住院病历质控检查评分表
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
病历质量控制表(评分表)
住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。
以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
住院运行病历检查评分表
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
2016住院病历质控表
2016住院病历质控表.doc止医嘱要有明确理由口___住院病历质控表患者姓名、性别、年龄、住院号、住院天数等基本信息填写完整。
病历中口诊断（包含病理）内容填写完整，主次排列有序。
药敏、血液检查、输血等内容也要填写完整。
手术内容、有创操作等相关内容要记录完整。
病案首页、病史小结、进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面也要有详细记录。
一般检查、体格检查、辅助检查、神经系统检查、功能检查等方面也要有完整的记录。
入院记录中要查体功能情况、既往手术瘢痕等方面进行描述。
病史小结要规范书写，进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面要有详细记录。
病程记录中，要有48小时高级医师查房记录、抢救记录、三级查房完成次数及内涵质量、交接班、阶段小结记录、7-10天初期评定、半月一次中期评定、康复治疗训练记录等方面的记录。
住院时日≥30天，科主任查房记录要有分析、诊疗意见。
有创操作知情同意书、实施后病程记录情况、重要或大型设备检查及病检结果或诊断、重要医嘱或用药更改、放弃抢救及自动出院者等方面也要有详细记录。
病程中输血治疗要有输血前指征适应症描述、输血后要有疗效评价，检查方面要有相应的血液检查结果。
手术记录中要有术后病程完成情况、重大、疑难、新开展等方面的记录。
三级以上手术有术前讨论记录，每位手术患者所制定手术治疗也要完整记录。
各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时，同时有上级医师相关诊疗意见。
出院（死亡）记录要求内容书写完整，出院诊断明确，出院医嘱具体，出院小结（死亡）记录带药、用药及注事项告知明确，出院康复训练指导等方面要有详细记录。
病历涂改一页≤3处，报病危重病历要有通知单黏贴，医嘱开具合理及时，抄写准确，长期康复治疗医嘱、长期康复护理医嘱等方面都要有明确记录，取消或停止医嘱也要有明确理由。
所有记录要求字迹清晰，各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨，手术同意书有主刀签名，手术记录有主刀医师签名，手术安全、风险表核查及时，内容填写完整。
住院病历质量评分表
未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天
-1/处
缺出院前一天或出院当天病程记录
-1
抢救记录
有抢救医嘱缺抢救记录
-5/乙级
抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。
未在6小时内完成抢救记录
-2/处
抢救记录有缺陷
-1/处
交（接）班记录
缺交（接）班记录
-5/乙级
死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教训进行讨论，记录含发言者意见和主持人小结，发言人数应在60%以上，于一周内完成。
死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论记录
-5/乙级
缺死亡医学证明
-2
缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见书
-2/项
死亡讨论记录有缺陷
-1/处
出院记录4
有出院或死亡记录
报告、检验单粘贴不规范或缺标记
-0.5/处
基本要பைடு நூலகம்及医嘱单6
病历完整
缺入院记录、病程记录、辅助检查任一整项造成不完整
-15/乙级
1．不能拷贝他人病历制作新的病历。
2．字迹清晰、无错别字、自创字，修改规范。
3．签名能辨认。
4．一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
5．医嘱内容准确、清楚，下达时间具体到分钟。
-5/乙级
病历不得涂改
不规范修改或涂改2处及以上
-15/乙级
不规范修改或涂改1处
-5/乙级
亲笔签名
摹仿他人签名
-5/乙级
仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名
-5/处
专业术语规范
专业术语使用不规范或错误
-2/处
医院住院病历质量评分标准表(标准版)
23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
2分/项
24、低年级住院医生未按制度书写入院病历
2分
25、入院记录无书写医师签名
5分
26、住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期
5分
4分/项
16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项
2分/项
17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠
3分/项
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确
2分/项
19、无病史小结
单项否决
(乙级病历)
20、无入院初步诊断
5分
21、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误
4分/项
22、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期
医院住院病历质量评分标准表
项
目
分
值
基本要求
扣分标准
扣分分值
病
案
首
页
10
分
1、基本项目填写完整准确。
2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5、入院时情况、出院情况按要求填写。
6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。
7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。
9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。
10、按照省卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。
中医医院住院病历质量评分表
1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记 录要齐全、准确。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。
4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。
记录及时、完整、准确，能反映患者住院期 未及时完成记录1次扣1分，记录不完整、不
6
病程记录
30
间整个诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果 准确1项扣1分。缺上级医师查房记录扣10 记录中有分析等。应反映四诊情况及治法、 分，缺手术记录扣10分，缺麻醉记录扣5分
方药变化及其变化依据等。
。
完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟 缺一般记录1项扣1分，缺重要记录1项扣2
楚，不能代签。
0.5分。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致
3、诊断不准确、不规范每1项扣0.5分，与 入院记录不一致，扣1分。
出院记录 内容完整、准确、规定时间内完成，能反映 内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者
3 或死亡记 2 患者入出院诊断、住院期间诊疗经过、出院 诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1
、家族史等记录完整、准确。
4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2分，
月经情况0.2分，孕产情况0.2分。
4 入院记录 2 中医四诊记录要求全面、准确。
5、过敏史1分，家族遗传病史1分，亲属 （父母兄妹等）健康状况0.5分。
无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 舌质舌苔、脉象缺1项扣0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。
评价标准
评分方法及扣分
科院 扣扣 分分
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成;内容包括补充的病史和体征;诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划..
..
6、疑难;危重病例有病情讨论记录..
7、交接班或转科必须有记录;交班转出记录要在交班转出前书写完成 ;接班转入记录要在接班转入后24小时内完成..
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告;病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
1、入院24小时内由住院医师完成..
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史既往史、个人史、婚育史、家族史
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
特殊检查治疗同意书包括特殊检查治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查治疗要有知情同意书
缺特殊检查治疗同意书或缺患者近亲属签名
乙级
特殊检查治疗、手术同意书缺项
2/项
有自费检查治疗缺知情同意书
5
说明:
≥90分为甲级病案；275～89.9分为乙级病案;3<75分为丙级病案...质控医师负责病案首页;入院记录;病程记录的检查;质控护士负责辅助检查;基本要求和医嘱单;知情同意书;护理记录的检查..科主任复核..中药和中成药的评分以中医病历为主..
7、辅助检查入院时已获得结果抄录正确..
8、诊断确切;依据充分;主次排列有序..
9、主治医师在48小时内有审核签字..
入院记录再次或多次入院记录未按时完成
5
一般项目填写不全
0.5/项
主诉描述有缺陷
1
有症状或体征而以诊断代替主诉
1
现病史描述主要症状不明确
3
发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清;描述不准确
2/处
出院记录
10分
1、患者出院后24小时内完成;内容全面;包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况;出院诊断;出院医嘱、医师签名..
2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成..
缺出院记录
乙级
出院记录24小时内未完成
5
出院记录缺某一部分内容
2/部分
出院记录某一部分内容不全
1/部分
出院记录缺两级医师签字
4、医嘱不得涂改..需要取消时;应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名..
缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
缺主要项目造成病历不完整如：入院记录、病程记录……
丙级
有明显涂改
1/处
正常修改后按规定需重抄的;而未重抄
5
病历楣栏填写不完整姓名、页、住院号等
0.2/项
缺医嘱时间或医师签名
2/处
知情同意书
10分
2、一般项目齐全10项..
3、主诉体现症状或体征+持续时间..
4、现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化;重点突出、概念明确;运用术语准确;运用术语准确;有鉴别诊断资料..
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全;传染病有流行病史;小儿有喂养史..
5、体格检查项目齐全;记录全面系统;有专科重点检查..
2/项
辅助检查
5分
按诊疗规范的要求;完善各项检查.
缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
乙级
缺应有的检查报告单
1/张
报告单、检验单粘贴不规范;不整齐或缺标记
1
基本要求和医嘱单
5分
1、字迹清楚、无错别字、无自造字;不允许有任何涂改..
2、签名要能辨认..
3、医嘱内容应当准确、清楚;每项医嘱应当内包含一个内容;并注明下达时间;应当具体到分钟..
2
诊断主次颠倒
1
主要疾病漏诊
丙级
应有而无确定诊断或修正诊断
5
无医师签字
2
48小时内无主治医师审核签字2来自病程记录40分
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成;内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等..
2、日常病程记录：要及时反映病情变化;分析判断;处理措施;疗效观察;更变医嘱的时间;辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施..有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录..
卫生院住院病历质控检查评分表
病人姓名：住院号：入出院日期：
检查日期：年月日 病历评分：
质控医师签名：质控护士签名：科主任签名：
项目
标准分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
评分
首
页
10分
项目齐全、准确;字迹清楚;严禁涂改..出院后24小时内完成..
3项未填写自然缺陷除外
乙级
传染病漏报
乙级
门急诊诊断未填写
1
门急诊诊断有缺陷
3/项
首次病程记录内容不规范
1/项
未按规定时间书写病程记录
2/次
病程记录内容不全面包括其他特殊记录
1/项
缺特殊检查治疗记录
5
特殊检查治疗记录有缺陷
2
上级医师首次查房未在48小时内完成
3
上级医师首次查房记录有缺陷
1
规定时间内无上级医师查房记录
2/次
出现粘贴现象
3/处
中医辨证论治思路不清晰
3/处
应用中成药不辨证
8、抢救记录必须及时完成;特殊情况下必须在抢救后6小时内补记..
9、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成..
10、特殊检查治疗操作应及时记录..
11、每周必有一次副主任以上医师查房和主治医师查房..
12、中医辨证论治思路应清晰;修改中药处方要辨证;应用中成药应辨证..
首次病程记录未在8小时内完成
5
首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划