2014版浙江省住院病历质量检查评分表解读

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浙江省住院病历质量检查评分表解读PPT共46页

10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。 ——马克思
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德谟克利特 67、今天应一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。 ——歌德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
浙江省住院病历质量检查评分表解读
6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。 ——马卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。 ——马克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美纽斯

浙江省住院病历(单项否决项目)检查评分表(2014版)

四、首次病程录 4、未在8小时完成或由非执业助理医师及以上书写）书写时限五、上级医师查 5、主治医师首次查房记录未在48小时内完成房记录 6、缺副高或科主任查房记录六、日常病程记 7、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）录 8、抢救记录未在抢救结束6小时内完成七、有创诊疗操 9、缺知情同意书作记录 10、按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的 11、缺术前小结 12、缺手术知情同意书八、围手术期相 13、麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉关记录术后访视记录、手术清点记录缺任何一项 14、缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写 15、术中改变预定手术方案未履行知情同意 16、缺术后首次病程录或术后谈话记录九、出院（死亡）记录 17、出院（死亡）记录未在24小时内完成 18、死亡病例讨论未在1周内完成
浙江省住院病历（单项否决项目）检查评分表（2014版）
（检查日期：病区：患者姓名年病案号月日）经管医生（主治医生）
检查内容
检查要点
是否符合单项否决标准（用√表示）
一、病历基本信 1、患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）息不准确二、入院记录书 2、未在24小时内完成写时限三、诊断 3、同意书品使用 20、无输血前化验检查 21、非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失十一、知情同意 22、非手术患者72小时内知情告知缺知情告知记录书 23、知情谈话缺相应的知情同意书、无病危（重）通知 24、自动出院、选择或放弃抢救措施缺知情同意十二、住院期间 25、对诊断与治疗有重要保监会的检查（CT、MRI、内镜、辅助检查活检病理等）报告缺失 26、临床病历资料缺失或误归入十三、书写基本 27、复制病历内容出现严重错误要求 28、非执业助医师及以上书写病历无执业助理医师及以上签名 29、伪造、篡改病历主要内容的

2014版浙江省住院病历质量检查评分标准解读(浙二).

The Needs of Patients and Customers Come First
与病历相关的典型案例
（时间逻辑错误）
案例5：一患者病情危重在我院就诊，家属对抢救过
程提出质疑，出于当地风俗考虑原定“非医嘱出院”，主管医师做了相应准备。后因与医院交涉未果改变主意，主管医师于是重新书写了死亡记录。在封存病历前，主管医师突然想到要再拉一张“直线”心电图归入。庭审：家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53，心电图时间17:48，医院伪造病历。
疑难病历讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程、
会诊记录等） ➢各类谈话记录（72小时、病危、病重等） ➢知情同意书（手术、操作等） ➢出院记录等等
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求 ☆ 内容要真实 ☆ 格式要规范 ☆ 书写要及时
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浙江省住院病历质量检查评分标准解读
浙江大学医学院附属第二医院潘胜东
2014年8月29日
The Needs of Patients and Customers Come First
什么是病历？
➢病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和
➢医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求
➢ 病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病历内容。
➢ 非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。

住院病历质量检查评分表(2014版)解读学习培训课件

住院病历单项否决项目
➢伪造、篡改病历的主要内容 ➢患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等） ➢入院录未在24小时内完成 ➢主要诊断错误（如部位、疾病名称） ➢首程未在8小时内完成或由非执业医师书写 ➢主治医师首次查房记录未在48小时内完成 ➢缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录
2023/5/22
查体结果
➢依据 ➢顺序 ➢修正诊断 ➢补充诊断
诊断
首次病程录
➢疾病特点 ➢诊疗计划
入院 48小时内主治医生查房记录
日常病程记录
围手术期相关记录
➢手术风险评估表及安全核查单 ➢手术知情同意书 ➢手术记录
出院小结
知情告知
➢签名及日期 ➢病重知情告知 ➢重要检查结果告知 ➢重要治疗方案更改告知 ➢拒绝重要检查与治疗告知 ➢术前准备超过5天的告知
书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失 ➢对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失
住院病历单项否决项目
➢临床病历资料缺失或误归入 ➢复制病历内容出现严重错误的 ➢非执业医师书写的病历无执业医师审核签字 ➢围手术期相关记录单
病历的及时性病历的有效性病历的科学性
住院病历单项否决项目
➢严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量） ➢抢救记录未在抢救结束6小时内完成 ➢缺（各种）知情同意书 ➢按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术
审批未审批的 ➢缺术前小结 ➢缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助
书写
住院病历单项否决项目
➢术中改变预定手术方案未履行知情同意 ➢缺术后首次病程录或术后谈话记录 ➢出院（死亡）记录未在24小时内完成 ➢死亡病例讨论未在1周内完成 ➢非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托

浙江省住院病历质量检查评分表解读

浙江省住院病历质量检查评分表解读1. 引言住院病历是医务人员进行诊断和治疗的重要工具，对病历的质量进行检查和评分可以提高医疗服务的质量和安全性。

浙江省住院病历质量检查评分表作为一种评估工具，通过对病历的完整性、规范性和准确性等方面进行评分，可以评估医院的病历质量，并为医院的质量管理和改进提供依据。

本文将对浙江省住院病历质量检查评分表进行解读，介绍评分表的内容和评分标准，帮助医务人员和质量管理人员更好地理解和使用这一评估工具。

2. 评分表内容浙江省住院病历质量检查评分表主要包括以下几个方面的内容：2.1 病历封面和病案首页评分表对病历封面和病案首页的完整性、规范性进行评分。

完整性包括患者基本信息、入院日期和入院诊断等内容是否完整；规范性包括病历编号、医院名称和印章等是否规范。

2.2 病历记录评分表对病历记录的完整性、规范性和准确性进行评分。

完整性包括住院记录、病程记录和手术记录等是否完整；规范性包括记录是否按照规定的格式和要求进行；准确性包括病情描述、诊断和治疗方案等是否准确。

2.3 医嘱和护理记录评分表对医嘱和护理记录的完整性和准确性进行评分。

完整性包括医嘱和护理措施的记录是否完整；准确性包括医嘱和护理措施的内容是否准确。

2.4 医学工作站和电子病历评分表对医学工作站和电子病历的应用情况进行评分。

包括医务人员对医学工作站和电子病历的熟练程度、使用频率和操作流程等方面的评估。

2.5 病案质量管理评分表对病案质量管理的完成情况进行评分。

包括病历整理、病历归档、病历考核和病历质量改进等方面的评估。

3. 评分标准浙江省住院病历质量检查评分标准根据病历的完整性、规范性和准确性等方面制定。

评分标准一般分为优秀、良好、一般和差四个等级，具体标准如下：•优秀：病历封面和病案首页完整规范、病历记录完整规范准确、医嘱和护理记录完整准确、医学工作站和电子病历应用情况良好、病案质量管理完成情况优秀；评分在90分及以上。

浙江省病历质量评分标准2014版解读

缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；
内容不具体或不规范扣1分/ 处。
上级医师查房记录
疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
疑难病例讨论记录不规范扣1 分
日常病程记录
5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事
5. 采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/ 处。用抗生素前有样必采，
项及效果。
送培养，不符扣1分；无使
6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
用或更改抗生素理由扣2分，应用不规范扣1分；手术预防应用抗生素不规范扣2分。
不通用的中文与英文简称，扣1分/处。
诊断，在病程 2.修正、补充诊断不规
录中有相应诊范或病程录中无相应依
断依据的记录。据记录，扣1分/项。
说明
入院记录中诊断单项否决指的是诊断书写错误（如部位、疾病名称），首页中指的是填写错误或选择错误。
分值增加到4分。
说明
不应该写再次入院录的写了再次入院录。按哪一个评分点扣分？
个人史
个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。
缺扣1分
记录不规范扣0.5分。
婚育史、月经史
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。

病历质量评分标准(2014年版).

人民医院住院病历质量评分标准（2014年版）项目标准分值质量标准缺★缺出院(死亡记录陷内容扣分标准乙级 5 2/处 2 乙级丙级 1/张乙级 1 乙级乙级乙级乙级乙级 2/项 2 4 5/次 1/次 3/次乙级扣分及原因出院记录 1.患者出院后 24 小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。

出院(死亡记录 24 小时内未完成出院(死亡记录有缺陷出院(死亡记录缺上级医师签名 10 分 2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。

内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。

辅助检查 5分★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 1.按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 2.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。

★缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 3.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、 HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等。

缺应有的检查报告单 4.辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈★医技部门出现严重错报、错查、漏报叠瓦状粘贴整齐，并有标记。

报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记★缺手术同意书或有效签名 1.各类知情同意书符合规范要求。

2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后★缺麻醉知情同意书或有效签名★缺输血同意书或有效签名★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名★缺授权委托书（应提供授权委托书者）各类同意书缺项病情危重患者，未发病危或病重通知书缺尸体解剖同意书入院或转科 72 小时内无病情谈话知情同意书病情谈话知情同意书不规范或以白纸条方式记录特殊检查或治疗无告知书★手术知情同意书无术者签名视为无效签名知情同意书 10 分可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。

2014版浙江省住院病历质量检查评分标准解读浙二

若患者入院前确未做过相关检查，可写“暂缺”。
诊断：
主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决与病案首页中“主诊断填写错误”矛盾？
单项否决指的是诊断书写错误，首页中指的是填写错
手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史
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婚育史、月经史：结婚年龄、配偶及子女健康状况；
（适龄结婚×）病历不当复制导致男女混淆。体格检查：认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显
人身伤害事件等）与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在
两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录
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入院记录
既往史：重要脏器疾病史食物、药物过敏史需与首页一致
说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录。
转科科别：超过一次以上转科，用“→”转接表示。主要诊断：对患者健康危害最大，花费医疗资源最多，
住院时间最长的疾病诊断。
• 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； • 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
入院病情：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无
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医院管理的依据
• 医疗质量、医疗水平、医疗活动的指标数据来源； • 医疗管理的决策参考； • 医院评价和监督工作的依据。
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上级医师查房
3、删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5 分，代签名，扣0.5分，实际检查过程中界定困难，改为上级医师查房未签名扣1分。
诊断排序一般原则
1.本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2.主要疾病放在前，次要疾病放在后 3.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后 4.急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5.损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后 6.传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 • 如入院时诊断不明确，用症状与体征时则其后列出拟似诊断
上级医师查房
• 上级医师查房记录要求按主治医师、副高以上医师（或医疗组长）、疑难病例讨论等要求合并为3条，具体内容调整包括：
1、主治医师首次查房记录未在48小时内完成，由扣5分改为单项否决。如确缺主治，副主任以上医师可以代替主治查房，否则不可代替。
2、查房频率要求中“必须有”改“至少有”，如：每周必须有1 次副高或以上医生（或科主任）查房的记录改为每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决。“周”以患者入院开始往后推算。
2、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。
3、删除：记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。（该点在知情同意内容中已涉及）
日常病程记录
4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决 5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分 6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符，由2分调整为扣1分。 7、术前讨论记录相关内容与围手术期记录相关内容重复，删除 8、明确出院前应有上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见，扣分值1分。 9、非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字的要求删除，调整至“病历书写基本要求”中。
日常病程记录
• 入院后、术后、转科后均需连记三天病程记录，三天包括当天。
• 主治医师为直接经管医生的出院可以不需上级医生签名。 • 交接班记录指病人的医疗组长或责任医师变更时需要书写的。
有创诊疗操作记录
1、缺知情同意书扣10分改为单项否决。 2、明确：重复做同一操作，在病程中告知记录，可免填知情同意书，不用再签字。 3、分值调整：记录不规范扣由1分/处调整为0.5 分/处。有创诊疗操作记录缺扣2分/处。无操作医师签名扣1分。
现病史：病人提供的病名、药名、手术名称需加引号（按书写规范），按省标准不作为扣分项。辅助检查：检查时间或检查编号至少有一项。诊断：首页诊断填写以符合ICD编码为优先。主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决，不规范或排序有缺陷扣1分。鉴别诊断：原来单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，仍可免写鉴别诊断。
病历首页
• 主诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
• 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 • ICD编码只是对疾病的分类，不能代替诊断。编码尾号不为“0”者可作为诊断，尾码为“00”者编码是类目或亚目编码，就是类别名称，不能作诊断。
围手术期相关记录
1、分值调整为10分。 2、术前主刀查房的例外情形仅限急诊手术。 3、特别强调了术前讨论、手术审批、术前小结、知情告知等与医疗安全密切相关的内容，并纳入单项否决指标，术前讨论、手术审批不再确定范围，主要依据医院制度执行。说明：关于急诊手术术前小结的问题，对于到急诊即行急诊手术的病人可无术前小结（很多医院在门诊病历上记录），对于病人住院期间发生急诊手术情况，需记录术前小结，书写时限方面可参照抢救记录要求（6小时内补记）。 4、增加：病情危重者手术记录，术后即刻完成。 5、围手术期抗菌药物应用与前述手术预防应用抗生素相关内容不重复扣分。
首次病程录
• 首程未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。由扣10分改为单项否决指标。
• 分值调整：病史未归纳出特点与依据不充分各由扣2分调整为1分；完全拷贝入院记录现病史内容的，由扣5分调整为扣2分；诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，由扣1分调整为扣0.5分/处。
• 删除：单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。删除：打印病历无执业医师签名扣5分。
病历首页
省五项：省卫生厅关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知（浙卫办医【2012】24号）
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
病历首页：身份证基本信息错误：单项否决；身份证因特殊原因不填：-0.5（市级检查时对身份证不填者统计，达到标准扣总分，如抽到的病历达30%未填，按一份不合格处理，40%未填按二份不合格处理，依次类推）。有创操作ICD编码如确实不详，可不做填写要求。
• 有创诊疗操作记录：操作者非病人经管医师，可由相应医师出具报告，但记录内容应符合《病历书写基本规范要求》，操作后回病房情况由经管医师书写。
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
有创诊疗操作记录： • 有创诊疗范围：临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操作（如骨髓穿刺、
腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉压测定、气管插管、经组织切取病检、各种介入治疗等等）。
关于“单项否决”
设置目的：强化病历质量的基本要求，减少低级错误，提升基本质量。确定依据：在原2010版标准中扣分值在5-10分的内容基础上结合2013年全省病历质控年会参会代表投票结果
（前10位）确定。
评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项的亦扣10分，不累计。
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
有创诊疗操作记录
• 有创诊疗范围：临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉压测定、气管插管、经组织切取病检、各种介入治疗等） • 目前比较一致的观点：脑血管介入治疗、心血管介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理。
• 操作记录书写规范：①胃镜、肠镜、纤支镜等报告中有具体操作过程描述，可代替
操作记录，操作医师在有创诊疗知情书上签名，病房主管医师病程录记录。②纤支镜等由病房医师自己操作时，由病房医师即操作医师在有创诊疗知情书签名，并记录病程录。③腰穿、骨穿、胸腹腔穿刺、气管插管、气管切开、经组织切取病理、各种介入治疗等如申请其他科室医师操作，以会诊单形式申请，操作记录由会诊医生操作完后即刻在会诊记录单中书写完成，病房主管医师记录病程录。
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
上级医师查房记录：病程题头：每周3次 “主任/副主任医师查房”可代替每周2次 “××主任医师代/兼主治医师查房”+1次 “副高以上医师查房记录”。住院不足1周的应至少有一次。交接班记录：指病人治疗期间更换主诊医师或医疗组长时。
日常病程记录
将2010版标准中“诊治合理性、准确性”相关内容取消并纳入日常病程记录中。 1、分值由10分增加至14分。
入院记录
6.辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号，记录不规范扣0.5分/项。 7.诊断部分分值增加到4分 • 主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决
8.原签名完成时限栏删除。相关要求不变，纳入其他检查条目中。
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
• 病历排序按省里统一标准，特殊情况个别内容有先后的，如全院统一的不扣分，院内不一致的扣 1 分。
再次入院记录
• 病人因同一病种6个月内再次入院的。如不应该写再次入院录的写了再次入院录则按不合格病历处理。 • 书写特点和要求：（1）主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。（2）现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史。（3）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，如无新的内容补充、可注明参阅前次病历。体格检查部分同入院记录。（4）再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。（5）应注明上次住院时间。
评分标准分值变化
项目
病历首页书写时限一般项目主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史体格检查辅助检查诊断
2014版 2010版
8 单项否决 1 2 6 2 3 4 1 4 2 单项否决 1 2 7 2 3 5 1 2
项目
上级医师查房记录日常病程记录有创诊疗操作记录围手术期相关记录出院（死亡）记录输血、血制品使用知情同意书会诊记录住院期间辅助检查医嘱单书写基本要
入院记录
3.既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致，不一致扣1分。（说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录）。 4.个人史、婚育史与家族史、月经史合并，总分仍为3分家属史未描述父母情况扣1分。 5.体格检查分值由5分调整至4分。新增：记录体检结果与患者实际情况相符，不符扣1分/项。删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处。调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。
浙江省住院病历质量检查评分表 2014版解读
主要修订思路