体废物种类(产量前5的)
工业固体废物
单位
数量(万吨)
产生量
万吨
综合用量
万吨
处置量
万吨
贮存量
万吨
排放量
万吨
处置利用率
%
指标
第一
第二
第三
第四
第五
其他
产生量（万吨）
占总量比率（％）
综合利用量（万吨）
综合利用率（％）
指标
第一
第二
第三
第四
第五
其它
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Industry and Hazardous Waste Survey Form
工业废弃物与危险废物调查表
调查表№：
1.“危险废物”产生单位资料：
危险废物产生单位名称： _______________ 单位法人代码：排污许可证_ _
地址：邮政编码：_ ___________
联络人姓名：职位/部门：____ _________
电话：传真： ____
联络人E-mail ________________________________ 收运联系人（发运人）姓名：收运联系电话 ___
公司生产主要产品品种：__ _____________________________________
公司类型：□外资；□合资；□国有；□乡镇；□集体；□私营
4.废弃物种类调查表
5.其他
5.1请提供《环境影响评价报告表/书》中的“工艺说明与使用材料”或废物主要成分的MSDS材料；
5.2 请提供危险废物成分检测报告
本人确认以上资料准确无误：（签名）；公司盖章：
填表人：填表日期： .
以上内容请客户认真填写，感谢您的支持！
6、市场部审核：
6.1区域经理审核意见：
签名：
6.2技术支持经理审核意见：
材料齐全是□否□是否请运营部提供报价是□否□
签名：
运营部核准接收：
接收人签名：。